強(qiáng)直性脊柱炎臨床病理分期與疼痛緩解程度的臨床應(yīng)用研究

張愛明李青蔡林趙成毅梁道臣梅治姚海燕范志丹張非

強(qiáng)直性脊柱炎臨床病理分期與疼痛緩解程度的臨床應(yīng)用研究

張愛明1李青1蔡林2趙成毅1梁道臣1梅治1姚海燕1范志丹1張非1

目的 通過分析強(qiáng)直性脊柱炎術(shù)后臨床病理分期，探討腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)緩解活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎的療效與臨床病理分期的關(guān)系。方法 2007～2014年收集符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、資料完整的活動(dòng)期患者127例，均實(shí)施了腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)，觀察術(shù)前術(shù)后Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)性指數(shù)（BASDAI），Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI），Bath強(qiáng)直性脊柱炎測量指數(shù)（BASMI），Bath強(qiáng)直性脊柱炎健康綜合指數(shù)（BASG）評(píng)分，根據(jù)病理結(jié)合臨床行分期，同時(shí)觀察腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎療效與臨床病理分期的關(guān)系。結(jié)果 腰背部椎旁肌有限剝離手術(shù)無任何并發(fā)癥、后遺癥，腰部疼痛均有不同程度的緩解，BASDAI、BASFI與BAS-G 3項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后2周開始明顯下降，而BASMI術(shù)后與術(shù)前相比未見明顯差異。臨床病理分為三期，臨床癥狀改善情況與臨床病理分期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，早期緩解明顯，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在病情早期實(shí)施腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)能明顯緩解活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎臨床癥狀，可有效抑制病情的進(jìn)一步進(jìn)展。

強(qiáng)直性脊柱炎；手術(shù)；病理；BASDAI；BASFI；BASMI；BAS-G

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis,AS）是一種多因素共同參與的慢性炎癥性疾病，其確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前尚無法根治。根據(jù)我科以往研究，腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)可有效緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀并可阻止病情進(jìn)展[1]，但臨床療效有差別，原因不明。本文將處于不同階段的強(qiáng)直性脊柱炎患者行腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)，術(shù)后行病理檢查，根據(jù)病理結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查進(jìn)一步分期，并同術(shù)后疼痛緩解程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸相關(guān)聯(lián)，為臨床上提供強(qiáng)直性脊柱炎準(zhǔn)確干預(yù)時(shí)機(jī)及指導(dǎo)預(yù)后治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2007～2014年我科收集符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)期患者，行有限腰背部椎旁肌松解術(shù)，術(shù)后獲取病理結(jié)果。術(shù)后長期隨訪，獲得完整臨床資料者127例。其中男101例，女26例，年齡14～49歲，患病到手術(shù)時(shí)間從0.5～29.5年，術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、骨盆平片、骶髂關(guān)節(jié)CT、腰椎MRI、CRP、血沉、HLA-B27檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用李義凱[2]等修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①40歲以前發(fā)生的原因不明性腰腿痛/不適；②隱匿發(fā)?。虎鄄〕蹋?周；④晨僵、靜止或夜間痛，活動(dòng)后緩解；⑤“4”字試驗(yàn)陽性及骶髂關(guān)節(jié)和骶骨部叩擊痛；⑥骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查有炎性改變。在⑤的基礎(chǔ)上符合①～④中的 l項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)即可考慮為強(qiáng)直性脊柱炎；在⑥的基礎(chǔ)上符合1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，即可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。根據(jù)BASDAI評(píng)分大于4分的患者認(rèn)為處于活動(dòng)期，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的處于活動(dòng)期的患者納入本組觀察對(duì)象。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化包括：強(qiáng)調(diào)患者的固定，手術(shù)部位，切口長度，軟組織剝離范圍，操作時(shí)間的均一性。手術(shù)方式為：以2%的利多卡因5mL+羅哌卡因10mL+生理鹽水15mL混合液于手術(shù)區(qū)雙側(cè)淺部皮下，深部肌肉、骨膜處注射20mL，局部浸潤麻醉成功后，沿脊柱后正中，于L2棘突水平切開皮膚皮下切口2cm，切開深筋膜，用骨膜剝離器沿著棘上韌帶，剝離棘突兩側(cè)椎旁肌，直至兩側(cè)的關(guān)節(jié)突外緣，切取小部分關(guān)節(jié)囊及滑膜組織送病理后手術(shù)僅縫合皮膚層，手術(shù)完畢，麻醉后手術(shù)切皮到縫合時(shí)間＜8分鐘。

