經(jīng)門靜脈栓塞化療術(shù)與經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤臨床效果比較

張西坤 徐忠法 楊煥剛 牛洪欣 薛德文 王斌 孫琳

經(jīng)門靜脈栓塞化療術(shù)與經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤臨床效果比較

張西坤 徐忠法 楊煥剛 牛洪欣 薛德文 王斌 孫琳

目的： 研究經(jīng)門靜脈栓塞化療術(shù)（PVCE）治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的療效、生存期及并發(fā)癥。方法： 80例明確診斷的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者，分成兩組，PVCE組40例，行PVCE術(shù)。另外40例行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE組）。結(jié)果： PVCE組臨床有效率為82.5%，高于TACE組的55.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVCE組40例患者6、12、24個(gè)月的生存率分別為：92.5%、62.5%及40.0%，TACE組40例患者6、12、24個(gè)月的生存率分別為75.0%、52.5%及22.5%。PVCE組生存情況優(yōu)于TACE組。結(jié)論： 經(jīng)門靜脈介入治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤療效確切，生存期優(yōu)于經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療。

結(jié)直腸癌； 肝轉(zhuǎn)移瘤； 門靜脈栓塞化療術(shù)； 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的難點(diǎn)之一，約90%的肝轉(zhuǎn)移瘤無法獲得根治性切除，肝轉(zhuǎn)移灶未經(jīng)干預(yù)治療的病人其中位生存期約6.9個(gè)月，而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除病人的中位生存期為35個(gè)月[1]。近年來隨著人們對肝轉(zhuǎn)移瘤血供的研究，發(fā)現(xiàn)門靜脈參與了肝轉(zhuǎn)移瘤的血液供應(yīng)[2]。為進(jìn)一步提高肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療效果，我院2012年1月—2014年1月采用經(jīng)門靜脈化療栓塞術(shù)（portal vein chemoembolization，PVCE）介入治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者，并與行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）的患者進(jìn)行比較，比較兩者的療效差異和安全性。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年1月—2014年1月我院收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者80例，其中男57例，女23例，年齡31～74歲，中位年齡59歲。腫瘤大小為2.8～6.4 cm。肝轉(zhuǎn)移瘤局限于肝左葉或肝右葉共34例，左右葉均有46例。其中40例行PVCE術(shù)，為PVCE組，40例行TACE術(shù)，為TACE組。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者一般狀況較差，估計(jì)生存期小于3個(gè)月；原發(fā)病灶復(fù)發(fā)或進(jìn)展；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。

二、手術(shù)方法

1. PVCE術(shù)：采用國家專利產(chǎn)品特制5F血管導(dǎo)管鞘套裝（專利號：201210326043X），術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈，并固定導(dǎo)管鞘，調(diào)整導(dǎo)管鞘位置，經(jīng)導(dǎo)管鞘插入微導(dǎo)管（TERUMO型號：MC-PE27131），行門靜脈主干及各級分支造影，觀察肝腫瘤供血情況，明確病灶數(shù)量、大小及部位。超選擇插管于腫瘤供血?jiǎng)用}，緩慢灌注化療藥物，根據(jù)患者腫瘤病理情況選擇合適化療藥物（奧沙利鉑200 mg、5-氟尿嘧啶1.0 g、亞葉酸鈣200 mg），并根據(jù)瘤體大小和患者肝功能情況注入適量碘化油，約15～20 ml不等。拔出導(dǎo)管鞘至肝組織后，經(jīng)導(dǎo)管鞘注入適量海綿顆粒，預(yù)防肝組織大出血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用保肝、止血、消炎等藥物。

2.TACE術(shù)：對照組40例患者，采用常規(guī)Seldinger穿刺技術(shù)，右側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，肝動(dòng)脈造影明確腫瘤供血血管，超選擇性插管于腫瘤供血?jiǎng)用}，緩慢灌注化療藥物，化療藥物及碘化油用量及用法同PVCE組。術(shù)后穿刺處加壓包扎止血。

三、術(shù)后隨訪

入組患者，定期來院復(fù)查及定期電話隨訪，實(shí)驗(yàn)組失訪2例，隨訪率為96%（38/40）。以第1次介入治療為起始點(diǎn)，隨訪截止時(shí)間為2016年1月，觀察6、12及24個(gè)月的患者總生存率。根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)后隨訪時(shí)復(fù)查腹部強(qiáng)化CT，療效標(biāo)準(zhǔn)分4類：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）和進(jìn)展（PD），CR+PR為臨床有效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，臨床療效計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組療效的比較

PVCE組的臨床有效（CR+PR）率為82.5%，TACE組為55.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVCE總體療效明顯優(yōu)于TACE，見表1。

