前路病灶清除植骨內(nèi)固定與后路內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎椎體結(jié)核的療效對(duì)比分析

汪衛(wèi) 周永強(qiáng) 王勇平

前路病灶清除植骨內(nèi)固定與后路內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎椎體結(jié)核的療效對(duì)比分析

汪衛(wèi) 周永強(qiáng) 王勇平

目的探討前路病灶清除植骨前路內(nèi)固定與后路內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎體結(jié)核的療效的差異。方法2011年～2014年間采用前路病灶清除植骨內(nèi)固定與后路內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎體結(jié)核總共70例。其中前路內(nèi)固定組32例，后路內(nèi)固定組38例。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，并發(fā)癥發(fā)生情況，住院天數(shù)和術(shù)后脊柱后突畸形糾正角度，植骨融合等情況。結(jié)果經(jīng)平均2年的隨訪證實(shí)，前路固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、短于后路內(nèi)固定組；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，兩組患者內(nèi)固定植骨融合速度相當(dāng)；前路組和后路固定組術(shù)后畸形矯正角度分別為13.1°，24.5°，有顯著性差異（＜0.05）。結(jié)論 脊柱結(jié)核前路內(nèi)固定可以縮短病人手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院天數(shù)，兩組患者的植骨融合速度和并發(fā)癥發(fā)生相當(dāng)，但后路手術(shù)對(duì)多椎體結(jié)核中后突畸形的矯正具有重要意義。

椎體結(jié)核；內(nèi)固定術(shù)；病灶清除術(shù)

我國(guó)是結(jié)核病的發(fā)病率很高的國(guó)家，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)每年患結(jié)核的人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球患病人數(shù)的14.3%，位居全球第2位[1]。脊柱結(jié)核好發(fā)于脊柱胸腰椎[2]，患者常常因結(jié)核桿菌能侵蝕與破壞椎體，最終導(dǎo)致脊柱后凸畸形，造成脊髓的神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重的患者甚至截癱[3]。目前，脊柱結(jié)核手術(shù)治療常常用于明確的脊髓壓迫癥狀和進(jìn)行性加重的患者[4]。

隨著脊柱外科手術(shù)在治療脊柱結(jié)核的廣泛運(yùn)用，臨床醫(yī)生慢慢的接受了手術(shù)及內(nèi)固定治療。但臨床上關(guān)于手術(shù)方式及內(nèi)固定方法的選擇至今沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)[5]。隨著后路椎弓根螺釘系統(tǒng)的出現(xiàn)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)后路的固定具有更加牢固，矯正畸形的角度更大的特點(diǎn)[6]。為了探討兩種內(nèi)固定方法在治療多節(jié)段脊柱結(jié)核的治療效果，現(xiàn)把我院2011年～2014年間采用前路病灶清除植骨內(nèi)固定與后路內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎體結(jié)核70例的相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。前路內(nèi)固定組中胸椎結(jié)核4例，胸腰段結(jié)核22例，腰椎結(jié)核6例。伴有椎旁寒性膿腫19例，合并死骨14例，椎間隙變窄、周圍軟組織影增寬8例，伴有竇道形成8例，10例患者合并神經(jīng)癥狀。后路內(nèi)固定組胸椎結(jié)核4例，胸腰段結(jié)核24例，腰椎結(jié)核10例。伴有椎旁寒性膿腫21例，合并死骨15例，椎間隙變窄、周圍軟組織影增寬7例，伴有竇道形成9例，13例患者合并神經(jīng)癥狀。兩組患者的臨床主要癥狀為慢性的腰背部疼痛、脊柱后凸畸形、或者伴有雙下肢疼痛。