1.4 指標(biāo)觀察

分別于手術(shù)前1天、手術(shù)后2、6、24、102周，對(duì)患者各種臨床癥狀，功能活動(dòng)指數(shù)、活動(dòng)范圍、全身整體狀況進(jìn)行評(píng)分；觀察術(shù)前術(shù)后BASDAI、BASFI、BASMI、BASG指標(biāo)，采用手術(shù)前1天BASDAI與手術(shù)后6周的BASDAI的差值來表示手術(shù)后病情的改善情況，將患者術(shù)后病理結(jié)合臨床及影像學(xué)進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)各病理分期與疼痛緩解程度進(jìn)行相關(guān)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)病情的改善情況采用用Logistic回歸分析與其他因素的相關(guān)性，并分析驗(yàn)證其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)，術(shù)中出血量平均20mL，未使用抗生素，術(shù)后常規(guī)留院觀察3天。所有病例無術(shù)后切開感染等并發(fā)癥，切口Ⅰ期愈合，無不適。按術(shù)后病理結(jié)合臨床影像學(xué)分為三期：Ⅰ期，早期附著點(diǎn)炎期（77例）；Ⅱ期，中期軟骨破壞期（31例）；Ⅲ期，晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直期（19例）。出院后定期隨訪，獲得BASDAI、BASFI、BASMI與BAS-G各項(xiàng)觀察指標(biāo)情況見表1。各期經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后見：BASDAI、BASFI與BAS-G3項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后2周開始明顯下降，而BASMI術(shù)后與術(shù)前相比未見明顯差異（＞0.05）。三期強(qiáng)直性脊柱炎患者手術(shù)后病情的改善情況與分期關(guān)系見圖1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)臨床癥狀改善情況與臨床病理分期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

表1 強(qiáng)直性脊柱炎患者在手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)各個(gè)觀察術(shù)指標(biāo)的變化（±s）

表1 強(qiáng)直性脊柱炎患者在手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)各個(gè)觀察術(shù)指標(biāo)的變化（±s）

注:a與術(shù)前比較＜0.05

隨訪時(shí)間 BASDAI BASFI早期附著點(diǎn)炎期中期軟骨破壞期術(shù)前2周6周102周2.86±0.86 1.24±1.53a1.21±1.32a1.24±1.75a2.54±2.24 2.61±2.19 2.35±2.15 2.43±2.14術(shù)前2周6周102周4.56±0.85 1.44±1.23a1.31±1.22a1.22±1.55a2.53±2.11 2.51±2.05 2.38±2.09 2.45±2.03晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直期術(shù)前2周6周102周6.58±0.69 2.32±0.80a1.85±0.86a1.72±0.81a5.88±0.77 2.34±0.90a2.45±0.57a1.70±0.71a5.18±0.78 2.36±0.90a1.98±0.57a1.71±0.61a5.86±0.95 1.54±1.43a1.51±1.52a1.42±1.65a2.48±2.08 2.51±2.15 2.45±2.03 2.42±2.10 4.88±1.15 3.30±0.94a3.13±0.91a1.32±0.74a4.76±1.14 3.28±0.92a3.08±0.93a1.28±0.74a4.68±1.11 3.24±0.92a3.05±0.88a1.27±0.75aBASMI BAS-G

