非停跳冠狀動脈搭橋患者早期不同入液量對搭橋期間血流動力學及組織氧合的影響

包娜仁，程佳音，馬虹（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽110004）

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非停跳冠狀動脈搭橋患者早期不同入液量對搭橋期間血流動力學及組織氧合的影響

包娜仁，程佳音，馬虹
（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽110004）

摘要：目的觀察非停跳冠狀動脈搭橋（OPCABG）患者早期不同入液量對搭橋期間血流動力學及組織氧合的影響。方法將OPCABG患者隨機分為兩組，每組20例。常規(guī)麻醉誘導和維持。從入室至游離乳內(nèi)動脈前，A組以2～3 ml/（kg·h）、B組以5～7 ml/（kg·h）的速度輸注生理鹽水。記錄患者術前（T0）、游離乳內(nèi)動脈前（T1）、前降支遠端吻合（T2）、右冠狀動脈遠端吻合（T3）、回旋支遠端吻合（T4）、搭橋結(jié)束患者體位調(diào)至水平后（T5）各時間的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心輸出量（CO）、每搏量變異度（SVV）、中心靜脈壓（CVP）。T1和T4時的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、動脈血乳酸，T0～T5時患者去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）總用量、尿量，入監(jiān)護室后第1天的血乳酸峰值、肌酐峰值。結(jié)果兩組患者年齡、性別、體重、左室射血分數(shù)、術前心梗例數(shù)、手術時間以及T0與T1時血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。A組患者T2、T4、T5時MAP明顯低于T0（P＜0.05），T4、T5時MAP低于B組，差異無統(tǒng)計學意義。T2～T5時A組HR明顯低于B組（P＜0.05）。搭橋期間兩組CO明顯低于術前（P＜0.05），T2～T4時A組CO逐漸下降，而B組CO無明顯波動，T3～T5時B 組CO高于同時間的A組（P＜0.05）。兩組CVP在T2～T4隨時間推移呈逐漸上升趨勢，明顯高于術前水平（P＜0.05），T2時A組患者CVP高于B組（P＜0.05）。兩組SVV變化無明顯規(guī)律。A組患者術中應用血管活性藥物總量、T4時乳酸水平、監(jiān)護室乳酸峰值高于B組（P＜0.05），T4時ScvO2低于B組（P＜0.05）。術中尿量明顯少于B組，術后早期肌酐峰值高于B組（P＜0.05）。結(jié)論搭橋前輕度限制液體輸入，達到早期目標導向性液體治療目標，在搭橋期間維持血流動力學平穩(wěn)、保證組織灌注和氧供、減少血管收縮藥的依賴性方面具有明顯優(yōu)勢。

關鍵詞：冠狀動脈搭橋術；血流動力學；限制性輸液；目標導向性液體治療

非停跳冠狀動脈搭橋（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）期間液體管理既要保證適當?shù)难萘?，以維持心排血量，保證心、腦、腎及其他重要器官的灌注，又要適當限制液體輸入，以避免心臟膨脹導致心內(nèi)膜灌注梯度下降、心肌氧供需失衡，以及組織間隙水腫。因此OPCABG患者術中液體管理，尤其是手術早期液體管理對搭橋期間血流動力學穩(wěn)定十分重要。近年來，臨床上OPCABG患者搭橋前及搭橋期間往往過分嚴格控制入液量，以滿足手術需要，但有其利必有其弊。本研究擬探討OPCABG患者早期不同入液量對搭橋期間血流動力學及組織氧合的影響，以期更好的指導臨床。

1　資料與方法

1.1一般資料

40例擇期行OPCABG患者，年齡50～70歲，ASAⅡ、Ⅲ級，擬行3、4根冠狀動脈搭橋。隨機分為兩組，每組20例。排除標準：左室射血分數(shù)＜40%，呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，肝、腎及凝血功能等明顯異常，外周動脈閉塞性疾病、術前合并室壁瘤、嚴重瓣膜疾病、心律失常、進展期心肌梗死或新近發(fā)生的心肌梗死、室壁瘤。

