進(jìn)行性核上性麻痹頭部磁共振的神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)

樸英善，馮濤

進(jìn)行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP)是一種少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，臨床上主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、軸性肌張力障礙、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和輕度癡呆。病理組織學(xué)上可以觀察到蒼白球、丘腦底核、腦干頂蓋和被蓋部、黑質(zhì)以及小腦齒狀核等處的變性和萎縮[1]。目前PSP的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，但該病臨床表現(xiàn)差異較大，在早期與帕金森病(Parkinson disease,PD)以及其他帕金森疊加綜合征的鑒別困難。我們應(yīng)用頭部MRI檢查，對(duì)本院17例PSP患者形態(tài)結(jié)構(gòu)的特征進(jìn)行回顧性分析，并探討在與PD鑒別診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年9月～2011年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷的17例PSP患者和30例PD患者。所有PSP的診斷符合2003年P(guān)SP診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂版中很可能是PSP(probable PSP)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。PD患者的診斷符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。全組均無(wú)腦血管病、其他類型帕金森綜合征、其他有明確神經(jīng)系統(tǒng)體征和(或)神經(jīng)影像檢查異常表現(xiàn)者、精神疾病、嚴(yán)重焦慮和抑郁等。

17例PSP患者中男性12例，女性5例；平均年齡(67.1±7.5)歲；平均病程(2.9±2.1)年；按疾病嚴(yán)重程度和功能障礙分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期8例，Ⅴ期2例。30例PD患者中男性20例，女性10例；平均年齡(66.9±8.8)歲；平均病程(3.0±2.4)年；Hohen-Yahr分期量表分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)3例。

1.2 檢查方法 對(duì)所有患者詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行詳盡的神經(jīng)科查體；均進(jìn)行血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、血清葉酸和維生素B12、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Mo-CA)等檢查，所有患者進(jìn)行了頭顱MRI平掃(包括冠狀位、矢狀位和軸位等)。

1.3 頭MRI檢查結(jié)果分析方法 參照Righini[4]等的方法，觀察在矢狀位T1加權(quán)像有無(wú)中腦上緣平坦或者凹陷表現(xiàn)；軸位T2加權(quán)像上中腦萎縮的程度，分為正常、輕度、中度、重度4級(jí)；軸位T2加權(quán)像上是否存在中腦導(dǎo)水管腹側(cè)的高信號(hào)；計(jì)算軸位T2加權(quán)像上中腦前后徑大小。參照Oba[5]等的方法，在正中矢狀位T1加權(quán)像上計(jì)算中腦斷面面積、橋腦斷面面積、中腦/橋腦斷面面積的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，中腦斷面面積、橋腦斷面面積、中腦/橋腦斷面面積的比值、中腦前后徑的比較采用多樣本均數(shù)兩兩之間SNK(student-Newman-Keuls)檢驗(yàn)。中腦萎縮的程度與中腦頂端萎縮(平坦或凹陷)、中腦前后徑的大小的相關(guān)性分析，采用雙因素方差分析(two-way analysis of variance,ANOVA)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中腦上緣平坦或凹陷 17例PSP患者均可見(jiàn)矢狀位T1加權(quán)像有中腦平坦或凹陷，呈“蜂鳥(niǎo)征”，其中中腦上緣凹陷者9例，中腦上緣平坦者8例。30例PD患者中，矢狀位T1加權(quán)像中腦平坦者4例(圖1)。

圖1 PD和PSP患者矢狀位T1加權(quán)像中腦上緣比較

2.2 中腦斷面面積、橋腦斷面面積、中腦/橋腦斷面面積比值 T1加權(quán)像矢狀位中腦斷面面積，PSP組為(91.1±12.1)mm2，PD 組為(149.3±16.1)mm2(P＜0.01)；橋腦面積PSP組為(506.9±42.2)mm2，PD組為(528.5±40.8)mm2(P＞0.05)。中腦/橋腦斷面面積比值，PSP組為(0.18±0.02)，PD組為(0.28±0.02)(P＜0.01)。

