導(dǎo)航輔助下經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術(shù)一例的手術(shù)配合

李瑞剛 李娟 姜雪

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)室，陜西 西安 710038)

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·個(gè)案護(hù)理·

導(dǎo)航輔助下經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術(shù)一例的手術(shù)配合

李瑞剛 李娟 姜雪

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)室，陜西 西安 710038)

目的 探討導(dǎo)航輔助下經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術(shù)的手術(shù)配合方法。方法 回顧性分析我院導(dǎo)航輔助下經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術(shù)的手術(shù)患者1例。術(shù)前與醫(yī)生一起參加病例討論，準(zhǔn)備所需儀器設(shè)備和專科器械并熟悉手術(shù)步驟；與患者充分溝通，做好心理護(hù)理。術(shù)中與醫(yī)生密切配合，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后對(duì)患者及時(shí)隨訪，做好健康指導(dǎo)。結(jié)果 患者術(shù)后恢復(fù)良好，癥狀明顯改善。結(jié)論 手術(shù)室的護(hù)理至關(guān)主要，術(shù)前訪視消除患者的緊張情緒，術(shù)中熟練、靈活主動(dòng)的手術(shù)配合、手術(shù)體位的擺放以及器械的清洗、滅菌及特殊儀器設(shè)備的管理是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。

中腦海綿狀血管瘤； 導(dǎo)航輔助； 手術(shù)配合； 護(hù)理

Cavernous hemangioma of the brain; Navigation aids; Operation coordination; Nursing

海綿狀血管瘤并非真正的腫瘤，而是一種少見的缺乏動(dòng)脈分支的血管畸形，又稱隱匿性血管畸形，一般血管造影較難發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)是近年來發(fā)展起來的神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)，多用于垂體瘤的手術(shù)治療，后逐漸擴(kuò)展至前顱底的各種病變手術(shù)，現(xiàn)已成為國(guó)際神經(jīng)外科的前沿技術(shù)之一。與顯微鏡相比，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中照明好，深部術(shù)野清晰度好，手術(shù)可多角度觀察，掌握病變?nèi)玻簧畈渴中g(shù)時(shí)，開顱范圍小，避免過多地暴露手術(shù)野，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛少，恢復(fù)快。筆者所在科室2015年6月行國(guó)內(nèi)第1例神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，20歲，農(nóng)民 ，于1月前出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐癥狀，左側(cè)肢體偏癱。2015年6月1日入院，行頭顱CT示：中腦海綿狀血管瘤伴出血。完善各項(xiàng)手術(shù)檢查，無明顯手術(shù)禁忌，于2015年6月4日在全麻下行神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術(shù)。采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。麻醉成功后，利用頭顱64排CT薄掃數(shù)據(jù)，術(shù)中導(dǎo)航(美敦力)設(shè)計(jì)入路，手術(shù)開始前矯正參考環(huán)位置。常規(guī)消毒后，右側(cè)鼻孔入路，碘伏消毒鼻腔，利多卡因加腎上腺素棉片收縮鼻黏膜，擴(kuò)張鼻腔后，內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔至中鼻甲根部，探查蝶竇開口。明確蝶竇開口后，高速顯微磨鉆磨除蝶竇前壁，術(shù)中導(dǎo)航下引導(dǎo)鞍底暴露范圍。見鞍底骨質(zhì)正常，結(jié)構(gòu)清楚，導(dǎo)航引導(dǎo)下磨除鞍底，使操作范圍涵蓋中腦腹側(cè)病灶上下極，少量出血以液體凝膠海綿(Surgiflo)配以凝血酶止血。鉤刀正中豎直切開硬腦膜，釋放部分腦脊液后，可見顱底血管走行清楚，病灶位于中腦腹側(cè)表面，呈褐紅色，并可見結(jié)構(gòu)復(fù)雜的粗大靜脈血管。剝離子沿病灶四周輕柔剝離病灶，創(chuàng)面出血量不多，覆蓋少量止血棉。導(dǎo)航再次確認(rèn)腫瘤切除完全后，填塞止血材料和人工硬腦膜，自體股外側(cè)肌肉、凝膠海綿以合適的比例和層次進(jìn)行顱底重建。8號(hào)尿管注入3 mL生理鹽水行后鼻孔壓迫。手術(shù)全部在導(dǎo)航和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下完成，手術(shù)時(shí)間240 min，出血量約200 mL，補(bǔ)液量3 000 mL，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后第3天拔除引流管，復(fù)查蝶鞍CT示：中腦占位性病變術(shù)后改變，術(shù)區(qū)出血較前明顯減少。術(shù)后隨訪1個(gè)月，未見異常，左側(cè)上肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)，術(shù)后隨訪3月，患者恢復(fù)良好。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前評(píng)估與訪視 (1)參加術(shù)前討論，詳細(xì)了解手術(shù)訪視及術(shù)中注意事項(xiàng)。(2)加強(qiáng)術(shù)前訪視：手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d攜帶溫馨提示卡去病房仔細(xì)查閱病歷，明確患者手術(shù)名稱、手術(shù)方式、麻醉方式等，了解手術(shù)患者基本情況，查看血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖等特殊檢查結(jié)果和有無過敏史及手術(shù)史。(3)向患者做自我介紹，與患者親切溝通，了解患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)，語言熱情、親切，安慰患者和引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)手術(shù)及麻醉，用通俗易懂的語言介紹手術(shù)的重要性、必要性及神經(jīng)導(dǎo)航輔助手術(shù)的安全性，講解該手術(shù)的主要步驟和優(yōu)點(diǎn)，并啟動(dòng)家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，從而減輕患者恐懼焦慮的心理，使患者以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療。(4)告知患者手術(shù)醫(yī)生及麻醉師均富有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并安慰患者不要緊張，同時(shí)糾正患者對(duì)手術(shù)的錯(cuò)誤認(rèn)知，讓患者認(rèn)識(shí)到絕大多數(shù)手術(shù)是安全的，是在麻醉無痛的條件下進(jìn)行的[1]。鼓勵(lì)患者提出問題并予以解答，使其放松緊張情緒，減輕恐懼心理，幫助患者樹立手術(shù)成功的信心并保持心理舒適，以平穩(wěn)度過手術(shù)期。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)前30 min打開層流手術(shù)室空調(diào)，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，將溫度控制在22～25 ℃，濕度控制在45%～55%，保持溫濕度適宜，打開手術(shù)室背景音樂，使患者感覺舒適[2]。

