胃間質(zhì)瘤患者行內(nèi)鏡下全程切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

殷芹 楊華

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210008)

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胃間質(zhì)瘤患者行內(nèi)鏡下全程切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

殷芹 楊華

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210008)

目的 探討胃間質(zhì)瘤患者行內(nèi)鏡下全層切開(kāi)術(shù)(Endoscopic full-thickness resection，EFR)圍手術(shù)期護(hù)理措施。方法 對(duì)19例胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行回顧性分析并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 19例患者均完成了胃間質(zhì)瘤EFR術(shù)，經(jīng)精心的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，患者均順利康復(fù)出院，對(duì)護(hù)理措施滿意。結(jié)論 術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備和心理護(hù)理，能取得患者的配合；術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)、胃腸減壓管的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察護(hù)理及出院指導(dǎo)，有助于患者的康復(fù)。

胃間質(zhì)瘤； 內(nèi)鏡下全層切除術(shù)； 圍手術(shù)期護(hù)理

Gastric stromal tumors; Endoscopic full-thickness resection; Peri-operative nursing

胃間質(zhì)瘤是一種起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層的間葉性腫瘤，該腫瘤是具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤[1]。固有肌層腫瘤位置較深，尤其是當(dāng)腫瘤向消化道壁外側(cè)生長(zhǎng)時(shí)，常在進(jìn)行內(nèi)鏡治療時(shí)出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，傳統(tǒng)認(rèn)為胃固有肌層間質(zhì)瘤是消化內(nèi)鏡治療的禁忌證，多主張外科開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)切除治療或定期復(fù)查[2]。近年來(lái)，隨著超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的廣泛開(kāi)展，胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡下治療也得以逐漸發(fā)展。內(nèi)鏡下全層切開(kāi)術(shù)(EFR)是對(duì)起源于固有肌層突向漿膜下生長(zhǎng)并與漿膜層緊密粘連的黏膜下腫瘤施行的一項(xiàng)治療術(shù)[3-4]，將瘤體以及與之相連的固有肌層一并切除，實(shí)現(xiàn)病灶完整切除，實(shí)施主動(dòng)穿孔，術(shù)后縫合胃壁缺損[5]。EFR術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，但形成人為穿孔,治療風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后患者易出現(xiàn)感染、出血、甚至再次穿孔，這就對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。我科于2014年1-12月對(duì)19例經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行EFR切除，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共19例，其中，男11例，女8例，年齡29～82歲，主要臨床表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)上腹部不適感，無(wú)明顯規(guī)律性，與進(jìn)食及體位無(wú)關(guān)系，超聲胃鏡示病變起源于固有肌層，瘤體位于胃底11例、胃竇4例、胃體4例,最大瘤體病變?yōu)?.0 cm×3.0 cm，最小0.3 cm×0.3 cm，平均直徑為1.2 cm，內(nèi)鏡治療方法為胃間質(zhì)瘤EFR。

