泡沫加液體混合硬化治療低流量脈管畸形的初步研究

楊偉洪 周汝明 向先俊 何健龍

泡沫加液體混合硬化治療低流量脈管畸形的初步研究

楊偉洪 周汝明 向先俊 何健龍

目的：探討采用聚桂純泡沫加博萊霉素液體混合硬化的模式治療低流量脈管畸形的效果。方法：回顧性分析2013年5月—2015年7月共105例脈管畸形患者資料，年齡3個(gè)月～60歲，平均（26.8±2.0）歲。所有患者通過(guò)充盈缺損法，經(jīng)皮穿刺脈管畸形注射聚桂醇泡沫+博萊霉素液混合硬化模式。治療過(guò)程采用超聲或透視監(jiān)控，按照空氣∶聚桂醇體積比2∶1制成泡沫硬化劑，單次治療聚桂純最大劑量20 ml，博萊霉素液15 mg。對(duì)比治療后癥狀以及影像變化，療效評(píng)價(jià)參照Achauer標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果： 研究病例中脈管畸形以靜脈畸形最多見(jiàn)，占81.9%，其中硬化治療的臨床治愈率：I型＞Ⅱ型＞Ⅲ型＞Ⅳ型。Ⅳ型靜脈畸形，K-T綜合征硬化治療效果較差。105例患者治療的臨床有效率為41.9%，臨床治愈率為48.6%，無(wú)皮膚壞死、器官功能受損等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論： 初步研究表明聚桂純泡沫加博萊霉素液有協(xié)同硬化作用，能提高硬化治療療效。充盈缺損法配合超聲和透視監(jiān)控可提高治療準(zhǔn)確性，預(yù)防并發(fā)癥。

脈管畸形； 低流量； 硬化； 泡沫； 博萊霉素

脈管畸形是常見(jiàn)臨床疾患，而其中最為常見(jiàn)的是低流量脈管畸形，包括靜脈畸形和淋巴管畸形。由于傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除治療創(chuàng)傷大且復(fù)發(fā)率高，故目前國(guó)際靜脈學(xué)會(huì)針對(duì)低流量脈管畸形推薦的一線治療方式為硬化治療[1]。但是硬化治療存在效率低、對(duì)部分大體積病灶治療不徹底、需要重復(fù)治療等不足，如何提高低流量脈管畸形的硬化效率是業(yè)內(nèi)關(guān)注的問(wèn)題。本研究采用經(jīng)皮穿刺注射聚桂純（有效成分聚多卡醇）泡沫加博萊霉素液體混合硬化的模式治療低流量脈管畸形，旨在提高硬化治療的效率。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年5月—2015年7月香港大學(xué)深圳醫(yī)院介入診療中心收治的脈管畸形患者105例，其中男50例，女55例，年齡3個(gè)月～60歲，平均（26.8±2.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合典型臨床病史，查體表現(xiàn)，根據(jù)超聲或MRI診斷的脈管畸形患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有明顯過(guò)敏體質(zhì)和硬化治療禁忌患者。納入研究病例的脈管畸形種類(lèi)和病變部位分布情況見(jiàn)表1。

表1 105例患者脈管畸形種類(lèi)和病變部位分布

二、方法

所用藥物為聚桂純（10 ml/支，陜西天宇藥業(yè)），有效成分為聚多卡醇。注射用鹽酸博萊霉素1.5萬(wàn)單位（15 mg）/支，浙江海通藥業(yè)制造。充盈缺損法操作程序。經(jīng)皮超聲、透視引導(dǎo)穿刺，穿刺針用4.5～7.0號(hào)頭皮采血針，深部病灶采用21G酒精注射療法針（日本八光），爭(zhēng)取抽得回血后先注射1∶1稀釋的對(duì)比劑碘帕醇鹽水混合液顯示脈管畸形范圍，觀察回流靜脈情況，排除存在靜脈向重要臟器和快速的中心靜脈回流情況，再根據(jù)病灶大小、靜脈回流速度，超聲或透視監(jiān)控下注射泡沫硬化劑，利用泡沫的陰性對(duì)照排擠陽(yáng)性對(duì)比劑充填脈管畸形竇腔確保硬化注射準(zhǔn)確；之后補(bǔ)充博萊霉素注射液；硬化劑的劑量根據(jù)病灶大小、部位、臨近器官的關(guān)系決定。少數(shù)高流量病例先輔助動(dòng)脈腔內(nèi)栓塞，或順應(yīng)性球囊臨時(shí)阻斷轉(zhuǎn)變?yōu)榈土髁棵}管畸形后再用充盈缺損法行硬化治療。聚桂純泡沫硬化按照空氣∶聚桂醇為2∶1或1∶1配置，硬化劑劑量濃度根據(jù)病灶大小調(diào)整，單次治療聚桂純單個(gè)病灶最大量注射量8 ml，每次治療聚桂純總量不超過(guò)20 ml；氣體總體積≤50 ml。博萊霉素液最大劑量15 mg。治療后4周門(mén)診復(fù)查癥狀以及影像學(xué)變化，按照Achauer標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，根據(jù)病情決定是否進(jìn)行下一次治療。

