前列腺假增生性癌的臨床病理特征分析

丁豐平，章力

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500）

前列腺假增生性癌的臨床病理特征分析

丁豐平，章力

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500）

目的 觀(guān)察前列腺假增生性癌的臨床病理學(xué)特征并探討其鑒別診斷要點(diǎn)。 方法 回顧性分析6例經(jīng)病理確診的前列腺假增生性癌的臨床特點(diǎn)、組織形態(tài)學(xué)特征、免疫組化表達(dá)以及隨訪(fǎng)信息。 結(jié)果 組織學(xué)上3例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀推擠性生長(zhǎng)，2例表現(xiàn)為復(fù)雜的分支狀生長(zhǎng)，1例表現(xiàn)為腺病樣結(jié)構(gòu)。腫瘤腺體中等偏大，6例內(nèi)均局灶可見(jiàn)不同程度的腺體囊性擴(kuò)張伴乳頭狀內(nèi)摺，但缺乏明確的纖維血管軸心。6例腫瘤細(xì)胞均呈低柱狀排列，4例胞漿淺染，1例呈黃瘤樣泡沫狀改變。4例瘤細(xì)胞核局灶可見(jiàn)明顯增大的核仁，2例核仁不明顯。4例腫瘤腺腔內(nèi)可見(jiàn)無(wú)定形粉染層狀物聚集，3例腺腔內(nèi)可見(jiàn)多邊形結(jié)晶體形成，1例局灶可見(jiàn)腺腔內(nèi)粘液分泌。4例可見(jiàn)過(guò)渡為典型的腺泡型腺癌。免疫組化染色6例均彌漫表達(dá)PSA和雄激素受體，4例彌漫或局灶表達(dá)p504s，6例均基底細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)缺失。 結(jié)論 前列腺假增生性癌罕見(jiàn)，組織形態(tài)多變，仔細(xì)的形態(tài)學(xué)分析并結(jié)合免疫組化染色有助于鑒別。

前列腺；假增生性癌；臨床病理；診斷；鑒別診斷

腺泡性腺癌是前列腺癌最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型。組織學(xué)診斷前列腺腺癌主要取決于以下特點(diǎn)∶（1）明顯增大的核仁；（2）神經(jīng)侵犯、纖維粘液樣結(jié)節(jié)、腎小球樣結(jié)構(gòu)以；（3）基底細(xì)胞丟失。2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）泌尿男生殖器官腫瘤分類(lèi)[1]將前列腺腺泡性腺癌分為幾個(gè)特殊的組織學(xué)亞型，其中包括萎縮性癌、泡沫細(xì)胞樣癌、微囊性癌、假增生性癌等。前列腺假增生性癌罕見(jiàn)，顧名思義其組織學(xué)上類(lèi)似于前列腺增生，很容易誤診。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)其病理學(xué)特點(diǎn)的研究尚不多見(jiàn)，因此，本文回顧性分析6例前列腺假增生性癌的臨床病理特征，著重討論其診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新昌縣人民醫(yī)院2003年1月～2013年1月收治的前列腺假增生性癌6例，所有病例均重新回顧HE和免疫組化染色切片，依據(jù)2016年WHO泌尿男生殖器官腫瘤病理學(xué)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[1]。6例發(fā)病年齡69～81歲，平均74.1歲。3例表現(xiàn)為排尿不暢，2例表現(xiàn)為尿頻，1例為查體偶然發(fā)現(xiàn)。術(shù)前血清PSA水平53.8～97.6ng/mL，平均66.9ng/mL。直腸指診3例表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)狀腫大。4例為本院根治切除標(biāo)本，在外院行穿刺活檢均診斷為前列腺腺癌；2例為本院穿刺活檢所見(jiàn)。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、4μm切片、HE染色。鏡下觀(guān)察腫瘤的生長(zhǎng)方式、腺體大小、腺腔內(nèi)分泌物，有無(wú)伴隨的普通型腺泡性腺癌或其他類(lèi)型的癌，瘤細(xì)胞胞漿和細(xì)胞核的特點(diǎn)，有無(wú)神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、前列腺外擴(kuò)散等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，PSA、p504s、p63、雄激素受體、ck34be12等一抗以及二抗、DAB顯色劑為北京中杉金橋公司產(chǎn)品。在免疫組化過(guò)程中均進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照。免疫組化染色依據(jù)是否存在染色信號(hào)而判斷為陰性或陽(yáng)性。隨訪(fǎng)采用電話(huà)詢(xún)問(wèn)，隨訪(fǎng)時(shí)間從初次手術(shù)確診至2016年1月。