所有納入研究的患者均由同一術(shù)者行前路或者后路病灶清除術(shù)，術(shù)后隨訪24個(gè)月。兩組患者性別、年齡，術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)分別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），表明兩組患者的手術(shù)等相關(guān)資料具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別，年齡，神經(jīng)功能分級(jí)等情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，診斷為至少兩節(jié)段胸腰椎結(jié)核的患者；胸腰椎體的穩(wěn)定性破壞；胸腰椎體嚴(yán)重后凸畸形，或者進(jìn)行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并粟粒性肺結(jié)核；患者合并有椎管狹窄、腰椎滑脫及其它影響患者脊髓神經(jīng)功能障礙的疾??；患者合并有嚴(yán)重的頸椎結(jié)核；患者合并有嚴(yán)重心臟、肺部疾患以及肝功能異常等疾病不能耐受手術(shù)；患者合并有精神病史等不予與配合。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者在確診后，立即行2周以上的正規(guī)的四聯(lián)抗結(jié)核的藥物治療（異煙肼、鏈霉素、利福平、乙氨丁醇或者吡嗪酰胺），待病人臨床癥狀和貧血癥狀穩(wěn)定，血沉下降且控制在60 mm/h以下即可手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生在全麻下完成。

前路內(nèi)固定術(shù)組：所有患者接受病灶清除植骨融合前路內(nèi)固定手術(shù)。待全麻滿意后，從患者病情嚴(yán)重側(cè)采用胸膜外或者腹膜外進(jìn)入。首先清除椎旁結(jié)核寒性膿腫，腰大肌膿腫和髂窩膿腫，徹底切除被結(jié)核侵襲破壞的椎體及椎間盤等干酪壞死組織。對(duì)有嚴(yán)重脊髓受壓癥狀，甚至出現(xiàn)截癱患者則需要打開(kāi)椎管，行徹底椎管內(nèi)減壓和病灶清除術(shù)。然后對(duì)病灶適當(dāng)?shù)奶幚?，取自體髂骨或肋骨置入病灶內(nèi)。傷口反復(fù)沖洗，局部使用抗結(jié)核注射液。選取合適的前路內(nèi)固定系統(tǒng)，對(duì)受結(jié)核侵襲的椎體和相鄰正常椎體進(jìn)行牢固固定，同時(shí)矯正后凸畸形。術(shù)中透視示內(nèi)固定位置，待后凸畸形矯正滿意后，術(shù)后留置引流管，逐層縫合。

后路內(nèi)固定術(shù)組：患者接受前路病灶清除植骨融合加后路內(nèi)固定手術(shù)治療。待患者全麻滿意后，先取俯臥位，C臂下透視確定病椎后，以該椎體為中心做一后路正中切口，暴露椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè)，對(duì)受結(jié)核侵襲的椎體和相鄰正常椎體進(jìn)行后路經(jīng)椎弓根螺釘固定，同時(shí)矯正后凸畸形。術(shù)中透視示內(nèi)固定位置，待后凸畸形矯正滿意后，改變患者體位，行前路結(jié)核病灶清除。其余的手術(shù)操作和前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)組相同。如果椎體破壞嚴(yán)重，后路椎弓根固定欠佳時(shí)，前路植骨同時(shí)輔以鈦籠固定。

1.3.3 術(shù)后處理

兩組患者均術(shù)后臥床2周，平時(shí)佩戴支具下床活動(dòng)，待3個(gè)月后拆除支具。兩組患者術(shù)后均口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，規(guī)則化療持續(xù)至少9～12個(gè)月，定期復(fù)查肝功能，警惕抗結(jié)核藥物的副作用。

1.4 檢查指標(biāo)及療效判定

詳細(xì)觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況，住院天數(shù)。詳細(xì)記錄患者的感染、神經(jīng)血管損害、壓褥、內(nèi)固定失敗的發(fā)生率等指標(biāo)。

患者出院標(biāo)準(zhǔn)：患者自入院至患者術(shù)后體溫恢復(fù)正常，血沉等血液指標(biāo)恢復(fù)正常，并發(fā)癥經(jīng)過(guò)治療后得到控制，內(nèi)固定牢靠，未松動(dòng)，原來(lái)的脊柱神經(jīng)損害癥狀等明顯恢復(fù)，傷口完全愈合，無(wú)瘺道，流膿等。

椎體間骨融合標(biāo)準(zhǔn)及其時(shí)間計(jì)算：影像學(xué)可明確觀察到融合節(jié)段間有連續(xù)的骨小梁通過(guò)為完全愈合；可見(jiàn)病變間隙相鄰椎體上下軟骨終板間的骨小梁形成，可以判斷為可疑愈合在置入的Cage周圍可見(jiàn)透亮區(qū)形成、發(fā)現(xiàn)Cage移位、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等可以判斷為不愈合。