三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

每位患者完成治療次數(shù)1～5次，平均（1.8±0.3）次；共完成治療195人次。每個(gè)患者都有術(shù)前術(shù)后的影像對(duì)比（B超或MRI），記錄病灶大小范圍、內(nèi)部血流情況以及主觀癥狀改善評(píng)分。療效評(píng)價(jià)參照Achauer標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：（1）Ⅰ級(jí)（差）。瘤體縮小1%～25%；癥狀無(wú)變化。（2）Ⅱ級(jí)（中）。瘤體縮小26%～50%；癥狀好轉(zhuǎn)。（3）Ⅲ級(jí)（良）。瘤體縮小51%～75%；癥狀明顯改善。（4）Ⅳ級(jí)（優(yōu)）。瘤體縮小76%～100%；癥狀消失。其中Ⅳ級(jí)為臨床治愈，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為臨床有效，Ⅰ級(jí)為無(wú)效。患者主訴的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要有：（1）局部疼痛；（2）影響美觀；（3）手術(shù)切除后復(fù)發(fā)；（4）影響功能。

結(jié) 果

一、療效觀察

各型靜脈畸形（參照Puig’s分型）的臨床治愈率：I型＞Ⅱ型＞Ⅲ型＞Ⅳ型。Ⅳ型靜脈畸形、K-T綜合征的療效較差，見(jiàn)表2。105例患者治療的臨床有效率為41.9%(44/105)，臨床治愈率為48.6%(51/105)，無(wú)皮膚壞死、器官功能受損等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 105例脈管畸形患者硬化治療效果觀察 [例（%）]

二、典型病例

例1 女，18歲。左面頰腫脹15年，診斷為I型靜脈畸形。采用經(jīng)皮穿刺硬化注射聚桂醇10 ml+博萊霉素10 mg。術(shù)中先穿刺病灶注射對(duì)比劑顯示病灶范圍，硬化劑注射后可見(jiàn)高處為泡沫硬化劑占據(jù)，低處為液性硬化劑充填，達(dá)到充分硬化的治療目的。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者左側(cè)面頰腫脹消失，MRI顯示靜脈畸形病灶范圍明顯縮?。▓D1）。

圖1 典型病例1手術(shù)前后變化

圖2 典型病例2手術(shù)前后變化

例2 女，25歲。右側(cè)面部動(dòng)靜脈畸形患者，兩次均動(dòng)脈內(nèi)干預(yù)轉(zhuǎn)為低流量畸形后經(jīng)皮穿刺硬化治療?；颊咝g(shù)前癥狀為右側(cè)面部搏動(dòng)性包塊。術(shù)中采用阻斷球囊臨床阻斷右側(cè)頸外動(dòng)脈，配合超聲探查可見(jiàn)阻斷病灶內(nèi)血流明顯減慢，病變已經(jīng)由高流量動(dòng)靜脈畸形暫時(shí)變?yōu)榈土髁快o脈畸形，后再進(jìn)行經(jīng)皮穿刺硬化治療。術(shù)后患者搏動(dòng)性包塊消失，MRI提示右側(cè)面部動(dòng)靜脈畸形病灶范圍明顯縮?。▓D2）。

討 論

既往文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)單用液體硬化劑博萊霉素類(lèi)或單獨(dú)用泡沫硬化劑聚多卡醇治療低流量脈管畸形。但是實(shí)際運(yùn)用中，單獨(dú)運(yùn)用液體和泡沫硬化治療的效果不盡滿意。Sachin等[3]對(duì)358例經(jīng)皮注射博萊霉素注射液或十四氫基硫酸鈉硬化治療的頭頸部脈管畸形患者隨訪15年發(fā)現(xiàn)，患者治療的有效率為71%。O’Donovan等[4]報(bào)道采用硬化療法治療脈管畸形的有效率約為83%。Hassan等[5]采用博萊霉素注射液治療脈管畸形的臨床有效率為90%，痊愈率為24%。Li等[6]采用數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下魚(yú)肝油酸鈉制成泡沫硬化劑治療14例四肢的靜脈畸形患者，其臨床有效率為64.3%，臨床痊愈率為28.6%。本組治療臨床有效率為41.9%，臨床治愈率為48.6%；混合硬化模式的臨床痊愈率率較以往文獻(xiàn)有明顯提升。國(guó)內(nèi)也有類(lèi)似研究證實(shí)混合硬化的有效性，黃文雅等[7]在DSA引導(dǎo)下采用多種硬化劑（包括聚桂純、無(wú)水乙醇）混合使用治療治療72例兒童頭頸部靜脈畸形，結(jié)果顯示有效率達(dá)100%，痊愈率58.3%。