2.3 中腦前后徑 T2加權(quán)像軸位中腦前后徑，PSP組為(14.2±2.0)mm，PD組為(16.5±1.2)mm(P＜0.01)。

2.4 中腦導(dǎo)水管腹側(cè)的高信號(hào) 軸位T2加權(quán)像中腦導(dǎo)水管腹側(cè)的高信號(hào)PSP組5例，PD組未見(jiàn)(圖2)。

2.5 中腦萎縮程度 軸位T2加權(quán)像上中腦萎縮的程度：PSP組正常4例，輕度8例，中度4例，重度1例；PD組正常24例，輕度6例(圖3)。

圖2 PD和PSP患者導(dǎo)水管腹側(cè)高信號(hào)比較

圖3 軸位T2加權(quán)像中腦萎縮的程度

3 討論

PSP是一種發(fā)生于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為軸性強(qiáng)直，垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，早期出現(xiàn)反復(fù)向后跌倒。但臨床診斷為很可能PSP患者，經(jīng)病理診斷證實(shí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率約80%～90%[6]。Jellinger和Bancher詳細(xì)描述了本病的臨床病理特征：中腦頂蓋和被蓋萎縮、黑質(zhì)色素脫失，第三、四腦室及導(dǎo)水管輕度擴(kuò)張[7]。雖然腦組織的病理檢查為該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是目前難以推廣。為了提高PSP的臨床診斷率，已有研究探討了PSP的上述病理改變?cè)谟跋駥W(xué)的表現(xiàn)，如中腦萎縮、導(dǎo)水管腹側(cè)高信號(hào)，有效提高了PSP診斷的特異度和敏感度。我們對(duì)PSP患者頭部MRI結(jié)構(gòu)進(jìn)行了觀察及計(jì)量分析，結(jié)果提示有些特征能夠幫助做出PSP的早期診斷，并可與帕金森病進(jìn)行鑒別診斷。

正中矢狀面的MRI平掃檢測(cè)在PSP的診斷中具有重要的診斷意義。Kato等發(fā)現(xiàn)PSP的中腦頂端萎縮，認(rèn)為這種萎縮看上去像“蜂鳥(niǎo)的嘴”，故將這種影像學(xué)結(jié)構(gòu)稱之為“蜂鳥(niǎo)征”，也就是中腦上緣的平坦或凹陷表現(xiàn)，反映PSP以中腦為主的特征性萎縮[8]。本研究中臨床上診斷為很可能PSP的17例患者在矢狀位T1加權(quán)像中，均存在中腦平坦或凹陷，呈“蜂鳥(niǎo)征”；而在30例PD患者中，發(fā)現(xiàn)中腦上緣平坦者僅為4例，說(shuō)明“蜂鳥(niǎo)征”是PSP在正中矢狀面MRI上特征性表現(xiàn)，可用于PSP的診斷以及與PD的鑒別。Righini等觀察PSP與PD在正中矢狀面MRI上中腦平坦或凹陷，結(jié)果提示在PSP與PD的鑒別診斷中具有68%的敏感性和89%的特異性[4]。我們的結(jié)果顯示在PSP與PD鑒別診斷中，“蜂鳥(niǎo)征”具有100%的敏感性和87%的特異性。

在T1加權(quán)像矢狀位檢測(cè)中腦被蓋和橋腦被蓋的斷面面積以及中腦與橋腦的面積比，是鑒別PSP與其他帕金森綜合征的另一個(gè)重要參考指標(biāo)。Oba等發(fā)現(xiàn)，在PSP中腦被蓋斷面面積明顯降低，接近PD患者的54%；中腦/橋腦斷面面積比值低于PD組[5]。本研究中，PSP患者中腦被蓋斷面面積為PD患者的62%。中腦與橋腦斷面面積的比值PSP組明顯低于PD組。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，中腦斷面面積的改變與中腦上緣萎縮的表現(xiàn)一致[8]。因此我們認(rèn)為觀察中腦上緣平坦或凹陷以及測(cè)量中腦斷面面積的改變，可以作為PSP影像學(xué)診斷的形態(tài)學(xué)標(biāo)志。