圖1 三期強(qiáng)直性脊柱炎患者手術(shù)后病情的改善情況與分期關(guān)系

3 討論

3.1 強(qiáng)直性脊柱炎國內(nèi)外概況

強(qiáng)直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病，其病因仍未完全明確，本病發(fā)生與免疫介導(dǎo)機(jī)制、基因遺傳、感染和環(huán)境因素等有關(guān)[3,4]。按照紐約或羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)來確診強(qiáng)直性脊柱炎，大部分病人己到中晚期，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)早己破壞，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，患者生活質(zhì)量很低，己錯(cuò)過了最佳治療時(shí)期。如果在沒出現(xiàn)骨質(zhì)改變、不能明確診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的，一般情況下是不能按強(qiáng)直性脊柱炎治療的，但如不積極治療，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞將使治療更困難，對(duì)患者傷害更嚴(yán)重。強(qiáng)直性脊柱炎早期疼痛持久、影響睡眠，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]，尚無根本的治療辦法。目前治療原則主要早期給予規(guī)范、程序化的藥物治療控制炎癥，緩解疼痛癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形，晚期行矯形或重建手術(shù)。TNF-抑制劑等生物治療因昂貴的價(jià)格及停藥后復(fù)發(fā)，妨礙了在國內(nèi)的大范圍的應(yīng)用，我科最先采用腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎，可有效緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀并可阻止病情進(jìn)展，但臨床療效有差別。

3.2 強(qiáng)直性脊柱炎病理分期

強(qiáng)直性脊柱炎主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、椎間小關(guān)節(jié)以及肋間關(guān)節(jié)，早期常先侵犯骶髂關(guān)節(jié)下部，并沿著脊柱向上蔓延。經(jīng)組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)早期炎癥組織侵犯骶髂關(guān)節(jié)及椎旁小關(guān)節(jié)的滑膜組織，肌腱、韌帶在骨組織上的止點(diǎn)，炎癥或局限或彌散，包括大量的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞的浸潤，引起關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)下骨髓水腫，在關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞的同時(shí)，關(guān)節(jié)面下由于炎癥刺激出現(xiàn)大量骨質(zhì)硬化、壞死，壞死組織逐漸被纖維軟骨替代，最終鈣化成骨組織。炎癥侵犯脊柱時(shí)，外層纖維環(huán)骨化導(dǎo)致椎體間融合就行成了疾病后期常見的典型“竹節(jié)樣”病變。炎癥性腰背部疼痛（IBP）可以從以下3點(diǎn)區(qū)別于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的機(jī)械性腰背痛：⑴運(yùn)動(dòng)而不是休息后疼痛減輕；⑵總是在后半夜因腰背疼痛而蘇醒；⑶臀部的交替性疼痛[6]。按術(shù)后病理結(jié)合臨床大致可分為三期：Ⅰ期，早期附著點(diǎn)炎期；Ⅱ期，中期軟骨破壞期；Ⅲ期，晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直期。強(qiáng)直性脊柱炎盡管病因未完全明確，但其根本病理基礎(chǔ)就是炎癥的活動(dòng)。終止或控制炎癥活動(dòng)意味著控制了病程的發(fā)展，腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)正是針對(duì)炎癥進(jìn)行外科干預(yù)。

3.3 腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)的臨床效果與強(qiáng)直性脊柱炎病理分期關(guān)系