2 結(jié)果

2.1 鏡下表現(xiàn) 低倍鏡下，3例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀推擠性生長(zhǎng)（圖1），2例表現(xiàn)為復(fù)雜的分支狀生長(zhǎng)，1例表現(xiàn)為腺病樣結(jié)構(gòu)；6例腫瘤均局灶可見(jiàn)腫瘤于良性腺體之間浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。腫瘤腺體中等偏大，6例均局灶可見(jiàn)不同程度的腺體囊性擴(kuò)張伴乳頭狀內(nèi)摺（圖2），但缺乏明確的纖維血管軸心。6例腫瘤細(xì)胞均呈低柱狀排列，核位于基底部，無(wú)假?gòu)?fù)層排列（圖3）。1例為典型的雙嗜性胞漿，4例胞漿淺染，1例呈黃瘤樣泡沫狀改變。高倍鏡下，4例瘤細(xì)胞核局灶可見(jiàn)明顯增大的核仁（圖4），2例核仁不明顯。4例腫瘤腺腔內(nèi)可見(jiàn)無(wú)定形粉染層狀物聚集，3例腺腔內(nèi)可見(jiàn)多邊形結(jié)晶體形成 （圖5），1例局灶可見(jiàn)腺腔內(nèi)粘液分泌。4例根治切除標(biāo)本，均可見(jiàn)假增生性癌過(guò)渡為典型的小腺泡型腺癌，占據(jù)腫瘤體積20%～50%；假增生性癌Gleason評(píng)分均為3+3=6，腺泡性腺癌3例為Gleason3+3=6，1例為Gleason 3+4=7。另2例穿刺活檢標(biāo)本僅為假增生性癌，Gleason評(píng)分均為3+3=6。6例腫瘤中，2例可見(jiàn)周?chē)窠?jīng)累犯，1例可見(jiàn)局灶的前列腺外擴(kuò)散。6例均未見(jiàn)脈管內(nèi)侵犯。背景前列腺組織表現(xiàn)為增生性或萎縮性改變，偶爾可見(jiàn)少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.2 免疫組化 6例腫瘤均彌漫表達(dá)PSA和AR，4例腫瘤彌漫或表達(dá)p504s，2例p504s陰性?；准?xì)胞標(biāo)志物ck34be12（圖6）與p63等均為陰性，背景中良性前列腺腺體的基底細(xì)胞表達(dá)可作為陽(yáng)性對(duì)照。

2.3 隨訪(fǎng) 3例獲得隨訪(fǎng)資料，其中2例為前列腺另治切除，1例穿刺活檢在外院行前列腺根治切除術(shù)，術(shù)后均未接受進(jìn)一步治療，隨訪(fǎng)時(shí)間12～59個(gè)月，平均31.4個(gè)月，后均未見(jiàn)PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖1 低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)（HE×40）

圖2 腺體囊性擴(kuò)張伴有乳頭狀內(nèi)?。℉E×100）

圖3 腫瘤腺體胞漿淺染，單層排列，核位于基底部（HE×100）

圖4 瘤細(xì)胞局灶可見(jiàn)明顯增大的核仁（HE×400）

圖5 腺腔內(nèi)多邊形結(jié)晶體形成（HE×400）

3 討論

圖6 免疫組化染色ck34be12示基底細(xì)胞完全丟失，右邊良性腺體做為內(nèi)對(duì)照。（EnVison×200）

前列腺假增生性癌是一種罕見(jiàn)類(lèi)型的腺泡性腺癌亞型，在穿刺活檢標(biāo)本中發(fā)生率約2%，在根治切除標(biāo)本中的發(fā)生率約11%[2]。大多數(shù)假增生性癌與普通型前列腺腺泡性腺癌并存，僅少數(shù)為純的泡沫樣癌；或表現(xiàn)為逐漸過(guò)渡，或表現(xiàn)為遠(yuǎn)離普通前列腺腺癌的單獨(dú)癌灶。本文4例根治切除標(biāo)本均可見(jiàn)過(guò)渡為典型的腺泡性腺癌，2例為純的假增生性癌。2例純的假增生性癌均為穿刺活檢所見(jiàn)，因此，推測(cè)也有可能普通的腺泡性腺癌在穿刺活檢中并未被取樣到。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，假增生性癌占據(jù)腫瘤的比例2%～80%，平均22%[3]，本文假增生性癌占據(jù)的比例為20%～50%，與文獻(xiàn)報(bào)道符合。臨床上，前列腺假增生性癌的發(fā)病年齡和術(shù)前血清PSA水平與普通型腺癌并無(wú)明顯區(qū)別。相比較而言，半數(shù)左右的假增生性癌起源于前列腺移行區(qū)，而移行區(qū)正是前列腺增生好發(fā)的部位，因此，在術(shù)前PSA升高不明顯的情況下，假增生性癌在臨床上可能被誤認(rèn)為是普通型增生，此時(shí)穿刺活檢顯得十分必要。

