口腔癌術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的原因分析及護(hù)理

葉菁菁 安娜 黃秋雨 何杏芳 吳露玲

(中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510055)

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口腔癌術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的原因分析及護(hù)理

葉菁菁 安娜 黃秋雨 何杏芳 吳露玲

(中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510055)

目的 分析口腔頜面外科口腔癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的原因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理干預(yù)措施。方法 回顧性分析我科2014年5月-2015年5月口腔癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的12例患者的發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，總結(jié)積極有效的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 12例患者均在出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙3～5 d后，認(rèn)知功能恢復(fù)正常，其中10例在術(shù)后20～40 d傷口均一期愈合，移植皮瓣成活，康復(fù)出院；2例因出現(xiàn)肺水腫，心功能不全轉(zhuǎn)院治療。結(jié)論 口腔癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危害較大，加強(qiáng)對患者既往病史及心理狀態(tài)的了解，早期對患者進(jìn)行針對性的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理干預(yù)，對患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

口腔腫瘤; 手術(shù)后并發(fā)癥; 認(rèn)知功能障礙； 護(hù)理

Oral cancer; Postoperative complications; Cognitive dysfunction； Nursing

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Post operative cognitive dysfunction，POCD)是指手術(shù)麻醉后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為術(shù)后焦慮、精神錯亂、人格改變及記憶受損，這種手術(shù)后出現(xiàn)人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙，簡稱POCD[1]。POCD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至可發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。POCD的研究主要集中在骨科、普外科和上腹部手術(shù)，而對于口腔癌術(shù)后患者POCD的相關(guān)報道較少，現(xiàn)就我科2014年5月-2015年5月199例口腔癌手術(shù)患者中出現(xiàn)的12例術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，通過臨床觀察，進(jìn)行回顧性原因分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2014年5月-2015年5月共行口腔癌手術(shù)199例，其中術(shù)后出現(xiàn)不同程度認(rèn)知功能障礙的患者12例。其中，男9例，女3例，年齡最小為48歲，最大78歲，平均年齡60.4歲。其中口底癌3例，舌癌3例，頰癌3例，口咽癌2例，牙齦癌1例；12例均行氣管切開術(shù)；麻醉方式均采用氣管內(nèi)插管靜脈麻醉。本組患者術(shù)前意識均清楚，無精神癥狀，能配合治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 多在術(shù)后24～72 h出現(xiàn)，且在夜間首發(fā)，具有晨輕暮重的特點(diǎn)。(1)譫妄狀態(tài)：本組有6例，表現(xiàn)為出現(xiàn)幻覺、幻聽、被害妄想，對治療及護(hù)理不配合。(2)情感障礙：有8例表現(xiàn)為情緒激動，煩躁不安，胡言亂語，1例患者表現(xiàn)為嗜睡，表情淡漠，對答不切題。(3)行為動作障礙：4例亂吼亂叫，打人罵人，自行拔管，執(zhí)意下床行走等行為動作失常。(4)思維障礙：本組患者均出現(xiàn)思維不連貫，表述不準(zhǔn)確。本組患者均在癥狀后請同一三甲醫(yī)院精神科醫(yī)生會診，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為POCD。

1.3 結(jié)果 本組患者12例均在出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙3～5 d后恢復(fù)正常，其中10例在術(shù)后20～40 d傷口均一期愈合，移植皮瓣成活，康復(fù)出院；2例因出現(xiàn)肺水腫，心功能不全轉(zhuǎn)院治療。

2 原因分析

2.1 年齡因素 本組有6例患者為60歲以上的老年人，國內(nèi)外多項(xiàng)研究[2-3]表明，年齡是POCD發(fā)生的重要影響因素，也是目前爭議最少的獨(dú)立危險因。Damuleviciene等[2]認(rèn)為，年齡越大，POCD的發(fā)生率越高。這是由于老年人各器官老化，生理功能下降，內(nèi)環(huán)境相對不穩(wěn)定，特別是腦的代償功能減低以及合并多種慢性疾病導(dǎo)致。本組患者中有7例伴有合并癥，如高血壓、腦梗、糖尿病等。研究[3]表明，術(shù)前合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)后容易導(dǎo)致POCD，這些疾病能引起腦血流調(diào)節(jié)異常，在遭遇麻醉和手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下易觸發(fā)POCD的發(fā)生或加重POCD。

