一例胎盤(pán)造血干細(xì)胞聯(lián)合臍帶血干細(xì)胞移植患兒的護(hù)理

韓艷飛 張玉鳳

(解放軍第307醫(yī)院造血干細(xì)胞移植層流病房，北京 100071)

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一例胎盤(pán)造血干細(xì)胞聯(lián)合臍帶血干細(xì)胞移植患兒的護(hù)理

韓艷飛 張玉鳳

(解放軍第307醫(yī)院造血干細(xì)胞移植層流病房，北京 100071)

胎盤(pán)造血干細(xì)胞； 移植； 粒缺期； 護(hù)理

Placental stem cells; Transplantation; Neutropenic period; Nursing

臍帶血是胎兒娩出、臍帶結(jié)扎并離斷后殘留在胎盤(pán)和臍帶中的血液，胎盤(pán)和臍帶血作為出生嬰兒的附屬物，大多數(shù)會(huì)在出生后被丟棄。臍帶血中含有可以重建人體造血和免疫系統(tǒng)的造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞，可用于造血干細(xì)胞移植，治療多種疾病。自20世紀(jì)80年代以后，隨著臍帶血和胎盤(pán)來(lái)源的細(xì)胞和蛋白成分成功應(yīng)用于臨床疾病的治療，胎盤(pán)和臍血的應(yīng)用價(jià)值也逐漸為人們所認(rèn)知[1]。臍帶血作為造血干細(xì)胞的重要來(lái)源，特別是無(wú)血緣關(guān)系造血干細(xì)胞移植的來(lái)源，是一種非常重要的人類(lèi)生物資源。

1 病例介紹

患兒，女，9歲，河北遷安，于2008年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，39 ℃，伴皮膚散在出血點(diǎn)。就診外院，經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型及染色體檢查，診斷為慢性再障，隨后在多家醫(yī)院給予治療。于2014年2月18日因“再生障礙性貧血5+年”入我院。依據(jù)患者發(fā)病癥狀、血象，結(jié)合骨髓象檢查，明確診斷為重型再生障礙性貧血?；純捍嬖谝逊蛛x并凍存同胞胎盤(pán)造血干細(xì)胞，考慮胎盤(pán)造血干細(xì)胞移植是目前最有效的治療方法，患者家屬堅(jiān)決要求接受胎盤(pán)造血干細(xì)胞移植，并對(duì)移植風(fēng)險(xiǎn)及受益充分了解,按計(jì)劃擬行胎盤(pán)造血干細(xì)胞移植?；純喝雮}(cāng)前，進(jìn)行了詳細(xì)的身體檢查，包括病史了解、疾病確診，此外還需行腹部B超、心電圖、超聲心電圖、肺CT、肺功能、頭顱CT檢查，口腔科、耳鼻喉科、眼科、肛腸科會(huì)診檢查。清除身體內(nèi)的潛在感染灶，并測(cè)定身高、體質(zhì)量，制訂預(yù)處理方案并討論。預(yù)處理采取氟達(dá)拉濱(Flu)加兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)加環(huán)磷酰胺(CY)加全身照射(TBI)方案。加用美司鈉預(yù)防環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎。環(huán)孢霉素預(yù)防移植物抗宿主病,加用嗎替麥考酚酯促進(jìn)干細(xì)胞植入。于2014年3月14日回輸凍存的胎盤(pán)造血干細(xì)胞懸液，過(guò)程順利。于4月29日回輸凍存的臍帶血干細(xì)胞?；剌敽蠼o予刺激因子促進(jìn)造血恢復(fù)，定期復(fù)查血象及肝腎功，給予支持對(duì)癥治療。2015年7月15日，經(jīng)過(guò)16個(gè)月的術(shù)后觀察，由全軍造血干細(xì)胞研究所所長(zhǎng)、我院造血干細(xì)胞移植科陳主任領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)，率先開(kāi)展的世界首例胎盤(pán)造血干細(xì)胞聯(lián)合臍帶血造血干細(xì)胞移植治療重型再生障礙性貧血獲得成功?；純耗壳霸煅δ芑謴?fù)正常，情況穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察患兒病情 在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患兒的癥狀演變的細(xì)微觀察非常重要。尤其粒缺期發(fā)生感染及極期或恢復(fù)期并發(fā)的各種并發(fā)癥，對(duì)于脆弱的患兒來(lái)說(shuō)足以致命。為了便于各班次醫(yī)務(wù)人員對(duì)患兒病情的觀察及治療護(hù)理，把患兒安排在護(hù)理站對(duì)面的病房，尤其在夜里，患兒抬頭即能看見(jiàn)護(hù)士，讓患兒感受到護(hù)士的守候和溫暖的眼神，有助于減輕孤獨(dú)感和恐懼感。護(hù)士在護(hù)理患兒時(shí)，密切觀察患兒病情變化，鼓勵(lì)患兒說(shuō)出其身體不適，每日進(jìn)行護(hù)理查體，尤其注意與外界相通的腔道如口、鼻腔，肛周等有無(wú)感染癥狀，持手電仔細(xì)檢查患兒口腔及咽喉部，有無(wú)牙齦腫脹、咽紅、吞咽疼痛感，有無(wú)口腔黏膜改變，每日給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔，舒適。查看皮膚有無(wú)皮疹、破損、紅腫，發(fā)現(xiàn)感染、排異等先兆時(shí)，及時(shí)處理。高熱時(shí)，密切觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，疼痛時(shí)注意疼痛發(fā)作時(shí)間規(guī)律、根據(jù)面部表情評(píng)分法準(zhǔn)確評(píng)估患兒疼痛程度，提供心理支持，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情并給予相應(yīng)處理。