組織學(xué)上，前列腺假增生性癌酷似良性前列腺增生。2016年WHO分類(lèi)界定假增生性癌的低倍鏡生長(zhǎng)方式包括較大的腺體伴有乳頭狀內(nèi)褶，腔面彎曲伴分支狀小管；總體上病變以結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式為主，但至少局灶區(qū)可見(jiàn)良性腺體之間的穿插性生長(zhǎng)[1]。病變可位于移行區(qū)或外周區(qū)。瘤細(xì)胞柱狀單層排列，伴有豐富的淺染胞漿。本文1例腫瘤表現(xiàn)為黃瘤樣泡沫狀胞漿，在中文文獻(xiàn)中尚屬首次報(bào)道。Humphrey等[4]報(bào)道將近20%的假增生性癌腺腔內(nèi)可見(jiàn)良性前列腺增生的無(wú)定形粉染層狀物聚集，本文4例腫瘤內(nèi)可見(jiàn)這一特點(diǎn)。大多數(shù)假增生性癌至少局灶可見(jiàn)明顯的核仁，但這一特點(diǎn)相比于普通的前列腺癌并不明顯，有時(shí)候需要高倍鏡下仔細(xì)觀(guān)察。與普通的前列腺癌相比，假增生性癌同樣可見(jiàn)腺腔內(nèi)多邊形結(jié)晶和粘液分泌，這些都是診斷惡性的輔助形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。按照2014年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，大多數(shù)假增生性癌的Gleason評(píng)分為3+3=6分，偶爾病變結(jié)節(jié)清楚時(shí)可為Gleason3+2或2+3=5分。文獻(xiàn)報(bào)道5%到9%的病例可見(jiàn)神經(jīng)侵犯[3-4]。免疫表型上，僅77%的假增生性癌表達(dá)p504s，有時(shí)可僅為局灶表達(dá)，本文2/3彌漫或局灶表達(dá)p504s，基底細(xì)胞標(biāo)志物染色顯示腫瘤腺體周?chē)准?xì)胞完全丟失。最近的研究表明，與HOXB13G84E基因突變相關(guān)的家族性前列腺癌常見(jiàn)表現(xiàn)為假增生性癌的特點(diǎn)[1]。

假增生性癌由于其復(fù)雜多變的組織學(xué)構(gòu)型，相對(duì)溫和的細(xì)胞學(xué)特征以及較少表達(dá)p504s，因而很容易誤診為良性前列腺增生或其它惡性前列腺腫瘤。（1）以大腺體結(jié)構(gòu)為主的良性前列腺增生∶病變常見(jiàn)于前列腺移行區(qū)，背景中前列腺間質(zhì)也可見(jiàn)增生；增生的導(dǎo)管或腺泡常見(jiàn)上皮不規(guī)則簇狀突起，與假增生性癌非常相似，在穿刺活檢中容易混淆。假增生性癌區(qū)別良性前列腺增生的要點(diǎn)包括∶至少局灶的核仁增大；常見(jiàn)與普通的腺泡性腺癌并存；腺腔內(nèi)多邊形結(jié)晶；神經(jīng)侵犯（如果有）；免疫組化基底細(xì)胞完全消失。（2）高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤變 （HGPIN），微乳頭型或簇狀型HGPIN∶兩者均具有至少局灶的惡性上皮特點(diǎn)，但免疫表型前者常見(jiàn)完整的基底細(xì)胞圍繞而后者卻完全消失。（3）非典型腺瘤樣增生（AAH），又稱(chēng)為“前列腺腺病”∶組織學(xué)上表現(xiàn)為小而密集的腺體與大而擴(kuò)張的腺體的混合性增生，大腺體常見(jiàn)腔面彎曲和乳頭狀內(nèi)褶，然而與假增生性癌不同，免疫組化染色AAH腺體周?chē)Ｒ?jiàn)碎片狀的基底細(xì)胞圍繞，p504s一般為陰性。（4）前列腺導(dǎo)管腺癌∶常見(jiàn)腔面上皮呈乳頭狀增生，但與假增生性癌不同，導(dǎo)管腺癌的乳頭常見(jiàn)真正的纖維血管軸心，被覆上皮假?gòu)?fù)層且深染，異型性明顯。

預(yù)后上，前列腺假增生性癌由于其Gleason評(píng)分較低，大多數(shù)預(yù)后較好。總體預(yù)后主要取決于腫瘤的分期以及伴隨的普通型腺癌的Gleason分級(jí)。本文6例腫瘤中1例伴有Gleason3+4=7分的普通型腺泡性腺癌的腫瘤出現(xiàn)包膜外擴(kuò)散。3例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)12～59個(gè)月，后均未見(jiàn)PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

前列腺假增生性癌罕見(jiàn)，形態(tài)學(xué)上具有明顯的異質(zhì)性，容易與其它具有相似外觀(guān)的良惡性前列腺病變相混淆，仔細(xì)的形態(tài)學(xué)分析并輔以免疫組化染色可幫助其診斷和鑒別診斷。

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