1.2麻醉方法

所有患者術前禁食10 h，禁飲6 h。患者入室后開放右上肢靜脈通路，監(jiān)測心電圖、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）。予以1 mg咪達唑侖，3～5μg舒芬太尼后，局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，接Flo Trac傳感器和Vigileo監(jiān)護儀（美國Edwards公司），連續(xù)監(jiān)測平均動血壓（mean arterial pressure，MAP）、心輸出量（cardiac output，CO）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）。局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。兩組患者全身麻醉誘導采用利多卡因1.5 mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射，氣管插管后以芬太尼靜脈泵注復合七氟烷吸入麻醉維持，間斷給予羅庫溴銨0.2 mg/kg。維持BIS在45～55。依據(jù)BIS、MAP及HR的變化，調(diào)節(jié)麻醉深度。術中監(jiān)測體溫，應用液體及加溫墊加溫，保持體溫≥36℃。

1.3輸液方案

A組患者從入室至冠狀動脈搭橋血管吻合結(jié)束，持續(xù)以2～3 ml/（kg·h）的速度輸注生理鹽水。B組患者從入室至游離乳內(nèi)動脈前以5～7 ml/（kg·h）的速度輸注生理鹽水（兩組輸液包括術前抗生素和甲強龍稀釋鹽溶液）。當乳內(nèi)動脈游離和大隱靜脈剝離完畢，B組以2～3 ml/（kg·h）的速度輸注液體，直至吻合結(jié)束。期間如果出現(xiàn)MAP下降＞20%基礎值，給予去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）小劑量泵注。兩組患者在血管吻合完畢后，根據(jù)實際情況給予白蛋白或血漿補充血容量，并依據(jù)紅細胞壓積給予紅細胞懸液輸注，同時逐漸減少兒茶酚胺類藥物劑量。

1.4觀察指標

分別記錄患者術前（T0）、游離乳內(nèi)動脈前（T1）、前降支遠端吻合（T2）、右冠狀動脈遠端吻合（T3）、回旋支遠端吻合（T4）、搭橋結(jié)束患者體位調(diào)至水平后（T5）各時間的MAP、HR、CO、SVV、CVP。記錄T1和T4時的中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）、血乳酸。記錄T0～T5時患者去甲腎上腺素和腎上腺素（Epinephrine，E）總用量、尿量，以及入監(jiān)護室后第1天血乳酸峰值、肌酐峰值。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，各時間血流動力學參數(shù)比較用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別、體重、左室射血分數(shù)、術前心梗例數(shù)、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組患者各時間血流動力學比較

表1　兩組患者一般情況比較（n=20）

表2　兩組患者各時間MAP、HR、CO、SVV、CVP比較（n=20，±s）

表2　兩組患者各時間MAP、HR、CO、SVV、CVP比較（n=20，±s）

注：1）與T0比較，P＜0.05；2）與A組比較，P＜0.05

組別　MAP/ （mmHg）HR/（次/min）　（min/L）　SVV/%　CVP/ mmHg CO/ A組T0　107±9　65±5　5.8±1.5　7.1±3.3　10±3 T1　104±7　60±8　5.3±1.8　7.3±3.0　11±4 T2　86±81）　55±41）　3.8±0.81）　11.3±4.11）　14±61）T3　92±8　61±6　3.4±0.81）　15.2±5.51）　22±71）T4　87±81）　58±4　3.0±0.51）　15.6±5.61）　24±81）T5　87±61）　59±4　3.8±0.81）　7.5±3.3　12±5 B組T0　101±6　67±7　6.1±1.7　6.3±3.1　9±3 T1　100±7　67±5　6.0±1.9　6.2±2.9　10±5 T2　84±61）　81±71）2）　4.3±1.11）　15.1±7.21）　10±42）T3　90±7　81±71）2）　4.4±0.71）2）10.4±6.11）　19±61）T4　96±6　81±81）2）　4.3±0.61）2）15.8±6.11）　20±71）T5　96±8　80±71）2）　5.4±1.12）　9.0±3.11）　10±3

