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    口服阿維菌素中毒伴凝血異常一例

    2016-03-08 22:15:20熊盟舒艾婭
    海南醫(yī)學(xué) 2016年20期
    關(guān)鍵詞:阿維菌素灌流本例

    熊盟,舒艾婭

    (重慶市涪陵中心醫(yī)院ICU,重慶 408000)

    口服阿維菌素中毒伴凝血異常一例

    熊盟,舒艾婭

    (重慶市涪陵中心醫(yī)院ICU,重慶 408000)

    阿維菌素;中毒;凝血異常

    阿維菌素由于其高效、廣譜的特點,近年來廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中,對此,誤服、自服導(dǎo)致中毒的報道也越來越多見。筆者近期收治1例口服200 mL阿維菌素后出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭、中毒性休克等癥狀,同時伴有凝血異常,臨床尚屬少見,現(xiàn)報道如下:

    1 病例簡介

    患者,女,50歲,因“自服農(nóng)藥7 h”于2016年2月4日入院,患者與他人發(fā)生矛盾后自服農(nóng)藥“阿維菌素200 mL”,家屬發(fā)現(xiàn)后伴嘔吐,量不多,無嘔血、咖啡色液體,無呼吸困難、意識障礙,2 h后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,予洗胃治療過程中逐漸出現(xiàn)昏迷,遂行氣管插管、機械通氣,鑒于病情危重轉(zhuǎn)至我院。既往高血壓病史5年。查體:體溫(T)36.5℃,心率(P)64次/min,呼吸(R) 15次/min(呼吸機控制通氣),血壓(BP)121/82 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),深昏迷,全身皮膚干燥,雙側(cè)瞳孔等大,直徑4.0 mm,對光反射遲鈍,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界無擴大,心率齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹部飽滿,腹肌軟,肝脾肋下未觸及,腸鳴音2次/min,雙下肢無水腫,四肢肌張力減低,腱反射減弱,病理征陰性。輔助檢查:顱腦、胸部CT平掃示:“腦實質(zhì)未見異常,右肺上葉后段、右肺下葉背段、雙肺下葉后基底段斑片狀密度增高影”,膽堿酯酶(酶法)8.43 IU/mL(參考值4.65~10.44 IU/mL),凝血功能:凝血酶原時間12.4 s,INR 1.07,部分凝血活酶時間49.4 s,凝血酶時間19.3 s,纖維蛋白原2.99 g/L,血常規(guī):白細胞14.92×109/L,中性粒細胞比值95.51%,血紅蛋白122 g/L,血小板243×109/L,尿常規(guī):紅細胞3 395.95/μL,鏡檢(+++),肝腎功能、心肌酶譜基本正常。給予機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,抗感染,活性炭吸附、甘露醇+硫酸鎂導(dǎo)泄,行血液灌流,每天1次,動態(tài)監(jiān)測APTT,連續(xù)3 d,治療過程中患者出現(xiàn)血壓低(101/62 mmHg)、乳酸高(3.2 mmol/L),予適當(dāng)擴容、去甲腎上腺素維持血壓處理,至入院后72 h,患者神志轉(zhuǎn)清,生命體征穩(wěn)定,復(fù)查凝血功能:凝血酶原時間12.8 s,INR 1.1,部分凝血活酶時間29.8 s,凝血酶時間16.7 s,纖維蛋白原3.63 g/L,予脫機后拔管,經(jīng)觀察后無明顯病情變化轉(zhuǎn)出ICU,因患者血壓控制不佳,經(jīng)監(jiān)測調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)出院,出院1周后隨訪無不適。最后診斷:農(nóng)藥(阿維菌素)中毒、中毒性腦病、呼吸衰竭、中毒性休克、凝血異常、吸入性肺炎、高血壓病。

    2 討論

    按照農(nóng)藥毒性分級標(biāo)準(zhǔn)阿維菌素屬高毒農(nóng)藥[1],其是一種神經(jīng)毒劑,其中毒機制是作用于神經(jīng)元突觸的GABA受體,促進神經(jīng)末梢抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的釋放,其促使GABA門控的氯離子通道開放,引起神經(jīng)膜超極化,導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)抑制[2]。哺乳動物以GABA作為傳導(dǎo)遞質(zhì)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng),且由于血腦屏障作用,因而口服劑量少者癥狀多較輕,而嚴(yán)重中毒阿維菌素中毒則表現(xiàn)為中樞抑制,出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、循環(huán)抑制,危及生命。

    本例患者臨床特征表現(xiàn)為昏迷、呼吸抑制及休克,同時伴凝血異常(APTT延長)。而通過查閱相關(guān)文獻報道[3-5],除相關(guān)臨床表現(xiàn)外,尚可出現(xiàn)肝腎功能、心肌酶學(xué)、心電圖改變等異常,但出現(xiàn)凝血異常尚少見報道,王華等[6]曾報道1例17個月患兒因阿維菌素中毒后全身凝血機制異常出現(xiàn)呼吸道、消化道、泌尿道出血,且同時伴休克、肺水腫、肝臟和心肌損害,其臨床癥狀較本例更重,目前其引起凝血異常作用機制尚不清楚,尚有待于進一步的臨床觀察及研究。

    目前,阿維菌素中毒尚無特效解毒劑,治療仍上以清除、排泄毒物,維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定以及相關(guān)對癥支持的綜合治療為主。由于阿維菌素結(jié)構(gòu)中有親脂性基團呈脂溶性,相對分子量827道爾頓,理論上樹脂血液灌流器可清除毒物,且相關(guān)研究均證實血液灌流可有效清除毒物、提高救治率[7],而本例口服200 mL阿維菌素后2 h左右即出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制,且病程中出現(xiàn)休克,其中毒劑量大、臨床癥狀重,患者經(jīng)多次血液灌流治療后救治成功,因此值得臨床借鑒。

    [1]陳斌,金桂華,樂明虎,等.重癥阿維菌素中毒38例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(13):1993-1994.

    [2]劉成,趙士兵,汪華學(xué),等.血液凈化治療重癥阿維菌素中毒[J].臨床急診雜志,2011,12(5):342-344.

    [3]吳立強,胡業(yè)佳,姜海明,等.阿維菌素中毒18例臨床分析[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,32(1):80.

    [4]趙輝.急性阿維菌素中毒22例臨床特點分析[J].疑難病雜志, 2011,10(6):455-456.

    [5]叢永.重癥阿維菌素中毒16例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志, 2013,6(20):77.

    [6]王華,陶業(yè).1例阿維菌素中毒搶救的報告[J].中國實用醫(yī)藥, 2007,2(36):182-183.

    [7]孫斌,劉玉芳,姜海明,等.血液灌流救治阿維菌素中毒療效分析[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2011,4(2):98-100.

    R595.4

    D

    1003—6350(2016)20—3432—01

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.059

    2016-05-03)

    熊盟。E-mail:xiongmeng2013@163.com

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