硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石與纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床對照研究

黃國增，陳蔭曾，李旺，將幸麗，陳少琴

(1.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518707；2.茂名市中醫(yī)院普外科，廣東 茂名 525000)

硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石與纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床對照研究

黃國增1，陳蔭曾2，李旺2，將幸麗2，陳少琴2

(1.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518707；2.茂名市中醫(yī)院普外科，廣東 茂名 525000)

目的 比較硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石與纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的臨床療效。方法選取2012年6月至2015年6月就診深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院及協(xié)作單位的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者132例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，各66例。觀察組患者經(jīng)膽總管切開后，以硬質(zhì)膽道鏡探入膽道，并以氣壓腔內(nèi)碎石，盡可能取盡結(jié)石；對照組以纖維膽道鏡探查膽道，并以網(wǎng)籃取石，盡可能不遺漏結(jié)石。比較兩組患者的手術(shù)療效、并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組的成功取石率明顯優(yōu)于對照組(84.8%vs 65.2%)，結(jié)石殘留率明顯低于對照組(15.2%vs 34.8%)，取石速度＜40 min者所占百分比明顯多于對照組(63.6%vs 43.9%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組發(fā)生膽漏發(fā)生率、出血發(fā)生率、胃腸道癥狀發(fā)生率分別為1.5%、1.5%6.1%，均明顯低于對照組的12.1%、10.6%、20.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組和對照組術(shù)后一年復(fù)發(fā)分別為3例、6例，術(shù)后三年復(fù)發(fā)分別為4例和10例，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)情況顯著優(yōu)于對照組。結(jié)論采用硬質(zhì)鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可降低患者的殘石率和復(fù)發(fā)率，減少膽道損傷，安全可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，在外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中有實(shí)際的臨床意義。

肝膽管結(jié)石；硬質(zhì)膽道鏡；纖維膽道鏡；氣壓腔內(nèi)碎石

隨著人民生活水平的提高，我國膽石病逐漸成為常見病和多發(fā)病，肝內(nèi)膽管結(jié)石是其中發(fā)病率高且治療難度大的一種[1]。由于膽道解剖變異大、結(jié)石位置深、多有嚴(yán)重并發(fā)癥等原因，肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)難度較大，是良性膽道疾病主要的死亡原因[2]。目前尚無統(tǒng)一的術(shù)式，不同的術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，存在殘留結(jié)石、術(shù)后復(fù)發(fā)、出現(xiàn)并發(fā)癥等不足。近年來，有報(bào)道稱硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可獲得較好的手術(shù)療效。本研究就硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石與纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年6月期間就診光明新區(qū)中心醫(yī)院普外科及協(xié)作單位的132例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組各66例。觀察組患者中男性40例，女性26例；平均年齡(54.3±6.7)歲；周圍型肝內(nèi)膽管結(jié)石22例，第一級肝膽管結(jié)石16例，第二級肝膽管結(jié)石13例，第三級肝膽管結(jié)石15例。對照組患者中男性38例，女性20例；平均年齡(55.4±5.8)歲；周圍型肝內(nèi)膽管結(jié)石20例，第一級肝膽管結(jié)石18例，第二級肝膽管結(jié)石14例，第三級肝膽管結(jié)石14例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石部位方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呔押炇鹬橥鈺?。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①為肝膽管結(jié)石初發(fā)者；②無膽道手術(shù)史；③未出現(xiàn)門脈高壓癥及膽汁性肝硬化；④影像學(xué)證實(shí)，術(shù)前明確結(jié)石位置及解剖關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽管結(jié)石再次復(fù)發(fā)者；②病情嚴(yán)重發(fā)展至肝硬化、出現(xiàn)嚴(yán)重的門脈高壓；③術(shù)前證實(shí)為結(jié)石多發(fā)，分布各個(gè)肝段，結(jié)石無法取盡者；④有心肺功能障礙等疾病不適宜手術(shù)者。

