老年心力衰竭患者抑郁惡化與預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性

李艷玲　趙丹寧　靳　陽　王博靜　陳　嬌　朱思偉

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北　保定　071000)

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老年心力衰竭患者抑郁惡化與預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性

李艷玲趙丹寧靳陽王博靜陳嬌朱思偉

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

〔摘要〕目的評(píng)估老年心力衰竭(HF)患者一年中抑郁惡化對(duì)臨床結(jié)局的影響。方法納入150例左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%的老年HF患者，應(yīng)用Beck 抑郁量表(BDI)分別于基線、1年后評(píng)估患者抑郁癥狀，隨訪3年，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析評(píng)估患者結(jié)局。結(jié)果確診HF 1年后，患者BDI得分為(20±6)分，為中重度抑郁?？刂苹€抑郁及其他混雜因素后，BDI得分與死亡或住院顯著相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論HF患者抑郁癥狀惡化與預(yù)后結(jié)局關(guān)系密切，因此抑郁癥評(píng)估有助于HF患者高風(fēng)險(xiǎn)性不良預(yù)后的醫(yī)療管理。

〔關(guān)鍵詞〕心力衰竭；抑郁癥；預(yù)后；前瞻性研究

第一作者：李艷玲(1978-)，女，碩士，副主任護(hù)師，主要從事老年護(hù)理研究。

心力衰竭(HF)是指心臟無法提供足夠的心輸出量應(yīng)對(duì)身體需求所造成的包括疲倦、頭暈、心悸、水腫、呼吸困難、記憶力減退、運(yùn)動(dòng)耐力下降等一系列臨床癥狀，其盛行率在老年人高達(dá)10%，這也是60歲以上老年人住院最常見原因〔1〕。抑郁在HF患者中普遍存在，國(guó)外研究認(rèn)為抑郁與HF嚴(yán)重程度無關(guān)，但與不良臨床結(jié)局相關(guān)，而且隨著時(shí)間推移，心肌梗死(MI)患者抑郁癥與不良預(yù)后相關(guān)〔2〕。國(guó)內(nèi)尚無此方面研究，本研究旨在明確老年HF患者一年中抑郁惡化對(duì)臨床結(jié)局的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2011年10月至2013年9月，門診就診的204例老年HF患者，隨訪1年，24例死亡，30例不能完成抑郁問卷評(píng)估，最終納入150例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②臨床確診為HF；③過去1年內(nèi)經(jīng)血管造影、超聲心動(dòng)圖檢查顯示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；④紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)，持續(xù)至少3個(gè)月；⑤無認(rèn)知障礙，溝通能力正常；⑥知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①安置心臟起搏器者；②未控制的高血壓；③MI過去3個(gè)月內(nèi)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；④首次就診。

1.2研究方法進(jìn)行基線醫(yī)學(xué)和心理評(píng)估，1年后，評(píng)估心臟相關(guān)聯(lián)事件，包括死亡率、住院率。

1.2.1基線評(píng)估從醫(yī)療記錄獲得臨床資料和醫(yī)學(xué)病史，藥物記錄包括心臟和精神藥物應(yīng)用。抑郁評(píng)估：應(yīng)用Beck 抑郁量表(BDI)衡量抑郁癥狀，適用于心臟病患人群〔3〕。為自述式，21項(xiàng)條目代表21個(gè)“癥狀——態(tài)度類別”，包括：心情、悲觀、失敗感、不滿、懲罰感、自厭、自責(zé)、自殺意向、痛哭、易激感、社會(huì)退縮、猶豫不決、睡眼障礙、疲勞、體重減輕、活動(dòng)受抑制、有關(guān)軀體的先占觀念與性欲減退。對(duì)每個(gè)類別的描述分為4級(jí)，級(jí)別值為0~3分，總分范圍0~63分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：≤4分，無抑郁或極輕微，5~13，輕度；14~20，中度；≥21分，重度。是評(píng)估抑郁嚴(yán)重程度的有效工具。

1.2.21年后續(xù)評(píng)估基線評(píng)估后1年左右，應(yīng)用BDI重復(fù)評(píng)估患者抑郁癥狀，并且記錄目前健康狀況，1年內(nèi)住院次數(shù)，抗抑郁藥物的應(yīng)用。

1.2.3長(zhǎng)期后續(xù)評(píng)估1年后續(xù)評(píng)估基礎(chǔ)上繼續(xù)后續(xù)追蹤隨訪3年，研究人員單盲評(píng)估患者抑郁癥狀，每年通過電話詢問住院次數(shù)，抗抑郁藥物的應(yīng)用等情況。終點(diǎn)時(shí)間定為隨訪期內(nèi)患者死亡或正在入院治療(以先發(fā)生為準(zhǔn))。通過醫(yī)院或急診醫(yī)療記錄驗(yàn)證患者死亡，心血管疾病住院原因包括MI、腦卒中、HF惡化、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟移植手術(shù)。為了更全面了解抑郁和臨床預(yù)后的關(guān)系，考慮除心血管疾病以外的各種原因?qū)е碌淖≡夯蛩劳觥?/p>