2.2 心理因素 本組病例均為惡性腫瘤，多項(xiàng)研究[4-5]表明，心理壓力會增加POCD發(fā)生的風(fēng)險。徐美英等[7]研究顯示，較大的心理壓力易致使POCD的發(fā)生，影響疾病康復(fù)。一般手術(shù)患者對于術(shù)后預(yù)后情況、疼痛程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等都存在擔(dān)憂，易形成焦慮、抑郁的不良情緒。惡性腫瘤患者對疾病恐懼，多缺乏信心，并且部分患者術(shù)前需隱瞞病情，導(dǎo)致無心理預(yù)期而難以接受術(shù)后結(jié)果。術(shù)后患者均在觀察室留觀，處于相對封閉的環(huán)境，對患者造成一定的心理壓力，并且術(shù)后頭部制動、疼痛不適造成患者心理煩躁。氣管切開術(shù)后患者無法說話，更易產(chǎn)生不安和恐懼。

2.3 手術(shù)因素 口腔癌手術(shù)較為復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，手術(shù)時間較長。國內(nèi)外學(xué)者研究[2，5]顯示，手術(shù)類型也是POCD發(fā)生的影響因素之一，手術(shù)越大、時間越長，POCD的發(fā)生率越高。本組12例患者手術(shù)時間均在5 h以上。手術(shù)、麻醉會使患者產(chǎn)生應(yīng)激，應(yīng)激時糖皮質(zhì)激素分泌會增加。而長時間高水平的糖皮質(zhì)激素會影響記憶和學(xué)習(xí)能力，并損害海馬神經(jīng)元，造成認(rèn)知功能損害。手術(shù)創(chuàng)傷能引起的外周炎性反應(yīng)使中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子，從而導(dǎo)致海馬神經(jīng)炎癥，神經(jīng)退行性病變，而造成學(xué)習(xí)和記憶功能受損，致使POCD的發(fā)生[5]。

2.4 低氧血癥 低氧可導(dǎo)致神經(jīng)功能改變，腦內(nèi)乙酰膽堿的合成減少，膽堿能活性下降，是POCD的發(fā)病機(jī)制之一[6]。本組有6例患者術(shù)前有吸煙史，均超過10年，術(shù)中氣管插管、氣管切開，導(dǎo)致術(shù)后氣道分泌物較多較為濃稠。而呼吸道分泌物不能及時排出可能引起低氧血癥。本組有1例患者由于氣管套管拔管過早，出現(xiàn)血氧飽和度下降、煩躁、意識模糊，后行緊急氣管切開，情況好轉(zhuǎn)。

2.5 管道刺激 口腔癌術(shù)后患者需留置多種管道，如氣管套管、負(fù)壓引流管、胃管、尿管等。管道刺激產(chǎn)生的不適感，易導(dǎo)致患者焦慮、煩躁。本組12例POCD患者均行氣管切開術(shù)，氣管內(nèi)吸痰時，引起患者痛苦、煩躁。為引流積血積液、減少死腔，本組患者均留置負(fù)壓引流管，引流管處于持續(xù)吸引狀態(tài)，會降低患者的舒適感，部分患者難以耐受，表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安，本組有4例患者出現(xiàn)自行拔除引流管。本組患者均留置胃管，由于胃管對咽喉刺激產(chǎn)生疼痛，部分患者不能耐受，本組有2例患者自行拔出胃管。男性患者對于尿管的耐受性較差，對尿管的刺激敏感，會產(chǎn)生無意識的反射性對抗，本組有2例患者有拉拽導(dǎo)尿管的行為。

2.6 睡眠紊亂 本組共有5例患者發(fā)生睡眠紊亂，有研究[7]顯示，睡眠紊亂會導(dǎo)致POCD的發(fā)生?；颊哂捎谑中g(shù)的應(yīng)激，痰多咳嗽，切口的疼痛，體位的不適以及觀察室聲音、光線的刺激，導(dǎo)致睡眠紊亂。

