PLIF技術(shù)在退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥治療中的應用

蔡平原黃帥陳升浩鄭啟新*

PLIF技術(shù)在退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥治療中的應用

蔡平原1黃帥2陳升浩1鄭啟新2*

目的分析研究使用單枚椎間融合器（Cage）的腰椎后路椎體間融合技術(shù)（PLIF）在退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥中的應用效果。方法 選擇2010年10月～2014年1月期間的退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥患者42例，其中男22例，女20例；年齡41～76歲，平均61.9歲。所有患者均采用全椎板減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定、后路椎體間融合術(shù)，融合均采用單枚椎間融合器（Cage）加自體骨粒植入。術(shù)后隨訪1～3年，平均1.7年。臨床癥狀采用JOA評分、VAS評分和ODI評分來評價，影像學表現(xiàn)評價指標包括滑脫率、椎間隙高度、腰椎前凸角和植骨融合率。結(jié)果臨床癥狀，術(shù)后6個月JOA評分、VAS評分和ODI評分均較術(shù)前有明顯改善，且均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。影像學表現(xiàn)，滑脫率、椎間隙高度和腰椎前凸角在術(shù)后6個月均獲得明顯的恢復，術(shù)前與術(shù)后的差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。隨訪42例病例均達骨性愈合，融合率為100%。結(jié)論經(jīng)全椎板減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定、后路椎體間融合術(shù)，可以達到徹底椎管減壓，有效改善患者脊髓神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。采用單枚Cage的PLIF技術(shù)能有效恢復和維持脊柱生理穩(wěn)定性，可獲得滿意的影像學表現(xiàn)，融合率高，并發(fā)癥風險低。

腰椎滑脫；腰椎后路椎體間融合；單枚椎間融合器

對于腰痛及神經(jīng)根受壓癥狀嚴重、經(jīng)非手術(shù)治療無效或癥狀反復，癥狀影響正常生活、工作和睡眠的退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥的患者，需考慮手術(shù)治療[1]。緩解臨床癥狀及恢復并維持腰椎在各個軸向的穩(wěn)定是手術(shù)的主要目的。目前常用的手術(shù)方法為椎管減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘系統(tǒng)復位固定、腰椎椎間植骨融合。融合技術(shù)包括：前路腰椎椎體間融合術(shù)（ALIF）、腰椎后路椎間植骨融合（PLIF）、腰椎后路橫突間植骨融合（PLF）、經(jīng)腰椎椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF）等，其中PLIF是目前被普遍接受的腰椎融合技術(shù)。本研究通過分析42例在我院應用單枚Cage的PLIF技術(shù)治療的退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥患者手術(shù)前后的臨床及影像學資料，探討其療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文選取2010年10月～2014年1月期間的42例腰椎滑脫癥患者，其中男22例，女20例，年齡41～76歲，平均61.9歲。患者均為單節(jié)段退變性腰椎滑脫，其中 L3滑脫2例，L4滑脫16例，L5滑脫24例。Ⅰ度滑脫29例，Ⅱ度滑脫13例?；颊呔胁煌潭茸甸g盤髓核突出及椎管狹窄，36例伴下腰痛，22例伴雙側(cè)或單側(cè)下肢放射痛者，26例伴雙或單側(cè)下肢淺感覺減退，25例伴雙或單側(cè)下肢肌力下降，32例伴間歇性跛行，5例伴大小便障礙。所有病例均接受至少3個月的系統(tǒng)保守治療，癥狀緩解不顯著或癥狀反復，正常生活和工作受到影響。術(shù)后隨訪1～3年，平均隨訪1.7年，獲得完整資料。