如表2所示，取3次測定數(shù)據(jù)的平均值作為有效指標。兩組患者T0和T1時MAP、HR、CO、SVV、CVP組內(nèi)及組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。A組患者T2、T4和T5時MAP明顯低于T0（P=0.040、0.042和 0.042），T4、T5時MAP低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義，A組T2時的HR明顯低于T0（P=0.048）。B組T2～T5時的HR明顯高于T0（P=0.044、0.038、0.045 和0.046），T2～T5時A組HR明顯低于B組（P=0.033、0.038、0.036和0.037）。搭橋期間兩組CO明顯低于術前水平：①A組T2～T5與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P =0.031、0.025、0.019和0.031）；②B組T2～T4與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P =0.032、0.036 和0.032）。T2～T4時A組患者CO隨時間推移逐漸下降，而B組CO無明顯波動；T3～T5時B組患者CO明顯高于同時刻A組（P =0.038、0.032和0.032）。兩組T2～T4時的SVV較同組T0時明顯增加，但變化無明顯規(guī)律：①A組T2～T4與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029、0.017和0.016）；②B組T2～T5與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P =0.013、0.029、0.012和0.032）。兩組CVP在T2～T4時隨時間推移呈逐漸上升趨勢，明顯高于術前水平：①A組T2～T4與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P =0.036、0.016和0.015）；②B組T3、T4與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016和0.016）。T2時A組CVP明顯高于B組（P=0.036）。

2.3兩組NE、E總用量、尿量、ScvO2、乳酸、監(jiān)護室乳酸峰值、肌酐峰值比較

如表3所示，兩組T0～T5時NE和E總用量、尿量，T1和T4時ScvO2、乳酸、監(jiān)護室乳酸峰值、肌酐峰值比較。A組患者術中應用NE和E總量明顯高于B組（P＜0.05）。A組患者T4時乳酸水平及監(jiān)護室第1天乳酸峰值高于B組（P＜0.05），T4時ScvO2低于B組（P＜0.05）。A組患者T0～T5的尿量明顯少于B組（P＜0.05），術后早期肌酐峰值明顯高于B組（P＜0.05）。

表3　兩組患者術中NE、E總用量、尿量、術后肌酐及術中術后組織氧合能力比較（n=20，±s）

表3　兩組患者術中NE、E總用量、尿量、術后肌酐及術中術后組織氧合能力比較（n=20，±s）

組別　NE/[μg/ （kg·min）]　E/[μg/（kg·min）]T0～T5時尿量/ml　T1時ScvO2/%　T4時ScvO2/%　T1時乳酸/ （mmol/L）　T4時乳酸/ （mmol/L）　入監(jiān)護室乳酸峰值/（mmol/L）肌酐峰值/ （μmol/L）A組　110.3±51.1　42.5±11.3　103±26　81±3　72±5　0.4±0.3　5.1±1.0　8.9±7.7　85±21 B組　68.2±41.2　20.5±6.8　180±37　80±4　79±6　0.5±0.3　3.4±0.8　6.5±1.3　71±17 t值　2.384　2.915　2.865　0.715　2.092　1.286　2.238　2.328　2.161 P值　0.031　0.008　0.009　0.453　0.048　0.211　0.040　0.033　0.045

3　討論

擬行OPCABG患者往往多支冠狀動脈病變，心室順應性減低，一旦單位時間內(nèi)輸液過快，將在產(chǎn)生每搏輸出量和血壓增加的益處之前，帶來舒張末壓力明顯增加這一弊端，導致心臟膨脹，影響心肌供血。左心功能不全時，即使少量鹽水（10 ml/kg）都會使肺臟氧彌散能力、肺泡毛細血管膜通透性以及呼氣峰流速下降[1]。而輸液過多還將減少紅細胞壓積，進而影響全身血管阻力和動脈內(nèi)氧含量，無益于提升血壓，更不利于組織氧合。因此，OPCABG術中應當限制液體量。