2.7 術(shù)后疼痛 Shackman等[8]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛是引發(fā)POCD的因素之一。本組患者均行口腔惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，并且麻醉插管、行預(yù)防性氣管切開術(shù)，會導(dǎo)致咽喉疼痛。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以明顯減少患者POCD的發(fā)生。

2.8 酒精戒斷現(xiàn)象 酒精戒斷綜合征是指長期大量飲酒的患者突然中斷飲酒或減少酒精攝入量時出現(xiàn)的各種精神障礙或植物神經(jīng)功能紊亂。國外研究[9]發(fā)現(xiàn)，嗜酒患者POCD的發(fā)生率和嚴(yán)重性均會增加。本組有3例患者既往飲酒史長達(dá)20多年，且未行戒酒，主要表現(xiàn)為躁動不安、胡言亂語、出現(xiàn)幻覺。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 了解患者心理狀況，如有過度的焦慮，緊張狀態(tài)，睡眠失常等表現(xiàn)，及早給予心理干預(yù)，根據(jù)具體情況給予針對性的指導(dǎo)，幫助患者化解心理危機(jī)，并將心理狀態(tài)的評估與干預(yù)貫穿患者住院全程的健康宣教。進(jìn)行術(shù)前宣教時，告知患者進(jìn)行手術(shù)的重要性及必要性。介紹全麻的方式及注意事項(xiàng)，并告知患者全麻蘇醒后可能會出現(xiàn)的一些不適，如插管導(dǎo)致的疼痛、口干、行氣管切開后無法說話、體位的不適、留置管道的刺激、切口的疼痛等，以及相應(yīng)的處理辦法，如教會患者簡單的手語或使用寫字板及圖冊進(jìn)行交流；告知患者頭位制動時可在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下軸線翻身，保證頭頸部呈一條直線下取舒適臥位；及時使用鎮(zhèn)痛泵等。消除患者的恐懼心理，讓患者了解術(shù)后存在的不適，提前做好心理的準(zhǔn)備，使患者獲得安全感。鼓勵其表達(dá)存在的困惑及擔(dān)憂，及時加以解答、介紹手術(shù)成功的案例，引導(dǎo)其與恢復(fù)期患者交流，以期緩減患者的不良情緒，樹立面對手術(shù)的勇氣，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 改善機(jī)體狀況 進(jìn)行入院評估時，認(rèn)真詳細(xì)地了解患者的既往病史，是否存在吸煙喝酒史，是否存在基礎(chǔ)疾病等，判斷是否存在POCD發(fā)生的高危因素。對存在吸煙喝酒的患者，入院即告知其必須戒煙戒酒，并列舉未行戒煙戒酒的危害，影響疾病預(yù)后的不良后果，取得患者的理解及配合。具有長期吸煙史的患者應(yīng)指導(dǎo)其掌握主動呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT)包括腹式呼吸、胸廓擴(kuò)張呼吸、用力呼氣技術(shù)，并配合早期行氧氣霧化，對促進(jìn)痰液排出，改善動脈血氧含量具有重要意義。對于存在高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，要積極配合醫(yī)生進(jìn)行早期干預(yù)，使病情得到有效控制，以期在手術(shù)前達(dá)到正常水平。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測 口腔癌術(shù)后患者行床旁心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧的情況，予持續(xù)低流量吸氧，應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入鹽酸氨溴索濕化氣道，指導(dǎo)患者有效排痰，應(yīng)用主動呼吸循環(huán)技術(shù)，保持呼吸道的通暢，注意監(jiān)測有無缺氧癥狀，必要時行血?dú)夥治觯耘袛嘤袩o出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙。并且術(shù)后應(yīng)留意患者意識狀態(tài)的變化，特別是術(shù)后24～72 h是POCD的高發(fā)時段，可多與患者溝通，觀察其意識恢復(fù)情況，是否出現(xiàn)性格和行為的改變，包括緊張、焦慮、煩躁、易怒；是否存在幻聽、幻覺等，以期盡早發(fā)現(xiàn)POCD癥狀，可及時處理。