2.2 侵入性操作的護(hù)理 侵入性護(hù)理操作屬于高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理行為，可給患兒帶來(lái)一定程度上的痛苦和損傷。由于疾病的特殊性，需要頻繁的靜脈抽血與各種注射針劑治療，患兒年幼，而且女童本身膽子較小，尤其對(duì)于侵入性護(hù)理操作感覺(jué)非常害怕和痛苦不安，針對(duì)上述特殊情況及配合程度，我們制訂了一整套規(guī)范的護(hù)理操作技術(shù)和規(guī)程，安排穿刺技術(shù)過(guò)硬、性格溫和的護(hù)士進(jìn)行操作，向患兒解釋?zhuān)嬷洳僮鞯闹匾裕够純耗艹浞掷斫?、積極配合。操作前，護(hù)士先與患兒聊聊其感興趣的兒童書(shū)籍、漫畫(huà)，如患兒正觀看喜愛(ài)的動(dòng)畫(huà)片，可與患兒一起聊聊動(dòng)畫(huà)片中的人物等，可以有效轉(zhuǎn)移患兒的注意力。在操作時(shí)，力求動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，熟練的完成各種侵入性護(hù)理操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)規(guī)范，預(yù)防感染。操作后，繼續(xù)陪伴床旁，協(xié)助患兒按壓穿刺部位，表?yè)P(yáng)患兒勇敢，滿足患兒在接受侵入性護(hù)理操作時(shí)的基本心理需求。

2.3 監(jiān)測(cè)居室環(huán)境 預(yù)防感染移植層流病房為100級(jí)空氣層流病房，環(huán)境溫度設(shè)置為25～27 ℃，濕度40%～50%，以患兒感覺(jué)舒適為宜。為患兒提供無(wú)菌飲食、口服腸道不吸收抗生素，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)。室內(nèi)聽(tīng)診器、血壓計(jì)等診療器械固定使用，治療帶、床頭桌、床欄、電源開(kāi)關(guān)、遙控器等物品用醫(yī)療消毒濕巾擦拭2次/d，墻壁及地面每日用0.05%含氯消毒液擦拭。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作，按要求進(jìn)行洗手、戴無(wú)菌手套、穿隔離衣，避免交叉感染。衛(wèi)生間、洗手池、坐便、門(mén)把手每日均用0.05%的含氯消毒劑擦拭消毒一次，消毒用地巾為一室一地巾，確保病房達(dá)到消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)：病房?jī)?nèi)灰塵粒子最大值為3.5個(gè)/L、浮游菌最大值不超過(guò)5個(gè)/M3，沉降菌為0.2個(gè)/平皿，并每月進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)，使空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員的手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，空氣≤10 cfu/m3、物體表面≤5 cfu/m2、醫(yī)護(hù)人員手≤5 cfu/m2[2]。

2.4 粒缺期的護(hù)理

2.4.1 發(fā)熱的護(hù)理 中性粒細(xì)胞占血液白細(xì)胞總數(shù)的60%～70%，是白細(xì)胞中數(shù)量最多的一種，具有強(qiáng)大的抗感染能力，對(duì)入侵的病原體發(fā)揮吞噬殺傷和清除作用。移植后的粒缺期出現(xiàn)高熱，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血壓等生命體征，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并警惕感染性休克的發(fā)生。尤其患兒發(fā)冷寒戰(zhàn)時(shí),予抽取靜脈血標(biāo)本做真菌、細(xì)菌培養(yǎng)，加棉被幫助患兒保暖，高熱時(shí)適時(shí)減少衣物，促進(jìn)身體散熱。當(dāng)體溫>38 ℃給予物理降溫，如冰袋、溫水擦浴等，禁忌使用酒精擦浴，以防出血；若體溫>39 ℃視情況加用退熱藥物，體溫下降，患兒出汗較多，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水并予積極補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量，及時(shí)協(xié)助患兒更換汗?jié)褚挛锛按矄挝弧?/p>