1988年由Shoemaker等[2]提出目標導向性液體治療（goal directed fluid therapy，GDT）概念。指出GDT（將心輸出量和氧供設定為治療目標的優(yōu)化容量）能夠降低術后高?；颊卟l(fā)癥發(fā)生率、病死率、ICU及總體住院時間，現(xiàn)在GDT的概念得到公認。目前，關于OPCABG患者術中應當嚴格限制性輸液還是采用GDT，如果采取GDT，什么參數(shù)能夠作為輸液目標尚無定論。因此，本實驗針對OPCABG手術早期患者設計兩種輸液方案，通過觀察血流動力學及評估組織氧合情況，初步探尋可能合適的液體方案。2001年早期目標導向性液體治療（early goal directed fluid therapy，EGDT）協(xié)作組提出外科輸液應滿足的4個目標：①中心靜脈壓8～12 mmHg；②平均動脈壓≥65 mmHg；③每小時尿量≥0.5 mL/kg；④混合靜脈氧飽和度≥70%[3]。本實驗中A組患者參考Vretzakis等[4]的研究，按照2～3 ml/（kg·h）的輸液速度，搭橋前限制輸液量≤500 ml，嚴格限制液體輸入。B組患者輕度限制液體量，選取5～7 ml/（kg·h）的輸注速度補充液體量，即僅補充禁食、禁水導致的液體丟失量，不補充第三間隙損失，開胸過程失血量暫不補充。在游離乳內(nèi)動脈前B組患者實現(xiàn)EGDT目標，而A組患者尿量沒有達到EGDT目標。觀察發(fā)現(xiàn)盡管兩組患者都能夠耐受手術，術中無心血管意外發(fā)生，實現(xiàn)EGDT目標的B組比A組在搭橋期間血流動力學穩(wěn)定性更好，在保證組織器官氧供方面具有明顯優(yōu)勢。

健康成年男性正常血容量約70 ml/kg體重，內(nèi)臟血容量占全血容量1/4?？焖偈а獣r，內(nèi)臟血容量將起緩沖作用，近2/3的內(nèi)臟血（＞800 ml）可以在幾秒鐘內(nèi)進入全身循環(huán)[5]，以維持心排出量的穩(wěn)定。在OPCABG過程中，需要限制入液量，避免心臟膨脹，無形中減少內(nèi)臟血容量。而術中為維持心排出量的穩(wěn)定，必須增加兒茶酚胺的應用。當應用兒茶酚胺類藥使內(nèi)臟血容量進入循環(huán)達到極限時（＞800～900ml），血流動力學將不再穩(wěn)定，出現(xiàn)惡化。需要更大劑量外源性兒茶酚胺進一步收縮內(nèi)臟血管和其他部位的血管床，以維持心、腦供血。A組患者搭橋期間HR明顯下降，CO逐漸下降，且CVP在搭橋期間高于同時間B組患者，提示隨著出血和其他因素液體丟失的逐漸增加，嚴格限制液體量的患者循環(huán)血容量逐漸下降至代償邊緣。需要被迫應用大量去甲腎上腺素，后者導致外周血管阻力增加，反射性心率下降，而這又進一步減少CO，與體位變化共同作用使CVP明顯增加，并導致外周組織供血和供氧不足、乳酸堆積，該現(xiàn)象在術后第1天A組乳酸峰值明顯高于B組得到體現(xiàn)。此時應適當補充血容量，并輔以小劑量腎上腺素，提升心室率，保證CO。兩組SVV變化無明顯規(guī)律，提示在OPCABG中，SVV對液體量判斷的準確性有待商榷，與Rex等[6]研究結(jié)果一致。這可能與搭橋期間患者頭低位、搭橋過程中心臟固定器以及術者操作對心肌排出量的影響、沒有調(diào)整呼吸機參數(shù)以及應用血管活性藥物用量有關[7]。