3.2.2 加強(qiáng)安全護(hù)理 保持室內(nèi)環(huán)境安靜，溫度適宜，避免強(qiáng)光，機(jī)器音量過大等不良刺激，營造一個舒適、安全的環(huán)境。各種治療護(hù)理集中操作，動作輕柔，避免惡性刺激引發(fā)患者躁動。加強(qiáng)安全管理，保持床鋪平整，使用床欄保護(hù)，防止發(fā)生墜床等意外傷害。患者如躁動明顯，進(jìn)行適當(dāng)約束，并使用沙袋固定頭位，并定時檢查患者皮膚情況及約束用具使用情況，防止患者掙脫約束。維護(hù)各種搶救物品及器械處于良好的備用狀態(tài)。

3.2.3 有效鎮(zhèn)痛 口腔癌術(shù)后，患者疼痛明顯，體位制動，舒適度下降，進(jìn)而影響患者的睡眠質(zhì)量。因而術(shù)后及時鎮(zhèn)痛尤為重要。使用藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)個體化原則，注意嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及用藥效果。而術(shù)后疼痛護(hù)理的關(guān)鍵內(nèi)容還包括非藥物性鎮(zhèn)痛。如分散患者注意力、使用安慰性語音、音樂療法、催眠療法、機(jī)體支持等。在患者意識清醒時，進(jìn)行術(shù)后宣教，應(yīng)安慰患者，解釋疼痛的原因，告知患者術(shù)后疼痛是機(jī)體恢復(fù)的必然過程，以減輕患者緊張焦慮情緒，并告知患者對于疼痛的處理方式，以使患者獲得安全感，消除恐懼。對于口干、咽喉疼痛的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，早期進(jìn)行氧氣霧化；對于術(shù)后睡眠欠佳的患者，盡可能創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，并且符合晝夜節(jié)律，必要時可根據(jù)醫(yī)囑使用促進(jìn)睡眠的藥物，以利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。

3.2.4 管道護(hù)理 術(shù)后患者清醒時，向患者解釋其身上留置各管道的目的及重要性，取得其配合和參與到管道保護(hù)及護(hù)理當(dāng)中。放置好各種管道，如氣管插管、負(fù)壓引流管、胃管、尿管、輸液裝置，需要留有足夠長度并妥善固定，可用工字型膠布加以固定，避免拉扯及扭曲，并在管外做好標(biāo)識，以利于隨時觀察管道的位置。術(shù)后盡可能將管道放置在患者雙手觸碰不到的位置，因?yàn)榧幢慊颊呤褂眉s束帶，其雙手還是有一定的活動空間，為對抗約束的不適感，患者經(jīng)常會抓撓可碰到的物體。使用留置針建立靜脈通道之外，可在敷料固定之后，再使用彈性繃帶纏繞固定，加以保護(hù)，防止留置針脫落。固定胃管除了使用蝶形膠布固定外，還可使用牢固的棉繩捆綁胃管固定在患者耳后。大部分男性患者對尿管的耐受較差，如患者感覺尿管不適，根據(jù)病情盡早拔除尿管；需保留尿管者，可在確保尿管不滑出的前提下減少氣囊的注水量。

4 小結(jié)

目前POCD的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏有效的治療方法。出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的原因包括年齡、患者自身狀況(生理、心理)、手術(shù)、麻醉等?？梢奝OCD的發(fā)生不是單一因素造成的，是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果。筆者詳細(xì)闡述了對于口腔癌患者圍手術(shù)期可能導(dǎo)致POCD的影響因素，以識別高?；颊?，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，預(yù)防POCD的發(fā)生。

口腔癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，作為護(hù)理人員，不僅要做好對癥護(hù)理，降低危險和傷害，更要積極查找原因，解決問題。重視評估患者既往病史、吸煙飲酒史、心理狀態(tài)，有預(yù)見性地關(guān)注可能會出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的患者，做好心理護(hù)理及術(shù)前宣教，積極改善患者心身狀態(tài)，并在術(shù)后進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測，保持氣道通暢，保障安全，減少刺激源，預(yù)防非計劃拔管，對提高患者手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義。

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葉菁菁(1991-)，女，廣東韶關(guān)，本科，護(hù)師，從事口腔頭頸腫瘤外科臨床護(hù)理

安娜，E-mail：420688670@qq.com

R473.78，R739.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.016

2016-01-15)