二例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者持續(xù)譫妄狀態(tài)的分析與護(hù)理

董丹丹 祝海香

(1.浙江省杭州市下沙醫(yī)院，浙江 杭州 310016；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016)

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·個案護(hù)理·

二例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者持續(xù)譫妄狀態(tài)的分析與護(hù)理

董丹丹1祝海香2

(1.浙江省杭州市下沙醫(yī)院，浙江 杭州 310016；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016)

腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 譫妄； 護(hù)理

Laparoscopic; Cholecystectomy; Delirium; Nursing

術(shù)后譫妄是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，通?；颊咴谛g(shù)后當(dāng)時至術(shù)后第3天出現(xiàn)精神癥狀，持續(xù)時間5～6 d，臨床表現(xiàn)不一[1]，通常表現(xiàn)為意識、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面紊亂。是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征[2]。近期我科出現(xiàn)的2例術(shù)后譫妄起病急，均發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天；持續(xù)時間長，均大于43 h；癥狀明顯，出現(xiàn)明顯的精神異?！，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 病例1 男性，59歲，糖尿病史15年，諾和銳胰島素14 U皮下注射控制血糖，不規(guī)律吸煙40年，2013年10月17日擬膽囊結(jié)石收治入院，2013年10月18日于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。

1.2 病例2 女性，68歲，風(fēng)心病史6年，闌尾炎術(shù)后5+年，規(guī)律服用阿司匹林100 mg，qd(已停藥1周)，硝酸異山梨酯片20 mg，qd，麝香保心丸22.5 mg，bid，依那普利3，33 mg，qd。2013年10月18號擬膽囊結(jié)石伴膽囊炎收治入院，2013年10月19日于全麻下行LC術(shù)。2例患者既往均無精神病史。

1.3 臨床表現(xiàn) 2例患者均在LC術(shù)后出現(xiàn)譫妄，癥狀相似。病例1患者于術(shù)后20 h開始表現(xiàn)出胡言亂語，行為異常，雙手揮舞，地點(diǎn)定向力正確，時間、人物定向力錯誤；指氧飽和度97%，心率68次/min，血壓15.3/8.5 kPa(115/64 mmHg)，精神科會診后予奧氮平睡前口服，術(shù)后28 h患者突然譫妄加重，煩躁不安，無法配合測量生命體征及疼痛評分，予奧氮平1/4片口服，20 min后患者煩躁加重，表現(xiàn)為與家屬劇烈爭吵，情緒激動，氟哌啶醇針5 mg肌注后逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后52 h后譫妄狀態(tài)逐漸緩解，譫妄狀態(tài)持續(xù)約24 h，住院4 d后出院。術(shù)后隨訪，患者恢復(fù)良好，思維清晰，回答切題，無精神障礙后遺癥。病例2術(shù)后2 h后出現(xiàn)胡言亂語，對答部分切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，指氧飽和度98%，心率108～132次/min，血壓17.1/11.7 kPa(128/88 mmHg)，數(shù)字疼痛評分0分，予去乙酰毛花苷0.2 mg靜推，氟哌啶醇針2.5 mg肌注，術(shù)后44 h譫妄好轉(zhuǎn)，譫妄狀態(tài)持續(xù)約42 h，住院4 d后出院，術(shù)后隨訪，無精神障礙后遺癥。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者術(shù)前普遍存在緊張心理，擔(dān)心手術(shù)結(jié)果，多處于心理應(yīng)激狀態(tài)；同時，陌生的環(huán)境會增加患者的不安情緒；術(shù)后患者經(jīng)常被接近、評估和刺激[3]，這些因素均有可能導(dǎo)致譫妄。因此，要深入了解不同文化背景下的患者的焦慮原因，提供個體化心理護(hù)理，使其在術(shù)前充分放松心情，以正確的心態(tài)對待手術(shù)，使患者掌握手術(shù)方式及術(shù)后常見并發(fā)癥，鼓勵其說出內(nèi)心想法，必要時可請精神科會診，盡量消除患者緊張、焦慮等情緒。

2.2 疼痛護(hù)理 腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后仍存在一定的疼痛，表現(xiàn)為膈以下腹部脹痛及肩背部酸痛。疼痛會給患者帶來諸多的心理、生理影響，引發(fā)焦慮、抑郁、不安、狂躁、失眠、健忘等情緒以及行為的改變，同時，疼痛若得不到緩解可能誘發(fā)大腦缺氧、缺血等代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[4]。因此，要加強(qiáng)觀察分析，正確評估疼痛的程度，根據(jù)實(shí)際情況采取不同的鎮(zhèn)痛方式，使用數(shù)字疼痛評分法對患者進(jìn)行評分，當(dāng)疼痛評分大于4分時，需采取干預(yù)措施，可口服、肌注或靜脈注射止痛藥物，用藥后及時評估患者疼痛是否緩解；評分小于4分的患者，亦要重視患者疼痛主訴，及時采用非藥物止痛措施，如：安慰性語言、更換體位，分散注意力等，減少術(shù)后疼痛所誘發(fā)的譫妄發(fā)生率。

2.3 藥物護(hù)理 此2例LC術(shù)后譫妄的發(fā)生無直接證據(jù)表明與麻醉用藥相關(guān)，但是大部分術(shù)前用藥及術(shù)中麻醉誘導(dǎo)均可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久的影響[5]，靜脈麻醉藥物如丙泊酚會對人的精神及運(yùn)動功能產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致反復(fù)幻覺、惡夢、譫妄等精神不良反應(yīng)。東莨菪堿和阿托品可導(dǎo)致中樞抗膽堿綜合征，表現(xiàn)為思維紊亂、譫妄、煩躁不安等。因此術(shù)前詳細(xì)評估患者的精神狀況，術(shù)中麻醉醫(yī)生嚴(yán)格控制用藥，盡量避免使用長效或可能導(dǎo)致譫妄加重的鎮(zhèn)靜藥物[6]，并且密切關(guān)注術(shù)后患者的神志，如有出現(xiàn)明顯的麻醉后副反應(yīng)應(yīng)及時對癥治療，減少因麻醉藥物引起術(shù)后譫妄的可能。

