兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊治療可行性和效果觀察

黃楊

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221002)

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊治療可行性和效果觀察

黃楊

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221002)

目的 觀察兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊治療的可行性、安全性和效果。方法回顧性分析我院2013年1月至2015年6月兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)42例孕婦資料，其中22例剖宮產(chǎn)前髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊，胎兒娩出后球囊立即充盈暫時(shí)止血；20例剖宮產(chǎn)前未作任何處置，前置胎盤(pán)于剖宮產(chǎn)術(shù)中處置，觀察兩組預(yù)后。結(jié)果預(yù)置組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、平均輸血量均少于常規(guī)組[(862.4±126.5)ml vs(1913.2±362.8)ml，(714.2±102.5)ml vs(1513.2±313.4)ml]，平均手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組[(81.4±20.4)min vs(112.3±28.7)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。預(yù)置組術(shù)后24 h陰道出血量≥500 ml發(fā)生率和子宮切除率為18.18%(4/22)、4.55%(1/22)；常規(guī)組為75.00%(15/20)、20.00%(4/20)；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。預(yù)置組預(yù)置球囊平均照射劑量(31.6±7.2)mGy，明顯低于安全劑量上限200 mGy標(biāo)準(zhǔn)。拔管后有1例發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊的作用是胎兒娩出后可暫時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，減少產(chǎn)后出血，為下一步救治贏得時(shí)間，可降低子宮切除率，而且安全性好，是切實(shí)可行的新手段。

兇險(xiǎn)型；前置胎盤(pán)；髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊；可行性；效果

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)為20世紀(jì)90年代由Chattopadhyay等[1]首次報(bào)道，是指有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史孕婦此次妊娠28周后胎盤(pán)附著于原子宮切口部位，下緣覆蓋或達(dá)到宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部[2]。根據(jù)是否植入分為非植入型和植入型。我院2014年1月應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊于22例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦中，減少了術(shù)中和術(shù)后出血，降低了子宮切除發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年1月至2015年6月收治42例前置胎盤(pán)孕婦，均有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，經(jīng)超聲檢查證實(shí)為胎盤(pán)前置狀態(tài)，且經(jīng)術(shù)中和術(shù)后病理證實(shí)；其中22例剖宮產(chǎn)產(chǎn)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊，20例剖宮產(chǎn)前未作任何處置，前置胎盤(pán)于剖宮產(chǎn)術(shù)中處置，兩組孕婦在年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組孕婦一般情況見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較(±s)

表1 兩組孕婦一般情況比較(±s)

組別 平均年齡(歲)平均孕次(次)平均產(chǎn)次(次)平均剖宮產(chǎn)次(次)預(yù)置組(n=22)常規(guī)組(n=20) t值P值29.5±4.2 30.3±3.8 0.269＞0.05 3.5±1.1 3.3±0.9 0.338＞0.05 2.6±0.7 2.4±0.8 0.287＞0.05 1.3±0.4 1.5±0.5 0.482＞0.05

1.2 方法

1.2.1 預(yù)置組方法 設(shè)備為INNOVA4100DSA機(jī)，PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，4 cm×6 mm球囊；應(yīng)用Seldinger′s穿刺技術(shù)穿刺左右股動(dòng)脈，置6F動(dòng)脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下推注造影劑于髂總動(dòng)脈，確定髂內(nèi)動(dòng)脈直徑和長(zhǎng)度，預(yù)置球囊于髂內(nèi)動(dòng)脈，充盈球囊，確定封堵位置正確后排空球囊，記錄注入液體量。固定球囊于體表后立即將患者送至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，整個(gè)球囊預(yù)置術(shù)操作均于透視下進(jìn)行，但降低透視強(qiáng)度，不使用透視剪影；胎兒娩出后立即充盈球囊，給予宮腔球囊壓迫和縫扎止血等操作，檢查創(chuàng)面及陰道無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)腹，術(shù)后觀察60 min無(wú)活動(dòng)性出血后抽空球囊，繼續(xù)觀察60 min無(wú)活動(dòng)性出血后拔除球囊導(dǎo)管及鞘管，加壓包扎并制動(dòng)12 h。

1.2.2 常規(guī)組方法 本組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)，根據(jù)術(shù)中情況采用宮腔填塞、局部縫合等方法止血，必要時(shí)行血管栓塞術(shù)和血管結(jié)扎，無(wú)效時(shí)行子宮切除。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后24 h陰道出血量、輸血量、預(yù)置球囊透視時(shí)間、照射劑量；比較兩組子宮切除、產(chǎn)后出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后觀察 預(yù)置組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、平均輸血量均少于常規(guī)組，預(yù)置組平均手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。預(yù)置組術(shù)后24 h陰道出血量≥500 ml 4例，1例子宮切除，產(chǎn)后出血率和子宮切除率為18.18%、4.55%；常規(guī)組術(shù)后24 h陰道出血量≥500 ml 15例，4例子宮切除，產(chǎn)后出血率和子宮切除率為75.00%、20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組孕婦預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組孕婦預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別預(yù)置組常規(guī)組t值P值例數(shù)22 20術(shù)中出血量(ml) 862.4±126.5 1913.2±362.8 9.261＜0.05平均手術(shù)時(shí)間(min) 81.4±20.4 112.3±28.7 7.284＜0.05平均輸血量(ml) 714.2±102.5 1513.2±313.4 6.332＜0.05

表3 兩組孕婦產(chǎn)后出血、子宮切除率比較[例（%）]