1.2 方法 19例患者均行氣管插管全身麻醉，Q260J內(nèi)鏡前端安裝7P專用透明帽，先用Dual刀于病變周圍標(biāo)記，用注射針在隆起周圍黏膜下注入生理鹽水加美蘭加腎上腺素混合液，抬舉良好，將Dual在病變處作一環(huán)周切口，繼續(xù)用Dual刀作黏膜下逐步分離，分離至漿膜層，胃鏡直視下應(yīng)用HOOK刀，IT刀或圈套器完全切除瘤體，完整剝離瘤體及部分漿膜，應(yīng)用金屬夾封閉胃壁缺損，并部分或全部縫合創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果 19例患者成功接受EFR術(shù)，一次性切除率100%，術(shù)后出現(xiàn)氣腹1例，出現(xiàn)皮下氣腫3例，感染性休克1例，經(jīng)保守治療痊愈。無(wú)一例追加外科手術(shù)。術(shù)后6～9 d出院，出院3個(gè)月門(mén)診復(fù)查胃鏡均提示創(chuàng)面愈合良好。隨訪1～12個(gè)月，無(wú)一例發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持 患者入院后，我們主動(dòng)向其介紹床位責(zé)任護(hù)士、介紹醫(yī)院的環(huán)境等，消除患者的陌生感，術(shù)前責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬講解手術(shù)的方法、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，向患者介紹此手術(shù)成功案例，使其放松心情，積極配合手術(shù)。本組患者均積極配合手術(shù)，對(duì)手術(shù)充滿信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)督促患者術(shù)前1 d天禁止吸煙，以免咳嗽，同時(shí)還可減少胃酸分泌，便于觀察；術(shù)前12 h禁食禁飲。(2)Ringdal等[6]研究發(fā)現(xiàn)，39%的患者術(shù)后不能自行排尿，全身麻醉抑制排尿反射以及術(shù)后排尿姿勢(shì)改變是造成排尿困難的主要原因。本組患者術(shù)前2 d床上練習(xí)使用便盆排尿，每天2～3次，本組19例患者術(shù)后都可在床上自行排尿。(3)術(shù)前完成常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、輸血常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等,在正常范圍內(nèi)方可手術(shù)。(4)對(duì)于平時(shí)服用降壓藥的患者，囑其按醫(yī)師的指導(dǎo)服藥，使血壓控制在正常水平，減輕術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。服用抗凝藥物者，遵醫(yī)囑暫停服抗凝藥1周后方可手術(shù)。(5)術(shù)前協(xié)助患者術(shù)前更換病員服，女性患者勿佩戴胸罩，注意保暖，并再次核對(duì)腕帶。(6)術(shù)前盡量在患者右手臂置入留置針，由于患者手術(shù)時(shí)取左側(cè)臥位，有利于觀察留置針的情況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，作好病情觀察，防止再次出血 使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行床邊監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫和血氧飽和度。觀察患者有無(wú)煩躁、表情淡漠、大汗、嘔血、黑便等活動(dòng)性出血征象，由于患者術(shù)前禁食，患者大汗時(shí)應(yīng)注意與低血糖相鑒別。觀察患者是否有壓痛、反跳痛等腹膜炎相關(guān)體征。本組1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)體溫最高升至39.1 ℃，血壓下降最低至10.7/6.13 kPa(80/46 mmHg)，出現(xiàn)感染性休克，予擴(kuò)容、抗感染、靜脈泵入去甲腎上腺素治療后，血壓恢復(fù)正常，體溫在術(shù)后第2天恢復(fù)正常。1例合并糖尿病的患者在術(shù)后第1天凌晨主訴大汗、心慌，詢問(wèn)病史未見(jiàn)嘔血、黑便，監(jiān)測(cè)血壓正常，測(cè)血糖示2.9 mmol/L,遵醫(yī)囑靜推50%葡萄糖15 min后復(fù)測(cè)6.3 mmol/L。本組患者未出現(xiàn)嘔血、黑便現(xiàn)象。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后告知患者臥床休息24～48 h，可自行翻身。胃底、胃體間質(zhì)瘤切除后患者術(shù)后以取半臥位為主，胃竇病灶切除后，術(shù)后以取仰臥位為主，使創(chuàng)面盡量處于高位，減少胃液對(duì)創(chuàng)面的腐蝕。

2.3 胃腸減壓管護(hù)理 EFR術(shù)后，術(shù)者根據(jù)瘤體大小和鈦夾縫合情況留置胃腸減壓管，目的為引流消化道內(nèi)的氣體和液體,減少胃腸道內(nèi)的壓力,減輕消化液特別是胃酸對(duì)創(chuàng)面的刺激與腐蝕,保持創(chuàng)面及其周邊一個(gè)相對(duì)潔凈的環(huán)境,使胃腸盡可能處于空虛狀態(tài),以利于穿孔閉合常規(guī)[8]。護(hù)理上做到：(1)膠布妥善固定胃腸減壓管，防止脫落，保持引流管的通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并詳細(xì)記錄。(2)向患者及家屬講解管道重要性，解釋留置管道的目的，以防自行拔除。(3)床頭示防管道滑脫標(biāo)識(shí)。本組有16例患者術(shù)后在內(nèi)鏡直視下置入胃管，并予持續(xù)胃腸減壓，3～5 d拔除，未見(jiàn)血性液體引流出，未見(jiàn)管道滑脫。

2.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.4.1 疼痛 及早發(fā)現(xiàn)穿孔，護(hù)士?jī)A聽(tīng)患者的主訴，鼓勵(lì)其表達(dá)術(shù)后疼痛的感受，講解疼痛與胃間質(zhì)瘤全層切除有關(guān)，使其放松心情，指導(dǎo)患者避免用力過(guò)猛及增加腹壓的動(dòng)作，如：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等。運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分尺(Visualanalog scale,VAS)[9]，評(píng)估患者胸骨疼痛程度：1～3分為輕度疼痛,患者感覺(jué)疼痛，晚間能入睡；4～6分為中度疼痛，患者感覺(jué)很痛，晚間覺(jué)睡不好；7～10分為重度疼痛，患者無(wú)法入睡。輕、中度疼痛患者口服磷酸鋁凝膠或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥疼痛能緩解，重度疼痛患者應(yīng)警惕是否有穿孔，必要時(shí)行胸部CT檢查，排除急腹癥和穿孔。本組10例患者輕度胸痛持續(xù)1～2 d，在口服磷酸鋁凝膠后疼痛緩解，3例中度疼痛在予曲馬多0.1 g肌注后疼痛緩解。