2.4.2 營(yíng)養(yǎng)攝入護(hù)理 患兒處于粒缺期時(shí)發(fā)生口腔黏膜潰瘍，疼痛嚴(yán)重影響飲食攝入，囑家屬為患兒準(zhǔn)備清淡易消化飲食，護(hù)士協(xié)助患兒進(jìn)食無(wú)菌流食，比如蔬菜米湯、大骨面湯等，每日2次口腔護(hù)理，動(dòng)作宜輕柔，保持口腔清潔，增加舒適度且促進(jìn)食欲，預(yù)防口腔黏膜感染。營(yíng)養(yǎng)攝入不足時(shí)，可給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如靜脈輸入氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液。

2.4.3 預(yù)防出血護(hù)理 保持皮膚清潔、床單平整，囑其勿搔撓皮膚，預(yù)防皮膚出血?？谇蛔o(hù)理時(shí)，動(dòng)作宜輕柔，以免加重口腔黏膜的損傷出血。囑患兒避免摳鼻，予滴鼻液濕潤(rùn)鼻腔，防止鼻黏膜干燥出血；告知患兒避免哭鬧、劇烈咳嗽等，防止眼底及顱內(nèi)出血。粒缺期患兒造血功能尚未恢復(fù)，血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)異常，尤其血小板計(jì)數(shù)較低，需要嚴(yán)格臥床休息，避免磕碰等引起皮下出血等。但由于患兒天性好動(dòng)，很難長(zhǎng)時(shí)間呆在床上，責(zé)任護(hù)士每次完成分管其他患兒治療護(hù)理后，都會(huì)穿好隔離衣，戴好帽子、口罩等，陪在患兒床旁，和她一起看故事書(shū)、用不同顏色的筆涂畫(huà)其感興趣的人物等，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸入血小板進(jìn)行支持治療。

2.4.4 皮膚護(hù)理 患兒皮膚嬌嫩，要保持皮膚清潔，協(xié)助患兒更換純棉無(wú)菌衣褲，每日更換無(wú)菌床單位，保持床單位無(wú)皮屑及皺褶?；純毫Ｈ逼谏眢w不適、精神差，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，骶尾部給予美皮康保護(hù)，減少摩擦等對(duì)皮膚的刺激，為患兒翻身或移動(dòng)時(shí)，避免拖、拉、推，減少摩擦力和剪切力。囑患兒皮膚瘙癢時(shí)切勿搔撓皮膚，要立即告知護(hù)士，保持皮膚完整，預(yù)防感染。腹瀉時(shí)解便次數(shù)較多，最多時(shí)每日可達(dá)6～7次，糞便及腸液持續(xù)刺激肛周皮膚，皮膚紅腫刺癢、疼痛，患兒感覺(jué)痛苦不堪，尤其解便后患兒不愿讓直接碰觸，清洗肛周難度較大，護(hù)理組針對(duì)患兒情況討論后，每次采用20 mL注射器，去掉針頭，吸取溫水沖洗肛周，由于沖洗時(shí)操作者一手握持注射器，對(duì)準(zhǔn)肛周污物處，拇指推送針芯形成水流，實(shí)現(xiàn)連續(xù)或間斷沖洗，清除糞便等污物，根據(jù)情況給予碘伏消毒肛周皮膚后，氧氣吹干。并予紅霉素軟膏涂抹肛周，預(yù)防感染。

2.5 疼痛護(hù)理 造血功能開(kāi)始恢復(fù)細(xì)胞增長(zhǎng)時(shí)，骨髓腔壓力變大，產(chǎn)生骨痛或肌肉酸痛。對(duì)于疼痛護(hù)理，采用直觀、準(zhǔn)確的Wong-Baker面部表情疼痛量表[3]，評(píng)估患兒疼痛級(jí)別。該方法用6種面部表情從微笑至哭泣來(lái)表達(dá)疼痛程度，最適用于3歲及以上人群，沒(méi)有特定的文化背景和性別要求，容易掌握，不需要任何附加設(shè)備，簡(jiǎn)單易懂，適用面相對(duì)較廣，特別適用于急性疼痛、老人、小兒等。由于患兒年齡小，對(duì)疼痛耐受程度低，疼痛嚴(yán)重時(shí)經(jīng)?？摁[不止，影響治療護(hù)理及身體恢復(fù)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛發(fā)作時(shí)間規(guī)律，必要時(shí)于疼痛前遵醫(yī)囑予止痛藥物，輕微疼痛時(shí)影響休息睡眠予促進(jìn)睡眠的藥物，緩解不適。責(zé)任護(hù)士經(jīng)常陪伴在患兒床旁，與其談心為患兒講其感興趣的小故事、播放喜歡的兒童音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移患兒對(duì)疼痛的注意力，以緩解不適癥狀。并提供心理支持，鼓勵(lì)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)疾患。