2.2 安全性觀察 22例孕婦預(yù)置球囊透視時(shí)間42～126 s，平均(79.2±16.3)s；照射劑量為11.9～51.7 mGy，平均(31.6±7.2)mGy，明顯低于安全劑量上限200 mGy的標(biāo)準(zhǔn)。拔管后有1例發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫，未經(jīng)特殊處理自行消失，無(wú)一例發(fā)熱和盆腔出血、缺血，無(wú)繼發(fā)髂內(nèi)動(dòng)脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，近年來(lái)前置胎盤(pán)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.5%～1.6%，高于國(guó)外0.3%～0.9%水平[3-4]。前置胎盤(pán)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因，特別是有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，本次妊娠時(shí)胎盤(pán)附著于原子宮切口部位的孕婦，容易發(fā)生胎盤(pán)植入和粘連，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，更加兇險(xiǎn)，常引起休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，因此稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，臨床處理困難，為挽救產(chǎn)婦生命不得不行子宮切除，嚴(yán)重影響女性的身心健康。在國(guó)外，應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦產(chǎn)后出血早有報(bào)道[6]，而國(guó)內(nèi)臨床還較少應(yīng)用。本研究將此技術(shù)應(yīng)用于22例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦中，并與常規(guī)術(shù)中處理的20例孕婦比較顯示，預(yù)置組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、平均輸血量均少于常規(guī)組，預(yù)置組平均手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)置組術(shù)后24 h陰道出血量＜500 ml發(fā)生率和子宮切除率為18.18%、4.55%；明顯低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊可降低子宮切除率，減少術(shù)中和術(shù)后出血量，對(duì)維護(hù)患者生殖健康具有重要意義。

髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊需在透視下進(jìn)行，放射劑量的控制至關(guān)重要。周潔瓊[7]研究顯示，孕婦接受放射劑量小于200 mGy不會(huì)致胎兒先天性疾病。本研究記錄了22例預(yù)置組孕婦透視時(shí)的放射劑量，平均照射劑量為(31.6±7.2)mGy，明顯低于安全劑量上限200 mGy的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)觀察其他并發(fā)癥，預(yù)置組孕婦拔管后有1例發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫，未經(jīng)特殊處理自行消失，無(wú)1例發(fā)熱和盆腔出血、缺血，無(wú)繼發(fā)髂內(nèi)動(dòng)脈血栓形成等并發(fā)癥。由此可見(jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊對(duì)胎兒和產(chǎn)婦均具有較高的安全性。

預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊可暫時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈，成功的關(guān)鍵在于介入術(shù)中將球囊準(zhǔn)確置于髂內(nèi)動(dòng)脈主干，一方面可確保胎兒娩出后成功阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，同時(shí)也可避免球囊充盈時(shí)引起其他并發(fā)癥[8]，如髂外動(dòng)脈供血不足或繼發(fā)血栓形成等。

綜上所述，本研究已證實(shí)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是可行的，而且對(duì)減少產(chǎn)后出血量和輸血量、降低子宮切除率方面效果顯著，同時(shí)安全性好，是切實(shí)可行的新手段，由于本研究樣本量較少，研究結(jié)果尚待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]趙馨,韓秋峪,王文亮,等.髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)8例療效探討[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,34(11):773-774.

[2]程隆,曹馳,錢(qián)俊茹,等.不同介入治療方法預(yù)防前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(35):5928-5930.

[3]梅又文,羅丹.預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊在胎盤(pán)植入及前置胎盤(pán)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2014,23(8):659-660.

[4]戴建榮,陶建英,侯順玉,等.孕晚期股動(dòng)脈預(yù)置管動(dòng)脈栓塞治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入4例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5): 388-390.

[5]周紫瓊,王晨虹,郭紅霞,等.早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支在植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(8): 630-632.

[6]陳兢思.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2012,21 (9):722-724,728.

[7]周潔瓊.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)40例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(5): 567-569.

[8]周欣,張國(guó)英,孫麗洲,等.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)圍術(shù)期綜合手術(shù)治療方法探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(7):516-518.

Feasibility and effect of treating dangerous type of placenta previa with preseted balloon for internal iliac artery.

HUANG Yang.Department of Obstetrics and Gynecology,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221002, Jiangsu,CHINA

Objective To observe the feasibility,safety,and effect of using preseted balloon for internal iliac artery in the treatment of dangerous type of placenta previa.MethodsThe clinical data of 42 pregnant women with dangerous type of placenta previa in our hospital from January 2013 to June 2015 were analyzed retrospectively.Twenty-two patients were preseted with balloon for internal iliac artery before cesarean section,and the balloon filled immediately after delivery(group A)to stop the bleeding.Twenty patients received no pretreatment before cesarean section(group B).The prognosis was observed in the two groups.ResultsThe amount of bleeding and blood transfusion in the groupAwere significantly less than those of group B[(862.4±126.5)ml vs(1913.2±362.8)ml，(714.2±102.5)ml vs(1513.2±313.4)ml],and the average operation duration of group A was significantly shorter than that of the control group[(81.4±20.4)min vs (112.3±28.7)min],P＜0.05.The rate of 24 h vaginal bleeding amount≥500 ml and the rate of hysterectomy was 18.18%(4/ 22)and 4.55%(1/22)in group A,significantly lower than 75.00%(15/20)and 20.00%(4/20)in the control group(P＜0.05).The average dose of group A[(31.6±7.2)mGy]was significantly lower than the upper limit of safe dose(200 mGy). There was 1 case of puncture site hematoma,with no other complications occurred.ConclusionPreseted balloon for internal iliac artery can temporary block the blood flow after delivery,reduce postpartum haemorrhage,and gain more time for further treatment,with good safety,which helps reduce the rate of hysterectomy and thus is worth to be recommended.

Dangerous type;Placenta previa;Preseted balloon for internal iliac artery;Feasibility;Effect

R714.56

A

1003—6350（2016）06—0940—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.028

2015-10-30)

黃楊。E-mail：1252529757@qq.com