術(shù)前，術(shù)后及末次隨訪時(shí)后凸畸形角度，采用 Cobb's角測(cè)量方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均采用軟件 SPSS20.0，計(jì)量資料比較采用 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果以＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得平均24月的隨訪?；颊呔憩F(xiàn)出結(jié)核的完全愈合。中毒癥狀，腰背部疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀均獲得明顯改善。

2.1 前路固定組與后路固定組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院天數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示前路固定手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間，住院天數(shù)短于后路手術(shù)組（＜0.05），術(shù)中出血量也較后路固定組小，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院天數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示前路固定組組總并發(fā)癥例數(shù)與后路內(nèi)固定組相當(dāng)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥的比較（例）

2.3 兩種內(nèi)固定方式影像學(xué)觀察指標(biāo)比較

兩組患者均在6個(gè)月左右獲得了滿意的融合，兩種手術(shù)的植骨融合時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；影像學(xué)結(jié)果還顯示（圖1、2），后路內(nèi)固定組后凸畸形的矯正角度及末次隨訪Cobb角丟失少于前路內(nèi)固定手術(shù)組，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的手術(shù)效果的比較 [例（%）]

圖1 男，54歲，T9、T10椎體結(jié)核，給予患者前路固定T8、T10兩個(gè)椎體，術(shù)后患者固定良好，結(jié)核痊愈

圖2 男，53歲，患者L4、L5兩個(gè)椎體結(jié)核，給予患者L3-S1分別置釘后路固定，分別是術(shù)前，術(shù)后及術(shù)后1年X片，患者固定良好，結(jié)核痊愈

3 討論

目前，脊柱結(jié)核的主要治療方法有保守的藥物化療和手術(shù)治療。保守治療主要用于沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥等處于結(jié)核早期階段的輕癥患者。因?yàn)榧怪Y(jié)核具有起病隱秘，難以發(fā)現(xiàn)等特點(diǎn)，大部分患者到就診時(shí)常常合并一定的并發(fā)癥。因此，很多患者往往需要通過(guò)外科手術(shù)治療來(lái)治愈的目的。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的主要工作是幫助患者清楚病灶，同時(shí)重建和和修復(fù)脊柱功能。其中，結(jié)核病灶的徹底清除被認(rèn)為是控制脊柱結(jié)核的最關(guān)鍵部分，脊柱功能的修復(fù)重建主要通過(guò)對(duì)病灶進(jìn)行植骨和牢固的內(nèi)固定實(shí)現(xiàn)[7]。

對(duì)于病灶清除手術(shù)方式的選擇，目前臨床上主要有前入和后路兩種。臨床醫(yī)生多采用前路病灶清除術(shù)進(jìn)行脊柱結(jié)合的病灶清除。這是因?yàn)槭紫?，前路病灶清除術(shù)能對(duì)病灶進(jìn)行充分顯露以獲得直視下進(jìn)行的徹底清除病灶，椎管減壓，椎間植骨融合和脊柱功能的重建[8]；其次，脊柱結(jié)核常常造成脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)，而后路常常很少受累，因此前路手術(shù)對(duì)于清除病灶等無(wú)疑是直接而徹底的手術(shù)方式；最后，隨著技術(shù)的不斷提高和成熟，前入手術(shù)在脊柱結(jié)核的治療方面取得了突出的作用。