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型研究基線特征與后續(xù)隨訪中心臟病事件(死亡或住院)的關(guān)系。年齡、HF病因、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、LVEF、基線BDI得分、1年后BDI得分變化、抗抑郁藥物應(yīng)用被列入主要模式。第1年住院次數(shù)作為醫(yī)療狀況指標(biāo)進(jìn)入比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，研究基線到1年期間抑郁癥變化引發(fā)的臨床事件的可能性。為了最大限度減少臨床事件對(duì)1年后BDI評(píng)分的影響，預(yù)后結(jié)局被定義為基線評(píng)估后至少1年收集到的死亡或住院數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象基線特征 研究對(duì)象基線評(píng)估平均年齡(69.2±9.8)歲，HF診斷年限(14.8±4.2)年，當(dāng)前吸煙者25例。男100例，女50例；心功能Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)88例，Ⅲ級(jí)53例，Ⅳ級(jí)4例；收縮壓(100±17)mmHg，舒張壓(67±10)mmHg，靜息心率(69±10)次/min；LVEF為(32±11)%，NT-proBNP為(1 160±1 465)pg/ml；基線實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇(193±51)mg/dl，鈉(141±3 )mEq/L，血紅蛋白(13.5±1.4)g/dl，肌酐(1.4±0.5)mg/dl，尿素氮(25.2±16.4)mg/dl；并發(fā)癥：糖尿病45例，高膽固醇血癥55例；135例患者服用β受體阻滯劑，130例服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，100例患者服用利尿劑，60例患者服用阿司匹林，32例服用抗抑郁藥物。基線BDI得分為(15±6)分。

2.2心血管事件導(dǎo)致住院或死亡與抑郁的關(guān)系隨訪1年后幸存130例，1年隨訪期間20例死亡。與幸存者比較，死亡者基線評(píng)估靜息心率較高(P=0.023)，LVEF較低(P=0.025)，NT-proBNP高(P=0.000)。130例患者完成第二次BDI評(píng)估，BDI得分為(20±6)分，隨訪3年后，120例患者死亡或住院至少1次，其中98例(81.7%)為心血管事件后果。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸顯示：基線評(píng)估后1年只有NT-proBNP和LVEF與死亡相關(guān)(P<0.05)；隨后隨訪3年，心肌缺血和抑郁與住院或死亡相關(guān)(P<0.05)。二次分析顯示：吸煙狀況、植入式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)入模型，然而這些因素并未改變?cè)Ｊ浇忉屝宰兞康闹?，包括基線抑郁及隨訪1年后的抑郁狀況。

2.3各種原因?qū)е伦≡夯蛩劳雠c抑郁的關(guān)系研究對(duì)象年齡〔Exp(B):1.26,95%CI:1.03~1.52,P=0.019〕、基線評(píng)估后第一年住院〔Exp(B):2.35,95%CI:1.58~3.50,P=0.001〕與隨后的隨訪期間各種原因?qū)е碌淖≡夯蛩劳鲲@著相關(guān)，基線抑郁程度增加了各種原因?qū)е碌淖≡夯蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)〔Exp(B):1.08,95%CI:1.05~1.12,P=0.001〕。見表1。

表1　多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3討論

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),心臟病患者抑郁發(fā)生率高達(dá)35%~45%，疾病發(fā)生對(duì)患者是嚴(yán)重的打擊,他們對(duì)疾病的治療和預(yù)后存在明顯的不確定感，部分患者經(jīng)歷了死亡的威脅后,對(duì)生命的態(tài)度變得消極，對(duì)未來的生活質(zhì)量持悲觀態(tài)度，從而產(chǎn)生抑郁情緒〔4〕。抑郁已成為MI患者胸痛再發(fā)、再次住院、病死率增高的危險(xiǎn)因素〔5〕。Pratt等〔6〕解釋：MI患者發(fā)病前抑郁發(fā)生率高于正常人，而抑郁是連續(xù)性變量，代表一種慢性的心理特征，不斷發(fā)展惡化的抑郁水平與其所經(jīng)歷的負(fù)性事件有關(guān)。因此，患者既往的精神心理健康在一定程度上預(yù)示著其急性期出現(xiàn)不良結(jié)局的可能。

不良臨床結(jié)局指自基線評(píng)估后隨訪期間，控制風(fēng)險(xiǎn)因素后，由于心血管疾病或其他原因?qū)е伦≡夯蛩劳觥４送庖钟魫夯c臨床不良事件相關(guān)。具體說來，BDI得分每增長(zhǎng)1分，住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)每單位時(shí)間增長(zhǎng)7%。抑郁變化對(duì)基線抑郁癥狀、HF嚴(yán)重程度生物標(biāo)志物、1年隨訪期間住院事件具有獨(dú)立影響。探索性分析提示HF患者抑郁癥狀惡化需予以特別關(guān)注，1年隨訪期間，BDI得分增加3分及以上者較增加<2分者，不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。有研究認(rèn)為MI患者抑郁癥狀惡化與較高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)〔7〕。

針對(duì)抑郁癥的干預(yù)措施是否可能改變長(zhǎng)期的臨床結(jié)果目前無研究證明，促進(jìn)冠心病恢復(fù)的試驗(yàn)中，MI后認(rèn)知行為治療組與教育對(duì)照組之間，非致命性MI率和各種原因死亡率相似，盡管事后分析發(fā)現(xiàn)：接受抗抑郁藥治療的患者較未接受者生存率有改善〔8〕。而且認(rèn)知行為治療組抑郁癥狀嚴(yán)重較抑郁癥狀改善的患者表現(xiàn)出較高的臨床事件率。最近一項(xiàng)有關(guān)抑郁癥的HF患者臨床隨機(jī)試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)舍曲林較安慰劑有抗抑郁的療效〔9〕。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-09-06修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：趙丹寧(1972-)，女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理學(xué)管理研究。

〔中圖分類號(hào)〕R541.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0607-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.040