2.1.3 儀器、設(shè)備及其他用物準(zhǔn)備 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：計(jì)算機(jī)工作站，手術(shù)導(dǎo)航軟件，導(dǎo)航工具(導(dǎo)航棒，紅外線定位系統(tǒng)，參考定位架等)，激光掃描注冊(cè)儀和三維數(shù)字轉(zhuǎn)化器；神經(jīng)內(nèi)鏡1臺(tái)(0°、30°鏡頭)，冷光源及監(jiān)視錄像系統(tǒng)，磨鉆、單雙極電凝器等；止血材料：液體凝膠海綿(Surgiflo)、凝血酶、明膠海綿等，人工硬腦膜，腎上腺素和鹽酸利多卡因等。

2.1.4 器械護(hù)士準(zhǔn)備 參加術(shù)前討論，查閱相關(guān)資料，熟悉手術(shù)步驟，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，掌握內(nèi)鏡器械使用及維護(hù)方法。熟悉創(chuàng)面壓迫止血溶液的配置方法：為防止鼻腔黏膜滲血，可選用腎上腺素加利多卡因棉片壓迫。

2.1.5 患者特殊準(zhǔn)備 術(shù)前3 d修剪鼻毛，并用1%氯霉素眼藥水滴注雙側(cè)鼻孔，術(shù)前1 d 進(jìn)行頭顱CT檢查，將影像資料磁盤通過導(dǎo)航系統(tǒng)工作站進(jìn)行轉(zhuǎn)換分析及三維圖像重建，制訂導(dǎo)航手術(shù)計(jì)劃，設(shè)定經(jīng)鼻手術(shù)入路，標(biāo)記血管瘤大小、范圍及其周圍重要組織結(jié)構(gòu)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 術(shù)中舒適護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室后，面對(duì)陌生的環(huán)境常有一種緊張及無助感，護(hù)士應(yīng)在患者進(jìn)入手術(shù)室后給予親切問候，同時(shí)簡(jiǎn)要介紹手術(shù)間的布局及設(shè)備，消除患者恐懼感及無助感；術(shù)前禁食導(dǎo)致患者口舌干燥，可使用棉簽蘸水幫助患者濕潤(rùn)口唇，減輕不適感。

2.2.1.2 麻醉配合 有效的靜脈通路是手術(shù)成功的重要保障。為了不妨礙手術(shù)操作及方便術(shù)中麻醉給藥，故選擇18號(hào)套管針在下肢建立靜脈通路。為防止術(shù)中大出血，需協(xié)助麻醉醫(yī)生建立深靜脈通路，供術(shù)中快速輸血、輸液。