2.4.2 感染 術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，瘤體切除后創(chuàng)面嚴(yán)密夾閉，防止微小穿孔引起的感染。由于患者手術(shù)是在全麻下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者加蓋棉被，注意保暖，防止受涼。術(shù)后密切觀察患者體溫變化、術(shù)后24 h抽取血常規(guī)情況，觀察是否有咳嗽等現(xiàn)象，并常規(guī)給予抗生素靜脈滴注。做好患者的口腔護(hù)理。本組4患者例術(shù)后出現(xiàn)高熱，給予物理降溫，經(jīng)靜脈滴注抗生素1～3 d后好轉(zhuǎn)。

2.4.3 氣體相關(guān)性并發(fā)癥 本組患者1例術(shù)中出現(xiàn)腹腔積氣，3例術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫。1例腹腔積氣者，術(shù)中用20 mL注射用針腹壁穿刺放氣，氣腹消失；皮下氣腫癥狀通常較為隱匿，僅僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有握雪感而診斷，可自行緩解，少數(shù)氣量較大，自身組織吸收困難，或者氣體逸出量明顯多于吸收量且氣體進(jìn)入皮下組織速度較快時(shí)，可存在一定的臨床癥狀，通常可表現(xiàn)為頸部不適、胸悶憋氣。因手術(shù)使用二氧化碳?xì)獗幂o以充氣，二氧化碳是機(jī)體新陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出，本組患者在氧氣3 L/min吸入下，1～2 d氣腫消退。護(hù)理上應(yīng)做到：(1)術(shù)中要反復(fù)觀察腹部體征，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，判斷是否需要穿刺排氣。(2)觀察患者術(shù)后有無(wú)頸部不適、胸悶憋氣癥狀，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥?3)進(jìn)行體格檢查，觀察頸部及鎖骨下有無(wú)握雪感及捻發(fā)音，每班3～5次，觀察并記錄氣腫消退情況。(4)做好患者的心理護(hù)理，解釋氣腫原因，消除患者的緊張情緒。

2.5 飲食護(hù)理 本組患者術(shù)后禁食3～6 d，進(jìn)食從流質(zhì)開(kāi)始，若無(wú)不適，第2天過(guò)渡到半流質(zhì)，第3天過(guò)渡到軟食。食譜選擇多樣化,選擇一些患者喜愛(ài)的食物，增加患者的食欲。食物加工相對(duì)煮得爛、軟,以利于消化，避免辛辣、刺激、堅(jiān)硬、粗纖維食物如：花生、瓜子、堅(jiān)果類、韭菜、芹菜等食物，床頭懸掛相應(yīng)的飲食宣教牌，宣教牌上對(duì)患者可食和禁食食物舉例說(shuō)明。

2.6 出院指導(dǎo) 本組患者住院7～16 d出院，出院前1 d予出院指導(dǎo)：(1)告知患者注意休息,避免勞累,保持心情愉快。(2)詳細(xì)向患者及家屬講解飲食上的注意事項(xiàng)，要少量多餐，細(xì)嚼慢咽，注意飲食的合理搭配，進(jìn)食高維生素、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，少食刺激性食物，避免辛辣、刺激、堅(jiān)硬、粗纖維食物。(3)藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑服用質(zhì)子泵抑制劑以及胃黏膜保護(hù)藥,詳細(xì)講解服藥時(shí)間和劑量。(4)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性。

3 小結(jié)

胃間質(zhì)瘤以往的治療手段多以外科手術(shù)的主，內(nèi)鏡只是作為檢查手段，但隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的不斷成熟,EFR技術(shù)的開(kāi)展給很多患者帶來(lái)了福音，同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求,術(shù)前的心理護(hù)理，讓患者了解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)，以良好的心態(tài)接受手術(shù),以及做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；術(shù)后密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，是保證手術(shù)成功的重要因素。

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殷芹(1983-)，女，本科，護(hù)師，從事消化內(nèi)科護(hù)理工作

楊華，E-mail：nissan3600@163.com

R473.57，R573

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.019

2015-12-20)