對(duì)于脊柱結(jié)核的內(nèi)固定手術(shù)方式的選擇一直以來(lái)是脊柱外科領(lǐng)域爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。對(duì)于前路固定，人們認(rèn)為固定時(shí)置入的釘板等固定系統(tǒng)對(duì)受結(jié)核侵襲而導(dǎo)致塌陷的椎體有有效的機(jī)械支撐作用，而且前方的固定能對(duì)植骨塊進(jìn)行適當(dāng)加壓，這有利于防止植骨塊的塌陷，移位或脫出至椎管內(nèi)，最終促進(jìn)植骨塊與椎體的融合。但是，值得注意的是前入固定相當(dāng)于在感染病灶置入異物。多年來(lái)，人們對(duì)在結(jié)核病灶內(nèi)放置內(nèi)固定等金屬外植物一直視為禁忌，擔(dān)心金屬等外植最終物會(huì)導(dǎo)致隱藏的結(jié)核桿菌不容易消滅，最終給患者帶來(lái)結(jié)核的感染持續(xù)或者復(fù)發(fā)的可能[9]。盡管最近有研究證實(shí)[10]，植入的鋼板等內(nèi)固定物并不易被結(jié)核菌包裹，抗結(jié)核藥物仍能在有內(nèi)植物的情況下發(fā)揮作用，但是目前仍然缺乏強(qiáng)有力的臨床研究的證據(jù)。

近年來(lái)，內(nèi)固定技術(shù)的廣泛使用為脊柱結(jié)核的治療帶來(lái)了巨大的變化。特別是椎弓根螺釘技術(shù)的普及與推廣，人們發(fā)現(xiàn)牢固的脊柱后路內(nèi)固定可以持久，有效地維持脊柱的穩(wěn)定性，可以防止植骨塊骨滑脫和移位，提高植骨的融合率，大大的縮短植骨融合時(shí)間，減少手術(shù)和患者術(shù)后并發(fā)癥，顯著提高脊柱后凸畸形的矯正效果，并且具有內(nèi)植物遠(yuǎn)離結(jié)核病灶等等優(yōu)勢(shì)。

目前，有文獻(xiàn)證實(shí)[11]脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)較前路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于脊柱結(jié)核的外科治療在短期內(nèi)具有矯正的后突角度大，固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。但是前路固定和后路固定方法對(duì)于脊柱結(jié)核的中長(zhǎng)期治療效果如何則很少有文獻(xiàn)報(bào)道。少數(shù)研究[12]通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，無(wú)論前路手術(shù)還是后路手術(shù)，患者術(shù)后后凸畸形矯正等角度丟失都很大。在本研究中，筆者對(duì)兩組患者進(jìn)行了隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后植骨完全融合所需時(shí)間并無(wú)顯著差異。但遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果表明，采用后路手術(shù)固定患者的矯正角度丟失較前路更小，脊柱矯形的效果更穩(wěn)定。因此，對(duì)于多節(jié)段的脊柱側(cè)凸角度大的病人，筆者推薦使用后路內(nèi)固定手術(shù)。

總之，這兩固定方法在治療多節(jié)段脊柱側(cè)凸上各有優(yōu)缺點(diǎn)。在給病人選擇手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)該分析利弊，采取個(gè)體化的原則。

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The clinical curative effect of anterior radical debridement with iliac grafting and internal fixation or posterior internal fixation in the treatment of multi-leve thoracolumbar spinal tuberculosis

Wang Wei,ZhouYongqiang,WangYongping.
DepartmentofOrthopedics,the NeijiangFirst People'sHospital,Neijiang Sichuan,641000,China

Objective To observation the clinical effect of anterior radical debridement with iliac grafting and internal fixation or posterior internal fixation in the treatment of multi-leve thoracolumbar spinal tuberculosis.Methods In this study, weretrospective reviewseventypatients withmulti-leve thoracolumbar spinaltuberculosis.Thirty-two patients weretreated with anterior radical debridement with iliac grafting and internal fixation,the others were treated with anterior radical debridement with iliac grafting and posterior internal fixation.To value relevant index of the two groups during twentyfour moths'follow up.Results The anterior internal fixation can short the operative time,hospital stay and the blood loss. The correction angle of anterior and posterior was respectively 13.1,24.5,with a statistical significance(＜0.05).But it with a similar rate of complications.Conclusion The anterior internal fixation can short the operative time,hospital stay andtheblood loss.Buttheyachievewith asimilarrateofcomplications.The posteriorin fixationhavea favourable effect in the correction of scoliosis.

Vertebral tuberculosis;Internal fixation;Surgical debridement

R529.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.011

swgk2015-10-00213

汪衛(wèi)（1970-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨科臨床。

2015-10-23）

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科，四川內(nèi)江641000