2.2.1.3 體溫管理 50%～70%的外科手術(shù)患者可能發(fā)生術(shù)后低體溫，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，低體溫的發(fā)生率越高[3]。因此在整個(gè)手術(shù)過程中要為患者采取綜合保溫措施：(1)輸入液體和沖洗液體預(yù)先放置在恒溫箱里，加溫至38℃，保證輸入液體和沖洗液體接近正常體溫。(2)調(diào)節(jié)室溫并減少患者身體暴露：手術(shù)期間軀體、四肢加蓋棉被或空氣加溫毯以減少空氣對(duì)流引起的熱能消散。(3)及時(shí)撤去潮濕敷料：手術(shù)結(jié)束后，立即撤去手術(shù)切口周圍浸濕的無菌敷料，給予棉被覆蓋，以保持患者體溫恒定。

2.2.1.4 體位護(hù)理 考慮到手術(shù)時(shí)間可能會(huì)較長(zhǎng)，采取被動(dòng)手術(shù)體位容易造成組織壓傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；故在擺放體位時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查患者手術(shù)體位的支撐點(diǎn)及負(fù)重點(diǎn)，骨隆突處及皮膚較薄處要進(jìn)行防護(hù)：在肩胛骨、骶尾部、足跟部先涂抹賽膚潤(rùn)(可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、保護(hù)隔離皮膚)，再用泡沫減壓貼墊于受壓部位保護(hù)皮膚。眼部貼防水眼貼，耳朵塞棉球，防止消毒液對(duì)眼角膜和鼓膜造成灼傷。此外，在不影響術(shù)者操作的情況下，可視部位每隔30 min進(jìn)行減壓按摩一次并做記錄。

2.2.1.5 儀器設(shè)備管理 (1)導(dǎo)航主機(jī)放置手術(shù)床頭2 m處固定，將導(dǎo)航顯示屏面向術(shù)者左上方，調(diào)整好接收器的角度，使紅外線發(fā)射與接收區(qū)域之間沒有障礙物，保證系統(tǒng)定位的準(zhǔn)確；將參考架安置在頭架上，確定連接處牢固固定，以免因移位導(dǎo)致定位準(zhǔn)確率降低。(2)再將神經(jīng)內(nèi)鏡主機(jī)及顯示器擺放至主刀右上方，距離手術(shù)區(qū)域1 m處，器械護(hù)士將30°鏡頭與光纖、視頻線連接后，巡回護(hù)士將另一端與內(nèi)鏡主機(jī)連接；將內(nèi)鏡系統(tǒng)的視頻輸出端與電視錄像系統(tǒng)連接，確保術(shù)中正常使用。注意手術(shù)醫(yī)生操作步驟，了解手術(shù)進(jìn)度，隨時(shí)提供臺(tái)上所需的物品。術(shù)前將各種儀器設(shè)備擺放合理，與器械護(hù)士共同完高頻電刀、動(dòng)力系統(tǒng)、視頻傳輸系統(tǒng)的線纜連接并整理好線路，術(shù)前檢查儀器設(shè)備運(yùn)行情況。(3)合理放置各儀器設(shè)備電源線：可用包布將地上電源線按其走向包裹收整好，避免因人員來回走動(dòng)對(duì)各種線路的拖拽。

2.2.1.6 感染防護(hù) (1)術(shù)前30 min遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)時(shí)間超過4 h、出血量大于1 000 mL時(shí)應(yīng)追加第二劑抗生素。(2)對(duì)于新開展的手術(shù)，參觀人員會(huì)明顯增多。而有研究[4]表明：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入相對(duì)密閉的手術(shù)室，室內(nèi)人員不斷通過呼吸道、皮膚、毛發(fā)等途徑排除微生物進(jìn)入空氣中，而人的活動(dòng)還會(huì)將沉積到物體表面的微生物及塵埃變成空氣中的浮游菌?？諝庵械母∮尉两悼稍斐汕锌诟腥?，人員流動(dòng)大導(dǎo)致空氣流動(dòng)大，從而增加手術(shù)感染機(jī)會(huì)。所以，限制觀看人員數(shù)量為2名，其余人員可在示教室參觀手術(shù)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播。(3)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。(4)嚴(yán)格查對(duì)各種滅菌物品的包裝完整性、有效期及滅菌指示卡的顏色為滅菌色。