表1 PVCE組與TACE組療效比較

二、兩組患者的生存期

PVCE組40例患者6、12及24個(gè)月的生存率分別為：92.5%（37/40）、62.5%（25/40）及40.0%（16/40）。TACE組40例患者中6、12及24個(gè)月的生存率分別為75.0%（30/40）、52.5%（21/40）及22.5%(9/40)。

三、并發(fā)癥

PVCE并發(fā)癥較少，主要表現(xiàn)為肝區(qū)不適、惡心嘔吐等。TACE并發(fā)癥有脹痛、腹痛、食欲減退、發(fā)熱，肝功能損傷等不適，給予保肝、消炎、退熱等藥物對癥處理后好轉(zhuǎn)。

討 論

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，有肝動(dòng)脈、門靜脈雙重血供，故許多臟器的惡性腫瘤易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移瘤是各種癌癥患者死亡的主要原因[4]。近年來，隨著微創(chuàng)介入設(shè)備的進(jìn)步，介入技術(shù)也有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。PVCE術(shù)1986年首先應(yīng)用于日本，主要用于原發(fā)性肝癌伴有門靜脈癌栓的病人[5]，之后Kinoshita等[6]報(bào)道經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈分支栓塞，二期手術(shù)肝切除治療肝癌的臨床研究，研究發(fā)現(xiàn)門靜脈分支栓塞后，剩余肝代償性增大，手術(shù)切除腫瘤后，避免出現(xiàn)肝功能衰竭。PVCE術(shù)是基于肝門靜脈是否參與肝轉(zhuǎn)移瘤的血供，近年來有關(guān)肝轉(zhuǎn)移瘤的血液供應(yīng)相關(guān)論文報(bào)道較多，但目前沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為，主要是動(dòng)脈供血，部分學(xué)者認(rèn)為，門靜脈參與部分供血[7-8]。也有研究得出結(jié)論，肝轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3 cm以門靜脈供血為主，＞3 cm以肝動(dòng)脈供血為主[9]。周大勇等[10]通過研究TACE對富血供肝轉(zhuǎn)移瘤的療效，結(jié)果表明，TACE是治療肝轉(zhuǎn)移瘤的良好手段，1年生存率為73%，但未涉及腫瘤的大小。本研究是隨機(jī)分組行PVCE術(shù)及TACE術(shù)，治療肝轉(zhuǎn)移瘤患者，研究發(fā)現(xiàn)，PVCE組患者6、12、24個(gè)月生存率分別為92.5%、62.5%及40.0%，明顯優(yōu)于TACE組的75.0%、52.5%及22.5%。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤是全身性疾病，單純肝臟微創(chuàng)治療僅能控制肝轉(zhuǎn)移瘤的進(jìn)展，還應(yīng)輔以全身治療，患者長期生存率的影響仍存在爭議[11]，有研究指出其不能明顯改善長期生存率。

綜上，肝轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)門靜脈化療栓塞組療效優(yōu)于常規(guī)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞組。對于選擇PVCE還是TACE術(shù)，還需要綜合考慮，主要依據(jù)轉(zhuǎn)移瘤供血情況，富血供的轉(zhuǎn)移腫瘤一般選擇TACE術(shù)，乏血供的轉(zhuǎn)移瘤一般選擇PVCE術(shù)。本研究所觀察病例數(shù)目前仍然較少，有待今后繼續(xù)增大樣本量進(jìn)一步深入研究。

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A clinical comparison of interventional strategies of PVCE and TACE on hepatic metastasis from colorectal cancer

Zhang Xikun, Xu Zhongfa, Yang Huangang, Niu Hongxin, Xue Dewen, Wang Bin, Sun Lin. Department of Minimally Invasive Surgery, Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250031,China

Objective:To study the therapeutic effect, survival time and complications of transcatheter portal vein chemoembolization (PVCE) in the treatment of liver metastases from colorectal cancer.Methods:80 cases of colorectal cancer with pathologically confirmed liver metastases were collected and randomly divided into two groups. In the treatment group, 40 patients underwent PVCE while in the control group 40 patients underwent TACE.Results:The rate of CR+PR is 82.5% in PVCE group and 55.0% in TACE group.It also showed a statistical significance of t 6, 12, and 24 months survivals as 92.5%, 62.5% and 40.0% in PVCE group, while that in the TACT group were 75.0%, 52.5% and 22.5%, respectively.Conclusions:In treating hepatic metastasis from colorectal cancer, the PVCE has a better therapeutic effect with a higher survival rate and longer survival time in comparison with TACE.

Colorectal neoplasms; Hepatic metastasis; PVCE; TACE

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10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2005.01.001.

2016-10-15）

（本文編輯：王劍峰）

DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.001

250031 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科

張西坤，徐忠法， 楊煥剛，等. 經(jīng)門靜脈栓塞化療術(shù)與經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤臨床效果比較[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（4）：189-191.