1.3 方法 患者行全身麻醉，采取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。切口選擇右上肋緣下切口，長約12 cm，逐層切開。進(jìn)入腹腔，分離組織，膽囊視具體情況給予保留或切除。行膽道探查術(shù)，膽總管中段縫兩針，于兩針中間取縱向切開膽總管，見金黃色膽汁流出，吸引管吸引。向下探查膽總管下段，膽總管結(jié)石給予取出，無結(jié)石殘余，6#探條順利通過十二指腸大乳頭。觀察組以硬質(zhì)鏡向上探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，較小者直接取出，取出困難者以氣壓腔內(nèi)碎石機(jī)將其擊碎，再用生理鹽水持續(xù)沖洗，沖出碎石并取盡；對照組以纖維膽道鏡向上探查，以取石網(wǎng)籃盡可能取凈結(jié)石。對Ⅲ級膽管廣泛結(jié)石或肝臟纖維化發(fā)生萎縮，肝內(nèi)膽管有中度或重度的段狀狹窄者，可行肝段切除術(shù)[3]。兩組均置T管引流，視具體情況放置腹腔引流管，檢查是否有膽漏或出血等情況，給予相應(yīng)處理。沖洗腹腔，清點(diǎn)物品，逐層關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均于術(shù)后復(fù)查B超，對比術(shù)前影像學(xué)資料，并于兩周后經(jīng)T管造影，明確是否有結(jié)石殘留[4]，并統(tǒng)計(jì)兩組的取石時(shí)間。術(shù)后觀察兩組患者有否出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，觀察引流液的量和顏色，明確術(shù)后是否出現(xiàn)出血和膽漏等并發(fā)癥。出院后繼續(xù)隨訪，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的成功取石率、結(jié)石殘留率及取石速度比較 觀察組患者的成功取石率高，結(jié)石殘留率低，取石速度快，手術(shù)療效明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或0.05)，見表1。

表1 兩組的取石成功數(shù)及結(jié)石殘留數(shù)比較[例（%）]

2.2 兩組患者出現(xiàn)術(shù)后膽漏、出血、胃腸道癥狀情況比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，出血1例，另有4例出現(xiàn)了胃腸道癥狀(腹瀉、惡心、嘔吐)，對照組術(shù)后出現(xiàn)膽漏8例，出血7例，13例出現(xiàn)胃腸道癥狀。與對照組比較，觀察組較少出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組出現(xiàn)膽漏、出血、胃腸道癥狀情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況 觀察組術(shù)后一年復(fù)發(fā)3例，術(shù)后三年復(fù)發(fā)4例；對照組術(shù)后一年復(fù)發(fā)6例，術(shù)后三年復(fù)發(fā)10例，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)情況優(yōu)于對照組。

3 討 論

膽結(jié)石位于左右肝管匯合處以上稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石[5]，按照結(jié)石所在的部位，可分為周圍型和第一、第二、第三級肝膽管結(jié)石[6]。由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)多有變異，膽管有時(shí)不隨血管走行，加上引流不暢引起肝實(shí)質(zhì)纖維化、膽管系統(tǒng)狹窄等原因，臨床上取石較為困難，殘石率高，復(fù)發(fā)率高[7-8]，故一直以來是肝臟良性病變死亡的主要原因之一，也是肝膽外科的難題。