2.2.2 洗手護(hù)士配合

2.2.2.1 常規(guī)配合 術(shù)前30 min洗手上臺(tái)，整理器械臺(tái)上物品。根據(jù)主刀醫(yī)生習(xí)慣，放置吸引器在其左手邊，右側(cè)放置高頻電刀和動(dòng)力系統(tǒng)。與巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同清點(diǎn)器械及縫針。手術(shù)開始前與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同執(zhí)行術(shù)前(Time out)切皮前暫停核查。配合醫(yī)生常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。

2.2.2.2 術(shù)中管理 (1)合理放置攝像頭、光纖、磨鉆、導(dǎo)航棒，固定在手術(shù)臺(tái)上時(shí)線路長(zhǎng)度要留夠，方便醫(yī)生操作，固定要牢靠，勿打折卷曲。(2)對(duì)鏡頭的保護(hù)：在沖洗碗中放置一塊紗布，防止在清洗鏡頭時(shí)碗壁對(duì)鏡頭的損壞。(3)術(shù)中及時(shí)清理電刀頭、雙極鑷及器械上的污物。準(zhǔn)備2個(gè)沖洗球交替使用 ，保證術(shù)野清晰。(4)術(shù)區(qū)滲血時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)備好腎上腺素棉片壓迫止血。(5)在高速顯微磨鉆磨除蝶竇前壁時(shí)，提醒醫(yī)生及時(shí)取出腦棉片，避免棉片纏繞至磨鉆頭損壞儀器。(6)使用導(dǎo)航棒定位后及時(shí)回收妥善保管，避免導(dǎo)航棒掉落污染，影響使用。(7)血管瘤切除后，用“三明治”法修補(bǔ)鞍底，即用自身肌肉組織-明膠海綿-人工硬腦膜封閉鞍底，防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

2.3 術(shù)后配合

2.3.1 巡回護(hù)士配合 巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)生密切觀察患者生命體征及出血量，及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，保證循環(huán)平穩(wěn)；用濕紗布擦拭患者身體表面的血液及消毒液后，同醫(yī)生一起護(hù)送患者回病房并與病房護(hù)士交接患者意識(shí)、出入量、皮膚、管路及特殊情況；撤除各類設(shè)備電源，收取導(dǎo)線時(shí)不可折疊或過度彎曲。

2.3.2 洗手護(hù)士配合 器械交接時(shí)需檢查手術(shù)器械性能是否完好，按操作程序處理，經(jīng)雙人清點(diǎn)后送供應(yīng)室滅菌。尖細(xì)器械尖端套硅膠管保護(hù)，松緊適宜。為保護(hù)好顯微器械的尖端、刀刃面的功能，使用器械保護(hù)套保護(hù)器械的銳利面，用小型帶軟墊網(wǎng)眼式器械框盛載器械進(jìn)行包裝，特殊器械用帶有硅膠墊保護(hù)固定的器械盒包裝[5]。導(dǎo)航儀、神經(jīng)內(nèi)鏡由專人負(fù)責(zé)收整，各種電源線及光源線無污染時(shí)用清水紗布擦拭后盤放整齊，避免光纖打折。

3 小結(jié)

中腦海綿狀血管瘤尤為罕見，據(jù)PUBMED文獻(xiàn)檢索，目前世界上還沒有中腦海綿狀血管瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的任何報(bào)道。針對(duì)這種新開展的手術(shù)，我們采取了針對(duì)性措施，以人性化的理念對(duì)患者進(jìn)行全方位、多角度的護(hù)理，保證了手術(shù)的順利完成，臨床效果滿意。由此可見，在短時(shí)間內(nèi)完成高質(zhì)量的手術(shù)，不論是從手術(shù)醫(yī)生操作的角度，還是術(shù)中護(hù)理的角度，難度都是較大的，這就需要手術(shù)過程中團(tuán)隊(duì)的熟練配合和密切地交流溝通。Bonatti等[6]的經(jīng)驗(yàn)是：配合熟練的?？剖中g(shù)小組能夠縮短27%的手術(shù)時(shí)間 ，這就為手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)提出了新的挑戰(zhàn)：護(hù)士應(yīng)參加術(shù)前討論，與醫(yī)生充分溝通，熟悉手術(shù)步驟 ，術(shù)中各項(xiàng)技能操作嫻熟 ，并高度集中注意力，密切配合；此外由于手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，應(yīng)注意患者的體位防護(hù)，防止壓瘡的發(fā)生。

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李瑞剛(1983-)，男，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

姜雪，E-mail：jiangxue6391@163.com

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.034

2016-02-26)