Righini等報(bào)道，在軸位T2加權(quán)像PSP平均中腦前后徑明顯減低，平均中腦前后徑在PSP為(13.5±1.4)mm，PD為(15.5±1.6)mm，兩組具有顯著性差異；但也提示兩者之間中腦前后徑大小雖然存在差異，但是也存在明確的重疊現(xiàn)象。25例PSP組中腦前后徑小于12 mm有7例，大于12 mm的18例，中腦前后徑大于12 mm在PSP組與PD組重疊表達(dá)。我們的研究與上述的結(jié)果一致。中腦前后徑大于13 mm在PSP組與PD組重疊表達(dá)。在PSP的病理研究中發(fā)現(xiàn)，中腦紅核和黑質(zhì)等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)神經(jīng)元脫失比較嚴(yán)重，可以認(rèn)為紅核和黑質(zhì)的萎縮是導(dǎo)致中腦前后徑減低的因素，因其受累的程度不同，使中腦前后徑減低會(huì)有不同的表現(xiàn)[4]。

在PSP患者中，腦組織病理可見(jiàn)神經(jīng)元嚴(yán)重缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)纖維纏結(jié)以及tau蛋白在神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞異常聚集[9]。上述表現(xiàn)在中腦主要見(jiàn)于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、Edinger-Westphal核、頂蓋前區(qū)、楔狀核等區(qū)域，這些區(qū)域的變性、神經(jīng)細(xì)胞喪失及膠質(zhì)增生可以導(dǎo)致PSP患者導(dǎo)水管腹側(cè)T2加權(quán)像出現(xiàn)彌散性高信號(hào)。Righini等比較了PSP和PD軸位T2加權(quán)像上中腦導(dǎo)水管腹側(cè)的高信號(hào)，提示出現(xiàn)高信號(hào)的敏感性和特異性分別為28%和100%。我們的觀察與Righini等的結(jié)果接近。PSP患者中腦導(dǎo)水管腹側(cè)的高信號(hào)具有較高的特異性，但是敏感性較低，所以很少用在PSP與其他帕金森綜合征的鑒別診斷中。

PSP患者中腦前后徑變小，導(dǎo)水管擴(kuò)張，四疊體池增大，在冠狀位中腦看似“鼠耳”，國(guó)外學(xué)者將這種表現(xiàn)稱為“鼠耳征”[10]。為了證實(shí)在軸位PSP中腦的上述表現(xiàn)，我們參照Righini等的方法將中腦萎縮分為4級(jí)。在軸位T2加權(quán)像上對(duì)比PSP和PD中腦萎縮的程度，我們的結(jié)果提示，中腦萎縮的敏感性為77%，特異性為83%，與Righini等的報(bào)道具有相似的比例。在PSP組，中腦萎縮輕度、中度、重度所占比例分別為47%、24%、6%；而PD組輕度萎縮比例為20%，無(wú)中度及重度萎縮。我們進(jìn)一步分析了中腦萎縮的程度與中腦頂端萎縮(平坦或凹陷)是否具有相關(guān)性，結(jié)果未見(jiàn)顯著性差異。我們還觀察了中腦萎縮的程度與中腦前后徑的大小，結(jié)果提示沒(méi)有相關(guān)性，這與Righini等的結(jié)果一致。

綜合以上分析，我們認(rèn)為PSP在中腦形態(tài)學(xué)的改變可以通過(guò)MRI檢查的方法進(jìn)行分析和判斷，并成為PSP診斷和與PD相鑒別的重要依據(jù)。我們的研究結(jié)果提示，中腦上緣的平坦或凹陷表現(xiàn)具有較高的特異性，同時(shí)中腦被蓋斷面面積的減低以及中腦/橋腦斷面面積的比值是鑒別PSP與其他帕金森綜合征的另一個(gè)重要參考指標(biāo)。平均中腦前后徑在PSP組與PD組存在差異，但也存在明確的重疊現(xiàn)象。中腦導(dǎo)水管腹側(cè)的高信號(hào)具有較低的敏感性，不能成為評(píng)估PSP的可靠指標(biāo)。中腦萎縮的程度不能作為判斷PSP中腦頂端萎縮輕重的指標(biāo)。

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