目前基于脊柱生物力學(xué)的視角，研究認(rèn)為脊柱椎旁肌的人體靜態(tài)肌張力（Human restingmuscletone,HRMT）亢進(jìn)是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病及演變的重要相關(guān)因素[7-12]。在導(dǎo)致整體脊柱HRMT亢進(jìn)的各椎旁肌肉中，脊柱椎旁最深層的多裂肌被認(rèn)為負(fù)有主要責(zé)任[13]。HRMT亢進(jìn)導(dǎo)致肌腱、韌帶附著點(diǎn)處的應(yīng)力集中，然而僵硬、HRMT亢進(jìn)的肌肉不能吸收或分散應(yīng)力，直接將超負(fù)荷的應(yīng)力傳導(dǎo)到肌腱、韌帶與骨骼相連的起、止點(diǎn)處，導(dǎo)致長期、反復(fù)超負(fù)荷的微小應(yīng)力損傷，微小損傷又誘發(fā)炎癥的發(fā)生[14]，這一進(jìn)程被稱作強(qiáng)直性脊柱炎免疫炎癥發(fā)生的“扳機(jī)”效應(yīng)，炎癥造成的微環(huán)境刺激周圍分布的感覺神經(jīng)，反作用于疼痛區(qū)域的肌肉，引起肌肉反射性痙攣[15]，進(jìn)一步加重了HRMT亢進(jìn)，形成惡性循環(huán)。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者實(shí)施腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)的目的在于：在不對(duì)患者造成任何健康影響的前提下，醫(yī)源性地制造一個(gè)有限的軟組織創(chuàng)面誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷免疫反應(yīng)，大量募集局部乃至全身的炎性細(xì)胞到達(dá)創(chuàng)傷部位，可以強(qiáng)化機(jī)體對(duì)這種創(chuàng)傷性炎癥的正常免疫反應(yīng)，從而減少了炎性細(xì)胞對(duì)正常組織的交叉免疫反應(yīng)，同時(shí)來自尿道、前列腺、精囊的感染所引起一些多肽經(jīng)HLA-B27的呈遞作用誘發(fā)病態(tài)免疫反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物，復(fù)合物經(jīng)淋巴途徑或Batson靜脈叢先到骶髂關(guān)節(jié)，然后再到脊柱而發(fā)生相關(guān)病變[16]，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者實(shí)施腰背部的軟組織剝離術(shù)通過手術(shù)操作機(jī)械性干擾了腰背部病變局部的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，打斷了炎癥誘導(dǎo)物-抗原抗體復(fù)合物沿脊柱向上蔓延的路徑，打破HRMT亢進(jìn)-免疫炎癥-HRMT再亢進(jìn)的惡性循環(huán)，消除誘發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎腱起止點(diǎn)免疫炎癥的力學(xué)因素，降低強(qiáng)直性脊柱炎患者已經(jīng)發(fā)生的脊柱炎癥強(qiáng)度，從而緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀、避免脊柱僵硬畸形的發(fā)生。

以往研究證實(shí)：腰背部椎旁肌有限剝離術(shù)顯著地緩解了強(qiáng)直性脊柱炎患者疼痛、僵硬、疲勞等炎癥性臨床癥狀。從本研究結(jié)果分析見強(qiáng)直性脊柱炎病情改善程度與患者病程時(shí)間和測量指數(shù)（BASMI）呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明疾病進(jìn)展早期手術(shù)療效較后期明顯，提示隨著病情的發(fā)展，脊柱各節(jié)段關(guān)節(jié)破壞、融合程度的進(jìn)展，BASMI評(píng)分的增加，手術(shù)療效將下降。這一結(jié)果提示強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷，早期手術(shù)干預(yù)的重要性，與臨床上大體相符。所以對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎治療需及早進(jìn)行干預(yù)治療，預(yù)后更好。

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Clinical study on relationship between surgery to alleviate the symptoms and clinical pathology staging of ankylosing spondylitis

ZhangAiming1,LiQing1,CaiLin2,etal.
1Department of Spinal Surgery,ZhongshanHospital,Affiliated toZhongshan University,Zhongshan Guangdong,528403;2Department of Orthopaedics,Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei,430071,China

Objective Through the analysis of postoperative pathology and clinical staging of ankylosing spondylitis,the operation curative effect of low back paraspinal muscle limited dissection to alleviate the symptoms in patients of ankylosing spondylitis and the relationship with clinical pathology staging were evaluated.Methods 127 patients who were diagnosedwith activeankylosing spondylitis were performed the operation of low backparaspinal musclelimiteddissection. And the oberservation indicts including the BASDAI,BASFI,BASMI,BAS-G score were abtained respectively before surgeryandafter surgery2,6,102 weeks,analysis of postoperativepathologyandclinicalstagingofankylosing spondylitis. Results There were no complications after operation in all cases and the symptoms decreased.BASDAI,BASFI and BAS-G indicts were decreased significantly compared with the conditions of before operation since 2 weeks after operation,There was no significant change about BASMI score after surgery(＞0.05).Clinical pathology is divided into three phases,clinical symptoms improved negativelyrelated with clinical pathologicstaging,especially in the early state ofAShasgood effectwith significant statistical significance.Conclusion Thisstudy confirmstheoperationcould alleviate clinicalsymptomsof ankylosing spondylitis and effectivelyinhibitthefurtherprogressofthediseaseespecially intheearly state of AS.

Ankylosing spondylitis;Operation;pathology;BASDAI;BASFI;BASMI;BAS-G

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.017

swgk2016-03-0032

張愛明（1976-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

1中山市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東中山528403；2武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北武漢430071