1.2 手術(shù)方法

42例患者均采用腰椎后路全椎板減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定、單枚Cage加自體骨粒植入的PLIF技術(shù)治療?；颊呗樽韺嵤┏晒笕「┡P位，墊空腹部，安放腰橋，髖關(guān)節(jié)充分伸展以維持腰椎生理前凸。常規(guī)消毒、鋪巾。以滑脫節(jié)段棘突為中心作腰后正中切口，長約6～8cm。小心剝離暴露滑脫節(jié)段上下椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。采用標準置釘技術(shù)先在滑脫椎及下位椎兩側(cè)各置放2枚椎弓根螺釘，C臂透視下證實位置正確。切除滑脫椎棘突和雙側(cè)椎板及下位椎雙側(cè)椎板的上1/3。由于退變性腰椎滑脫病例峽部完整故僅咬除滑脫椎下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分和下位椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，保留滑脫椎峽部結(jié)構(gòu)。切除肥厚的黃韌帶及增生瘢痕組織，擴大雙側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，使滑脫椎上下兩對神經(jīng)根充分減壓。向中線牽拉硬膜囊和神經(jīng)根顯露滑脫節(jié)段后突椎間盤組織，分別于后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)上左右對稱各開一“T”形切口，徹底清除變性椎間盤組織，刮除上下椎體的軟骨板至終板骨質(zhì)，用生理鹽水沖洗椎間隙，確認椎間盤組織清除徹底。在椎弓根螺釘上安裝預彎的連接棒，撐開椎間隙，行滑脫椎體復位，探查椎體后緣達滿意為止，在C臂透視下加以確認。融合采用單枚Cage加上自體骨粒置于椎體間隙。將切除的椎板及棘突骨質(zhì)剪切為大小約3～5mm的骨粒，放置于椎間隙，并向?qū)?cè)壓實，用剩余骨質(zhì)碾碎填塞入大小合適Cage，將Cage斜行放置至椎體間隙中部位置，通過椎弓根螺釘行椎間適當加壓，恢復腰椎前凸，扭緊連接螺釘。沖洗創(chuàng)口，放置負壓引流，關(guān)閉傷口。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應用抗生素、甘露醇、激素及支持治療。術(shù)后24～48小時拔除引流管，術(shù)后24小時后被動和（或）主動行直腿抬高運動避免神經(jīng)根粘連、防止下肢深靜脈血栓形成及加強功能鍛煉。術(shù)后臥床3～4周，佩戴支具保護3個月。

1.4 臨床癥狀評價指標

患者手術(shù)前后的臨床癥狀采用JOA、ODI、VAS評分，并對術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的評分進行比較。患者術(shù)后功能恢復主要依據(jù)JOA評分[2]改善率進行評估。

1.5 影像學評價指標

患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位和過伸過屈位 X線片、CT、MRI等。術(shù)后隨訪主要行腰椎正側(cè)位X線片。觀察指標包括：椎體滑脫率、椎間隙高度、腰椎前凸角、椎體間融合情況?；撀蕼y量依據(jù)Tailard測量方法和Meyerding分級[3]，觀察側(cè)位 X線片上位椎體較下位椎體向前滑脫的距離與下位椎體寬度的百分比[4]；椎間隙高度為相鄰椎體相鄰椎體后下緣與后上緣的垂直距離；腰椎前凸角采用Cobb測量方法，測量側(cè)位片X線上L1上終板與S1上終板切線的夾角[5]；椎體間融合的判斷標準目前國內(nèi)較多采用Vacaaro的標準：融合器或植骨塊與上下椎體間有明確的骨小梁通過；融合器周圍不存在透亮帶；伸屈位線平片融合節(jié)棘突間無明顯移位。FDA影像學判定椎體間融合的標準：伸、屈位線片椎體間角度變化小于5°；椎體間融合器周圍不透亮，沒有偏移。

1.6 統(tǒng)計學處理

JOA、VAS、ODI和影像學數(shù)據(jù)均采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學分析，采取 檢驗對病例的術(shù)前、術(shù)后結(jié)果統(tǒng)計學分析，＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組病例術(shù)后隨訪1～3年，平均隨訪1.7年。隨訪過程中均獲得滿意療效，所有患者術(shù)前臨床癥狀明顯緩解或消失，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 療效評價

術(shù)前JOA評分平均（13.6±2.1）分；術(shù)后3個月（22.3±2.8）分，末次隨訪（23.6±2.3）分（＜0.001），末次隨訪JOA評分較術(shù)前改善率為（60.5±15.7）%；VAS評分在術(shù)前平均為（4.4±1.7）分，術(shù)后3個月為（2.2±1.0）分，最終隨訪時為（1.3±0.8）分（＜0.001）；ODI評分術(shù)前平均為（63.5±21.1）分，術(shù)后 3個月平均為（32.7±15.4）分，最終隨訪時為（23.5±9.8）（＜0.001）（表1）。