2.4 低氧血癥的護(hù)理 腹部手術(shù)后的呼吸功能下降或心腦血管疾病引起的腦血管障礙均可引起低氧血癥，低氧血癥與術(shù)后譫妄的發(fā)生有顯著的相關(guān)性[7]，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性吸氧[8]，必要時給予面罩吸氧，使血氧飽和度維持在95%以上，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)充分氧供，減少低氧血癥的發(fā)生。

2.5 術(shù)前合并疾病的護(hù)理 2例患者均患有內(nèi)科疾病，病例1患有糖尿病15年，病例2患有風(fēng)濕性心臟病6年，盡管術(shù)前內(nèi)科疾病穩(wěn)定，但手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的誘導(dǎo)均可誘發(fā)或加重原有疾病，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，使體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積與重新吸收，進(jìn)而增加腦機(jī)能障礙并發(fā)生術(shù)后譫妄。對于合并癥較多的患者，盡可能改善、控制合并癥，增強(qiáng)患者對手術(shù)的耐受力，維持酸堿代謝平衡，糾正水、電解質(zhì)的紊亂，以達(dá)到術(shù)前患者整體趨于穩(wěn)定狀態(tài)。

2.6 術(shù)后譫妄觀察及護(hù)理 對于已發(fā)生術(shù)后譫妄的患者，應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后生命體征及精神狀態(tài)[9]，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)語言行為異常需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并注意區(qū)別麻醉后副反應(yīng)與譫妄的不同：麻醉后副反應(yīng)持續(xù)時間與藥物在體內(nèi)代謝時間有關(guān)，此2例患者譫妄發(fā)生時間與麻醉藥物代謝無相關(guān)性，并且除精神癥狀外未發(fā)現(xiàn)其他癥狀。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于本病有極大的治療意義；同時白天盡量不使用鎮(zhèn)靜劑，夜間適當(dāng)使用，避免患者睡眠紊亂，使患者得到較好的休息，促使機(jī)體盡快恢復(fù)。與患者家屬保持有效溝通，協(xié)助做好安全防范工作，必要時可使用約束帶，防止誤傷他人或自己。

2.7 做好基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2例患者年齡均大于59歲，皮膚彈性下降，長期疾病需要臥床，體位限制以及譫妄后躁動等常易導(dǎo)致皮膚受損，術(shù)后應(yīng)做到每2 h翻身一次，密切觀察肩胛區(qū)，尾骶部等骨粗隆處皮膚是否有壓紅，皮膚是否清潔完整；保持個人衛(wèi)生，及時更換衣物及床單，保持衣物床單的平整柔軟；及時修剪指甲，防止躁動時導(dǎo)致自我抓傷；對于長期營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；合理安排護(hù)理操作，減少術(shù)后聲光刺激，最大限度保證患者的休息時間；及時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，使患者心情舒暢；遵醫(yī)囑測量患者的生命體征，維持生命體征的穩(wěn)定，觀察手術(shù)切口的情況，關(guān)注病情的變化。

3 小結(jié)

術(shù)后譫妄是LC術(shù)后發(fā)生的精神紊亂綜合征，術(shù)后譫妄的機(jī)制目前仍不十分清楚，術(shù)后譫妄的發(fā)生可造成術(shù)后并發(fā)癥的增多，使得住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，同時給護(hù)理工作增加困難。深入對譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究，并據(jù)此采取預(yù)防措施并及時跟進(jìn)相應(yīng)的護(hù)理措施，是預(yù)防和治療譫妄發(fā)生的有效方法。全麻術(shù)后譫妄是由于多種原因引起的，詳細(xì)的術(shù)前評估及教育，加強(qiáng)對病情的觀察，做好心理指導(dǎo)，術(shù)后有效控制疼痛均對能降低患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。提供舒適安靜的環(huán)境，做好基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理及安全防范，有助于患者恢復(fù)。

[1] 張麗.老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素研究及其護(hù)理干預(yù)措施[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010，14(8)：47-48.

[2] 張承華,麻偉青，楊云麗,等.老齡患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(11):137-139.

[3] James LR，Edward RM.術(shù)后譫妄：具有遠(yuǎn)期作用的急性改變[J].麻醉與鎮(zhèn)痛：中文版，2012，8(4)：86-95.

[4] 溫暖，鄔善敏,陳辰,等.老年患者膽道術(shù)后譫妄的臨床分析[C].2012國際肝膽胰外科昆山論壇論文匯編,2012：73-76.

[5] 郭智英,羅秀瓊,陳海英.老年患者術(shù)后譫妄的預(yù)防和護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011(23)：136-137.

[6] 林小鳳,薛慶生,于布為.術(shù)后譫妄的當(dāng)前理解[J].上海醫(yī)學(xué)，2010,33(12)：1143-1145.

[7] Lepose C,LA Lantner CA,Liu L,et al.Emergence delirium in adults in thepost-anaesthesia care unit[J].Br J Anaeath,2006,96(6)：747-753.

[8] 方雪梅，張麗萍，張興龍.老年急性膽管炎術(shù)后譫妄的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(3)：243-245.

[9] 周秋英.老年患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(8)：726-727.

董丹丹(1988-)，女，河南，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

祝海香，E-mail：zoeyhaixiang@163.com

R473.6，R657.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.026

2015-12-27)