2.6 心理護(hù)理 100級(jí)空氣層流病房為無(wú)陪護(hù)病房，家屬不能貼身照顧患兒，且患兒為學(xué)齡兒童已進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)，成績(jī)較好，住院后產(chǎn)生憂慮，擔(dān)心成績(jī)下滑而產(chǎn)生自卑感。而且與學(xué)校及同學(xué)分離，感到孤獨(dú)。怕生疏環(huán)境、怕醫(yī)生、怕治療等。針對(duì)以上患兒，要增進(jìn)護(hù)士與患兒的關(guān)系，增強(qiáng)患兒的信任感和安全感。護(hù)士須在生活上給予周密照顧，協(xié)助其完成進(jìn)食、洗漱、入廁及睡眠等各方面的細(xì)心照料，態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，及時(shí)緩解各種不適癥狀，保持身體舒適?；純撼霈F(xiàn)不良情緒要及時(shí)進(jìn)行慰撫、哄勸。進(jìn)行體格檢查及各種操作時(shí)，需照顧到患兒的自尊心。對(duì)患兒可以簡(jiǎn)要講解疾病的知識(shí)、治療的必要性及方式。組織患兒適當(dāng)?shù)乜磿?shū)、做作業(yè)、繪畫(huà)及開(kāi)展游戲活動(dòng)，把患兒的思想和情感引導(dǎo)到正確方向。鼓勵(lì)患兒適當(dāng)從事自我護(hù)理和個(gè)人衛(wèi)生工作。及時(shí)讓患兒家長(zhǎng)了解患兒對(duì)疾病和住院的反應(yīng)，以使家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行幫助。鼓勵(lì)患兒與同伴、同學(xué)聯(lián)絡(luò)，交流學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，根據(jù)病情幫助患兒繼續(xù)學(xué)習(xí)。

3 小結(jié)

世界首例胎盤(pán)干細(xì)胞移植手術(shù)獲得成功。專(zhuān)家表示，患兒為重型再障，如果不采取移植治療，將因反復(fù)出血、感染而導(dǎo)致死亡。研究[4]發(fā)現(xiàn)，臍血中含有豐富的干細(xì)胞，可用于造血干細(xì)胞移植，因此臍血多用于治療血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病。臍血有著來(lái)源廣泛、未受到放射、藥物、毒物、病菌或其他環(huán)境污染，安全性較高等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但缺點(diǎn)是造血干細(xì)胞數(shù)量太少，不容易植活，難以滿足移植要求。而胎盤(pán)組織含有大量造血干細(xì)胞，通過(guò)分離胎盤(pán)中造血干細(xì)胞，從而彌補(bǔ)干細(xì)胞數(shù)量不足，兩者聯(lián)合移植在世界上尚屬首次公開(kāi)報(bào)道。臍帶血干細(xì)胞具有免疫原性較弱、配型要求不高的優(yōu)勢(shì)，且移植抗宿主病發(fā)率較低，由于臍血排斥反應(yīng)低，臍血中免疫細(xì)胞發(fā)育不成熟，抗原表達(dá)和功能活性低下，是移植后移植物抗宿主病發(fā)生率低的主要原因[5]。我們的團(tuán)隊(duì)熟悉自體骨髓、干細(xì)胞及異基因骨髓、干細(xì)胞移植的護(hù)理，但胎盤(pán)造血干細(xì)胞移植護(hù)理尚屬首例，尤其患者年齡較小，配合力較差，增加了護(hù)理難度。首例胎盤(pán)造血干細(xì)胞移植的成功，為治療白血病患者開(kāi)辟了一條新的路徑，于此同時(shí)，對(duì)于臨床護(hù)理也提出了更高要求，希望我們的這些護(hù)理體會(huì)，能為胎盤(pán)造血干細(xì)胞移植護(hù)理提供借鑒經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于護(hù)理事業(yè)的持續(xù)發(fā)展來(lái)講，仍需積累更多的臨床護(hù)理病例來(lái)驗(yàn)證我們護(hù)理的科學(xué)性與合理性。

[1] 陸道培，董陸佳，高志勇，等.胎盤(pán)提取物、臍帶血在造血干細(xì)胞移植中應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2008，3(2):76.

[2] 翟紅巖，段惠娟，高紅軍.腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2014:2.

[3] 郭向麗，趙繼軍.疼痛評(píng)估的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(12)：1008.

[4] 李永樂(lè)，何強(qiáng).臍血在骨傷實(shí)驗(yàn)中的研究現(xiàn)況與展望[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(26)：234-236.

[5] 李龍，肖曾明.可注射型骨修復(fù)材料治療骨折延遲愈合或不愈合[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2006,10(21):149-152.

韓艷飛(1983-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.55，R457.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.027

2015-12-17)