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的臨床評價指標的變化（n=42，分）

2.3 影像學資料

本組隨訪42例患者均獲得了良好的療效，術(shù)后X線片顯示腰椎滑脫均復位滿意，隨訪時無明顯再滑脫。腰椎前凸角及椎間隙高度基本恢復?；撀省⒆甸g隙高度、腰椎前凸角的手術(shù)前后對比指標見表2（具體影像學資料見附圖）。所有病例內(nèi)固定無斷釘、松動，椎間隙骨密度進行性增高，椎體間骨橋形成，椎體間骨橋形成，無Cage塌陷、移位、脫出，腰椎穩(wěn)定性得以有效維持。本組病例均達到Vacaaro標準和FDA影像學判定椎體間融合的標準，證實已達完全骨性融合，融合率達100%。

表2 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的影像學評價指標的變化（n=42，分）

圖示54歲女性患者，L4/5節(jié)段退變型腰椎滑脫。A術(shù)前側(cè)位X線片顯示L4/5椎間隙高度減小，椎體滑脫伴有腰椎失穩(wěn)及椎管狹窄；術(shù)后復查腰椎側(cè)位X線片顯示椎間隙高度及椎體滑脫明顯恢復；術(shù)后18個月側(cè)位X線片顯示，植骨已達完全骨性融合，復位效果維持

3 討論

對于退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥病人治療的手術(shù)應該包括椎管及神經(jīng)根的充分減壓，滑脫椎體盡可能的復位，穩(wěn)固的內(nèi)固定及骨性融合，重建脊柱正常的序列和穩(wěn)定性。行全椎板減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定加椎間植骨融合手術(shù)的優(yōu)點在于：可以徹底地對狹窄節(jié)段減壓，解除神經(jīng)壓迫，為脊髓神經(jīng)功能恢復提供了可能。對于伴有椎間盤突出的患者行椎間盤摘除術(shù)則達到了全方位的椎管減壓，且同時解除了神經(jīng)根前方的壓迫。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)進行的滑脫椎體復位并通過螺釘間的連接棒進行適當加壓，有利于恢復腰椎的正常序列和椎間隙高度，可以獲得近期穩(wěn)定性。腰椎滑脫復位固定后，由于椎間退變和重力的負荷，椎間仍存在不穩(wěn)和滑移趨勢。腰椎遠期穩(wěn)定性需要依靠有效的融合來維持，因此，選擇正確的融合技術(shù)尤為重要。

腰椎后路橫突間植骨融合（PLF）是較早使用的腰椎融合技術(shù)，但是 PLF對側(cè)隱窩和椎間孔減壓有限，導致神經(jīng)根減壓不徹底，可能出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀殘留。PLF主要加強后柱穩(wěn)定，缺乏對前、中柱的融合和支撐，所以 PLF難以恢復和維持椎間隙高度和腰椎生理曲度，腰椎滑脫復位困難。PLF在生物力學方面上的不足，也容易引起腰椎進一步的退變，這可能是術(shù)后部分患者出現(xiàn)下腰痛的原因。

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）是目前常用的椎間融合技術(shù)之一，該技術(shù)是經(jīng)椎管外由椎間孔向椎體間植骨或植入 Cage，由于幾乎完全切除了患側(cè)上下關(guān)節(jié)突，較容易地顯露患側(cè)神經(jīng)根，神經(jīng)根及硬膜囊牽拉較少，術(shù)中操作難度低，神經(jīng)損傷及硬膜囊撕裂的風險小，且相比于PLF，可以獲得更好的滑脫復位效果和脊柱的穩(wěn)定性[6]。但是TLIF在椎管減壓和對側(cè)神經(jīng)根松解方面操作困難，對于多數(shù)伴有中央椎管狹窄的腰椎滑脫癥患者，可能導致椎管或神經(jīng)根減壓不徹底而影響臨床療效。同時，TLIF破壞了患側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對腰椎的穩(wěn)定性有一定程度影響，這也很大程度上限制了TILF的應用范圍。PLIF最早由Cloward在1953年提出[7]，目前已廣泛應用于腰椎滑脫癥的治療。與TLIF不同，PLIF行全椎板切除，且椎間盤切除更為徹底，椎管及雙側(cè)神經(jīng)根管減壓徹底，有利于術(shù)后臨床癥狀的緩解和神經(jīng)功能的恢復。同時，PLIF保留雙側(cè)峽部和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，盡量地減少了對腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)后早期腰椎的穩(wěn)定性更好，不易發(fā)生椎體的再滑脫及植骨材料的散落、移位，有利于椎間隙植骨的融合[8]。