本研究采用混合硬化的模式治療脈管畸形，初步研究表明其具有療效好、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，究其原因：（1）對(duì)于大體積的低流量脈管畸形，單獨(dú)氣體或液體硬化劑均難以充分硬化異常竇腔，在泡沫硬化基礎(chǔ)上，加用博萊霉素液體，可利用氣體向上，液體向下機(jī)理，能夠充分硬化竇腔，提高療效。（2）聚桂純和博來(lái)霉素發(fā)揮硬化作用的機(jī)理不一樣，聚桂純?yōu)榍鍧崉╊?lèi)硬化劑，作用機(jī)制為泡沫排空血液，誘發(fā)血管痙攣繼發(fā)血栓形成，引起血管內(nèi)皮損傷，繼而發(fā)生內(nèi)皮剝脫和膠原纖維收縮，病變血管最終轉(zhuǎn)化為纖維條索而永久閉塞。博來(lái)霉素為化學(xué)硬化劑，作用機(jī)制為化學(xué)作用破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，繼發(fā)血栓形成。不同的作用機(jī)制強(qiáng)化硬化的效率。（3）本組病例硬化治療過(guò)程均有超聲或透視監(jiān)控確保了硬化劑準(zhǔn)確注射；利用充盈缺損法，使得治療更加有的放矢，提高了硬化的準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本組患者共完成治療195人次，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，較Castrén等[8]報(bào)道的75例頭頸部靜脈畸形患者行硬化治療的并發(fā)癥發(fā)生率17.3%有明顯降低。按照既往文獻(xiàn)報(bào)道，硬化治療的并發(fā)癥與所用硬化劑類(lèi)型有關(guān)，無(wú)水乙醇等強(qiáng)效硬化劑發(fā)生皮膚壞死、肺動(dòng)脈高壓、器官功能損害的概率較高，過(guò)多的使用某一種硬化劑，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率也加大。另外異位硬化也是導(dǎo)致并發(fā)癥的原因之一，硬化藥物準(zhǔn)確注射到異常的脈管腔隙是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。而聚多卡醇（聚桂純）、博來(lái)霉素液硬化作用相對(duì)溫和，局部注射的不良反應(yīng)相對(duì)較少[9-10]。另外本研究中穿刺操作及治療過(guò)程均有影像（超聲或透視）引導(dǎo)監(jiān)控，同時(shí)采用充盈缺損法能確保硬化劑的準(zhǔn)確注射。

綜上所述，為提高療效，預(yù)防并發(fā)癥，硬化治療需要超聲導(dǎo)向，X線監(jiān)控準(zhǔn)確的穿刺硬化。泡沫硬化加液體博萊霉素有協(xié)同硬化作用。另外高流量畸形通過(guò)腔內(nèi)栓塞或球囊阻斷動(dòng)脈的形式轉(zhuǎn)變?yōu)榈土髁炕卧傩杏不委?，同樣可以取得較好療效。

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A preliminary study on polidocanol foam and liquid mixed sclerosis therapy in the treatment of low flow vascular malformation

Yang Weihong, Zhou Ruming, Xiang Xianjun, He Jianlong. The Diagnosis and Treatment Interventional Center of the Shenzhen Hospital of the University of Hong Kong, Shenzhen 518053, China

Yang Weihong, Email: yangwh@hku-szh.org

Objective:To explore the clinical efficacy of polidocanol foam and bleomycin liquid mixture hardening therapy mode in the treatment of low flow vascular malformation.Methods:Relative data of 105 cases of vascular malformation from May 2013 to July 2015 were collected for this study. These patients aged from 3 months to 60 years old, with an average of 26.8 ±2.0 years. Through the method of filling defect, they were given percutaneous injection of polidocanol foam + bleomycin solution under the guidance of ultrasound or fluoroscope. With the air to lauromacrogol ratio as 2:1, to make foam hardening solution. a single therapy dose is not over 20 ml, while bleomycin liquid is under 15 mg. The outcome was evaluated based on the changes of symptoms and improvement of scores by Achauer standard.Results:The venous malformation is the most common in this group of vascular malformations, accounting for 81.9%. The interventional therapy efficacy is evaluated as: type I ＞ type II ＞ type III ＞type IV. Type IV venous malformation and K-T syndrome effect is the worst scenario. After the treatment, the clinical effectiveness reached to 91.9%, with clinically cured rate of 48.6%. There were serious complications observed. Conclusions: Polidocanol foam plus bleomycin liquid solution has synergistic hardening effect, by way of filling defect and with ultrasound and fluoroscopy monitoring, it can improve the accuracy of the treatment and prevention of complications for low flow vascular malformation.

Vascular malformation; Low flow; Sclerosis; foam; Bleomycin

2016-10-12）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.006

518053 深圳，香港大學(xué)深圳醫(yī)院影像科介入診療中心

楊偉洪，Email：yangwh@hku-szh.org

楊偉洪，周汝明，向先俊，等. 泡沫加液體混合硬化治療低流量脈管畸形的初步研究[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（4）：211-215.