總之，OPCABG早期適當限制入液量，達到EGDT目標，對搭橋期間避免心臟膨脹的同時穩(wěn)定循環(huán)、維持有效的循環(huán)血容量、減少對血管收縮藥的依賴、維持一定的紅細胞壓積、減少組織間液、改善微循環(huán)、保障組織灌注具有積極的臨床意義。本實驗在搭橋手術早期輸入鹽溶液擴充血管內(nèi)容量，以補充禁食、禁水引起的液體缺失量和生理需要量。但單純鹽溶液補充有一定的缺陷，擴容時間短，導致患者細胞外液體增加，實際擴容作用將被打折。如果晶、膠體適當配比，擴容效果以及患者搭橋期間血流動力學穩(wěn)定性將得到提高。由于本實驗B組輸液速度僅實現(xiàn)EGDT最低目標，需要進一步實驗結(jié)合CO、每搏輸出量等指標實現(xiàn)心功能允許時的液體量最大化，實現(xiàn)真正的個體化GDT，為臨床實踐提供更好的指導。

參考文獻：

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[6] Rex S, Brose S, Metzelder S, et al. Prediction of fluid responsiveness in patients during cardiac surgery [J]. Br J Anaesth, 2004, 93 (6): 782-788.

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（童穎丹編輯）

Effects of different fluid volume on hemodynamics and tissue oxygenation during early stage of off-pump coronary artery bypass grafting

Na-ren Bao, Jia-yin Cheng, Hong Ma
(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110004, China)

Abstract:Objective To observe the effect of different fluid volume on hemodynamics and tissue oxygenation in the early stage of off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG). Methods Patients with OPCABG were randomly divided into groups A and B with 20 cases in each group. Anesthesia induction and maintenance were conducted routinely. Patients were infused with normal saline at the speed of 2-3 ml/(kg·h) in the group A and 5-7 ml/(kg·h) in the group B from the time of entering the operation room to the free of internal mammary artery. Patientsˊmean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), cardiac output (CO), stroke volume variation (SVV) and central venous pressure (CVP) were recorded at six time points including the time ofbook=102,ebook=108entering the operation room (T0), before the free of internal mammary artery (T1), at the anastomosis of anterior descending branch (T2), the anastomosis of the distal end of right coronary artery (T3) and distal end of circumflex coronary artery (T4), and immediatly after anastomosis of all the arteries (T5). Central venous oxygen saturation (ScvO2) and arterial lactate were recorded at T1and T4. The urine volume and the total amount of norepinephrine (NE) and epinephrine (E) used from T0to T5were summarized. The peak values of arterial lactate and creatinine on the first day in the Intensive Care Unit were also recorded. Results There were no significant differences between both groups in age, sex, body weight, left ventricular ejection fraction, the case number of preoperative myocardial infarction, operation time or the hemodynamic indexs at T0and T1. MAP at T2, T4and T5was significantly lower than that at T0in the group A. Athough MAP of the group A at T4and T5was lower than that of the group B, there was no statistical difference. From T2to T5, HR in the group A was significantly lower than that in the group B (P＜0.05). CO of the patients in both groups during bypass grafting was significantly lower than the preoperative level (P＜0.05); while CO decreased gradually from T2to T4in the group A, but had no significant fluctuation in the group B. CO in the group B from T3to T5was significantly higher than that in the group A (P＜0.05). CVP of both groups increased gradually from T2to T4, and was significantly higher than the preoperative level (P＜0.05); while CVP of the group A at T2was significantly higher than that in the group B. The changes of SVV in both groups had no obvious rule. The total amount of vasoactive drugs (T0-T5), lactate level at T4and the peak values of arterial lactate in the group A were much higher than those in the group B (P＜0.05). ScvO2at T4in the group A was lower than that in the group B (P＜0.05). The urine volume (T0-T5) was significantly smaller and the peak value of creatinine on the first postoperative day was significantly higher in the group A than those in the group B (P＜0.05). Conclusions Mild restriction of fluid input before OPCABG can basically achieve the goals of early directed fluid therapy, and has significant advantages in the maintenance of stable hemodynamics, tissue oxygen supply, and reduction of vasoactive drugs during coronary bypass grafting.

Keywords:coronary artery bypass grafting; hemodynamics; restrictive infusion; goal directed fluid therapy

[通信作者]馬虹，E-mail：mahong5466@yahoo.com

收稿日期：2015-08-21

文章編號：1005-8982（2016）03-0101-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.03.021

中圖分類號：R614.2；R654.2

文獻標識碼：B