椎間隙融合技術(shù)較之后外側(cè)融合優(yōu)點在于：植骨接觸面積更大，直接加強前、中柱的融合和支撐，具有更好的生物力學優(yōu)勢，聯(lián)合Cage可以更好地加強椎間隙的支撐和脊柱的穩(wěn)定性，使用椎弓根螺釘系統(tǒng)加壓可恢復腰椎生理前凸。

本組病例42例患者均采用單枚Cage加自體骨粒的PLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥，獲得滿意效果。由于對椎管及雙側(cè)神經(jīng)根管減壓徹底，并將滑脫的椎體復位，減小了神經(jīng)根的牽拉張力，臨床癥狀可明顯緩解，神經(jīng)功能較大程度改善。使用椎體間融合聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，椎體間植入Cage可以作為支點，通過椎弓根釘棒系統(tǒng)適當?shù)募訅?，可有效恢復椎間隙高度和腰椎前凸角，也可以防止Cage的松動、滑移?；謴土苏５淖甸g解剖關(guān)系和穩(wěn)定性，影像學結(jié)果滿意。且由于前、中柱支撐加強，上位椎體壓力負荷傳導至后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)部分大大減低，有效地降低了內(nèi)固定松動和斷裂的風險。

選用合適的椎間植入材料對融合效果尤為重要。較早采用的自體髂骨塊椎間隙植骨，植骨塊和椎體終板接觸部分可能發(fā)生不同程度的骨吸收，引起椎間隙高度有不同程度丟失，且會增加手術(shù)切口，引起術(shù)后取骨處疼痛。較早使用的融合器如BAK融合器等在臨床治療中取得一定效果。目前常用的各種改良融合器如：聚醚醚酮椎間融合器（PEEKCage）、碳纖維融合器、生物可吸收性融合器、異體骨螺紋融合器等相繼出現(xiàn)。選用Cage可以提供較之自體髂骨塊更強的支撐作用，具有更好的影像學表現(xiàn)，可有效防止椎體終板塌陷及椎間隙高度丟失，有效恢復腰椎生理前凸，具有較好的復位效果，因而擁有較好的生物力學優(yōu)勢[9]。Q.R. Abdul[10]等將28例退變性腰椎滑脫癥患者分為兩組，一組植骨融合采用自體骨粒，共15例；另一組采用Cage，共13例。結(jié)果顯示采用Cage組中VAS評分及椎間隙高度術(shù)后較術(shù)前的增加數(shù)值（7.2分、2mm）均優(yōu)于采用自體骨粒組（5.0分、1.2mm）。認為植骨采用Cage較之自體骨?？色@得更好的臨床及影像學結(jié)果。然而，單純采用Cage行椎體間融合，融合率較低，發(fā)生假關(guān)節(jié)及再滑脫風險較高。采用Cage附加自體骨?？梢蕴岣咦刁w間融合率，降低假關(guān)節(jié)及再滑脫風險。因此植入材料采用Cage附加自體骨?？梢蕴峁┹^好的融合效果。

對于植入自體骨粒還是附加骨生物材料的選擇，同樣存在爭論，Ahn DK等人[11]，將行PLIF技術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者分為兩組，一組病例椎間植骨采用自體骨，另一組病例椎間植骨采用自體骨附加脫鈣骨基質(zhì)（DBM），通過對比兩組患者術(shù)后癥狀恢復及融合效果評價療效，結(jié)果顯示椎間植骨附加DBM與采用自體骨效果無明顯差異。