目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取外科治療手段為主，其治療原則為：盡量取盡結(jié)石、解除梗阻及狹窄、切除難以取出的結(jié)石及感染病灶、通暢膽汁引流、防止復(fù)發(fā)[9-10]。傳統(tǒng)手術(shù)包括膽管切開探查、肝葉切除等，但往往膽道損傷較大，同時(shí)改變了膽道系統(tǒng)的生理解剖，手術(shù)盲目性也較大。因此，手術(shù)并發(fā)癥多、殘石率及復(fù)發(fā)率高[11]。因此，尋求新的治療方式以提高取石成功率，降低復(fù)發(fā)率具有重要意義。硬質(zhì)鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石是肝內(nèi)膽管結(jié)石取出的一大突破。相關(guān)研究表明，硬質(zhì)鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石可顯著改善臨床療效，同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)石復(fù)發(fā)率。我們在臨床實(shí)踐中也取得了良好的效果。本研究中觀察組的取石成功率、殘石率及取石速度均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，表明相較于傳統(tǒng)的纖維膽道鏡聯(lián)合網(wǎng)籃取石，硬質(zhì)鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石具有手術(shù)時(shí)間短，取石成功率高的優(yōu)點(diǎn)。本研究中，觀察組的手術(shù)并發(fā)癥顯著少于對照組(P＜0.05)。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多為松脆的膽色素結(jié)石，只有個(gè)別可見堅(jiān)硬的膽固醇結(jié)石，而硬直鉗可在直視下夾碎體積不大的膽色素結(jié)石，因此降低了不必要的損傷；如遇結(jié)石體積大而碎石鉗無法咬合或結(jié)石堅(jiān)硬碎石鉗難以咬碎者，則可聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石機(jī)，從邊緣開始破壞結(jié)石，逐步粉碎結(jié)石，從而提高取石成功率。而對照組采用的纖維膽道鏡由于鏡身軟，操控不便、亮度不足，視野受限，加上病變膽道往往伴有炎癥、狹窄，結(jié)石體積大，網(wǎng)籃取石難以進(jìn)行，因而殘石率較高[12]。本研究中觀察組的遠(yuǎn)期療效好，結(jié)石復(fù)發(fā)率低，這可能與其操作損傷小、改善病灶局部狹窄、不改變生理解剖結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。

綜上所述，在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，硬質(zhì)鏡聯(lián)合氣壓腔內(nèi)碎石可取得滿意的臨床療效，在提高取石率的同時(shí)，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并減少結(jié)石復(fù)發(fā)，是一種安全有效的治療方式。

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A clinically comparative study of rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy and fiberoptic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones.

HUANG Guo-zeng1,CHEN Yin-zeng2,LI Wang2, JIANG Xing-li2,CHEN Shao-qin2.1.Department of General Surgery,Central Hospital of Guangming New District of Shenzhen,Shenzhen 518707,Guangdong,CHINA;2.Department of General Surgery,Maoming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Maoming 525000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy and fiberoptic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones.MethodsA total of 132 patients with intrahepatic bile duct stones in our hospital from June 2012 to June 2015 were selected as the study objects,which were randomly divided into the observation group and the control group by the random number table,with 66 patients in each group.In the observation group,patients were treated with rigid choledochoscope and pneumatic lithotripsy after incision of common bile duct,with the stones taken away as far as possible.Patients in the control group were treated with fiberoptic choledochoscopy and the stones were taken away by web baskets as far as possible.The clinical efficacy,complications and recurrence were compared between the two groups.ResultsThe stone clearance rate in the observation group was significantly higher than that in the control group(84.8%vs 65.2%,P＜0.01),and the residual rates of stone of the observation group was significantly lower than that of the control group(15.2%vs 34.8%,P＜0.01).The percentage of patients with treatment duration of＜40 min in the observation group was significantly higher than that in the control group(63.6%vs 43.9%,P＜0.05).The incidences of bile leakage,bleeding,gastrointestinal symptoms in observation group were significantly lower than those in the control group(1.5%vs 12.1%,1.5%vs 10.6%,6.1%vs 20.0%,P＜0.05). Three and 6 patients showed recurrence in one year in the observation group and the control group,and 4 and 10 patients showed recurrence in three years in the two groups,with the recurrence rate significantly lower in the observation group than the control group.ConclusionApplying rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy in the treatment of intrahepatic bile duct stones can reduce the residual rates of stone and recurrence rate,reduce the bile duct injury,with low incidence of complications.It is safe and reliable,and has practical clinical significance in the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones.

Intrahepatic bile duct stones;Rigid choledochoscope;Fiberoptic choledochoscopy;Pneumatic lithotripsy

R657.4+2

A

1003—6350（2016）05—0731—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.015

2015-08-28)

黃國增。E-mail：guozengh@126.com