PLIF植入cage的數(shù)量是臨床爭議的一個問題，有研究顯示，從一側(cè)放入單枚Cage較之從雙側(cè)各放入1枚Cage，可以獲得近似的滿意的融合率及影像學結(jié)果，而且可以減少對對側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉，降低手術(shù)操作難度，術(shù)中失血量，同時也可以節(jié)省手術(shù)費用。Kim[12]等報道了53例腰椎退變疾病的患者，該組患者均行PLIF聯(lián)合單枚Cage加自體骨粒。術(shù)后VAS及ODI評分較術(shù)前均明顯改善。末次隨訪時52例椎體間植骨達到完全融合，融合率達到98.1%。椎間隙高度由術(shù)前平均9.21mm，增加至術(shù)后平均13.63mm，增加了 3.26mm，具有統(tǒng)計學意義（=0.009）。報道認為PLIF聯(lián)合單枚cage加自體骨?？梢垣@得良好的臨床與影像學結(jié)果，椎間隙高度恢復顯著，融合率高，脊柱穩(wěn)定性好。而且植入單枚Cage較雙枚Cage手術(shù)操作難度小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，住院日期短，手術(shù)費用低。Seok Ki Lee[13]等也有類似報道支持該觀點。Lee等[14]認為雙側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚Cage可能是腰椎滑脫癥的最佳選擇方案。

綜上所述，通過對42例退變性腰椎滑脫不椎管狹窄癥患者的隨訪調(diào)查，行全椎板減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定、單枚Cage加自體骨粒的PLIF技術(shù)可使患者臨床癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高顯著，神經(jīng)功能恢復確切，影像學指標改善滿意，融合率高。證明該手術(shù)方式對于腰椎滑脫癥的療效確切。

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Applicationofposterior lumbar interbodyfusionintreatment ofdegenerative lumbar spondylolisthesis withspinal stenosis

CaiPingyuan1,Huang Shuai2,Chen Shenghao1,et al.
1DepartmentofOrthopaedics,Suizhou Central Hospital,Suizhou Hubei,441300;2DepartmentofOrthopaedics,Union Hospital,Xiehe Medical College,HuazhongUniversity of Science and Technology,Wuhan Hubei,430022,China

Objective To evaluate the therapeutic effects of posterior lumbar interbody fusion(PLIF)using an unilateral single cage for degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis.Methods From 2010 Octto 2014,42 patients sufferingfromdegenerativelumbarspondylolisthesis withspinal stenosis,22 malesand20females,range 41to76years, mean age of 61.9 years.Underwent entire vertebral plate decompression,intervertebral disc removal,internal fixation replacementbypediclescrewsystem,PLIFusing an unilateralsinglecagefilledwithlocal morselized bonegraft for lumbar spondylolisthesis.All the 42 cases followed up for 1 to 3 years,with an average of 1.7 years.The Japaneses Orthopedic Association (JOA),visual analog scale(VAS)and Oswestry Disability Index(ODI)was used for evaluating clinical outcomes.Radiographic outcomes included percentage of vertebral slippage,focal lordosis,disc height and fusion rate. Results For the clinical evaluation,the postoperativeJOA,VAS,ODIscores were significantly improvethan preoperative (＜0.05),For the the radiologicalevaluation,percentageofvertebralslippage,focallordosis,discheightwere significantly improve than preoperative(＜0.05).42 cases showed complete bone union at the last follow-up,the fusion rate was 100%.Conclusion Entire vertebral plate decompression,intervertebral disc removal,internal fixation replacement by pediclescrew system,PLIF for lumbar spondylolisthesis can provide complete decompression,the quality of life of the patients was obviously improved after operation.PLIF has higher rate of fusion，might effectively restore and maintain the stability of the spine,provide satisfactory radiographic outcomes,reduce the risk of complications.

Spondylolisthesis;Posterior lumbar interbody fusion;Unilateral single cage

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.010

swgk2015-09-00181

蔡平原（1968-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：臨床骨科。

*[通訊作者]鄭啟新（1952-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2015-09-18）

1湖北醫(yī)藥學院附屬隨州醫(yī)院骨科，湖北隨州441300；2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430022