慢性便秘與混合痔治療的相關(guān)性研究

楊　鵬， 馬木提江·阿巴拜克熱， 胡云龍， 劉　學(xué)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆 烏魯木齊　830054)

?

慢性便秘與混合痔治療的相關(guān)性研究

楊鵬， 馬木提江·阿巴拜克熱， 胡云龍， 劉學(xué)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討慢性便秘與混合痔治療的相關(guān)性。方法選擇收住的混合痔患者120例，其中觀察組為混合痔合并慢性便秘患者60例，對(duì)照組為混合痔患者60例，均采用外剝內(nèi)扎法，比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、愈合時(shí)間、首次排便時(shí)間以及并發(fā)癥等, 以及觀察混合痔合并便秘患者治療前后的排便狀態(tài)。結(jié)果觀察組在早期恢復(fù)期首次排便時(shí)間，愈合時(shí)間、住院時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組延長(zhǎng)，出血、排便疼痛、肛緣水腫、肛門墜脹等評(píng)分在術(shù)后3、5 d與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)差異，混合痔合并慢性便秘患者治療后與治療前對(duì)比便秘癥狀評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論慢性便秘與混合痔治療具有一定的相關(guān)性：(1)慢性便秘對(duì)混合痔治療預(yù)后有明顯影響，主要表現(xiàn)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，愈合時(shí)間延長(zhǎng)。(2)對(duì)于合并慢性便秘的混合痔患者及時(shí)治療，可在一定程度上緩解便秘癥狀。

關(guān)鍵詞：慢性便秘；混合痔；治療

混合痔是肛腸科常見的一種疾病，在人群中的發(fā)病率非常高，主要臨床表現(xiàn)為痔核脫出、便血、疼痛、肛周瘙癢等不適[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)等轉(zhuǎn)變，慢性便秘患者發(fā)病率逐漸增高，在人群中占有很大的比例，在門診和住院患者中發(fā)現(xiàn)慢性便秘癥狀和混合痔常常二者并存。研究表明慢性便秘可以導(dǎo)致消功能紊亂，加重和導(dǎo)致肛門直腸疾病，誘發(fā)結(jié)腸癌、心腦血管疾病，干擾大腦正常等不良影響，降低了人們的生活水準(zhǔn)[2]。本文通過初步對(duì)慢性便秘與混合痔治療進(jìn)行相關(guān)性研究，為臨床預(yù)防及治療提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料選取從2013年4月至2015年3月期間在我院肛腸科收住的混合患者120例，其中觀察組混合痔合并慢性便秘有60例，其中男16例，女44，平均年齡(48.68±7.83)歲，對(duì)照組為單純性混合痔60例，其中男18例，女42例，平均年齡(47.5±10.4)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者在年齡、性別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其他的包括混合痔病程長(zhǎng)短、痔的分期等方面均具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)所有混合痔患者采用2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組等頒布的《痔臨床診治指南》制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，且慢性便秘患者均符合便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除嚴(yán)重心、腦血管疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、直腸肛周惡性病變，既往有相關(guān)肛腸手術(shù)史及痔注射治療史者等。

1.4研究方法

1.4.1治療方法所有患者術(shù)前給予禁食水、術(shù)前當(dāng)晚灌腸。術(shù)中均采取骶管麻醉，取膀胱截石位或側(cè)臥位，采用外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后紗條填塞肛管壓迫止血，無菌敷料加壓包扎。兩組患者術(shù)后平臥，給予補(bǔ)液等治療，不使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥，術(shù)區(qū)按常規(guī)外科換藥及護(hù)理等處理。

1.4.2觀察指標(biāo)由指定醫(yī)師每日查房詢問患者當(dāng)天排便時(shí)間、量、性質(zhì)，有無便血、疼痛、有無肛門墜脹等癥狀，并當(dāng)場(chǎng)做好記錄。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)。水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無水腫記為0分；肛緣及輕度水腫記為1分；肛緣明顯水腫記為2分；肛緣及創(chuàng)緣周圍水腫記為3分。出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無出血記為0分；少量滲血，排便無滴血記1分；少量滲血，排便無滴血記2分；滲血較多，排便滴血較多記為3分。墜脹感評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無墜脹記為0分；輕微墜脹，無需處理記為1分；墜脹明顯需處理記為2分；墜脹明顯，需立即處理記為3分。對(duì)混合痔合并慢性便秘患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，記錄排便頻率、糞便性狀、每次排便時(shí)間、難易程度、疼痛評(píng)分。糞便形狀按Bristol分型評(píng)分，從Ⅰ～Ⅶ分別對(duì)應(yīng)1～7分，排便難易程度：無困難0分；輕度困難1分；中度困難2分；重度困難需藥物或手輔助排便3分。

1.4.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：水腫全部消除，肛門腫痛消失；好轉(zhuǎn)：水腫部分消除，肛門疼痛減輕，創(chuàng)面有少量滲液；無效：有疼痛、水腫等癥狀、體征無明顯改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)(一般資料)或秩和檢驗(yàn)(等級(jí)資料)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后療效分析比較見表1。

2.2兩組愈合時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間的比較見表2。

2.3兩組患者在術(shù)后1、3、5、7 d并發(fā)癥評(píng)分比較見表3。

表1　 兩組治療效果情況比較

注：觀察組與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2兩組在愈合時(shí)間、首次排便時(shí)間、

組別愈合時(shí)間/d首次排便時(shí)間/d住院天數(shù)/d觀察組17.7±1.591.60±0.616.03±1.09對(duì)照組15.28±1.502.62±0.524.48±0.89P<0.05<0.05<0.05

表3　兩組患者在術(shù)后1、3、5、7 d并發(fā)癥評(píng)分比較

注：兩組間比較，*P<0.05。

2.4混合痔合并慢性便秘患者手術(shù)前后排便癥狀評(píng)分比較見表4。

表4　混合痔合并慢性便秘治療前后便秘癥狀評(píng)分比較

注：手術(shù)前后兩組間比較，*P<0.05。

3討論

一直以來人們普遍認(rèn)為便秘是形成痔的原因，在1989年Leicester在研究發(fā)現(xiàn)80%痔患者有著不同程度的便秘，1997 年Hancocks對(duì) 96 例痔患者發(fā)現(xiàn)57%有排便困難，說明便秘與痔有著密切關(guān)系。近年來發(fā)現(xiàn)便秘癥狀并非是造成痔的原因，因?yàn)楸忝赝l(fā)生痔之后，認(rèn)為痔是便秘的因素之一，目前研究認(rèn)為便秘不只是痔的病因，也是痔的繼發(fā)癥狀。根據(jù)肛墊下移學(xué)說，Treitz肌是肛墊的“懸吊器”，Treitz肌變形使肛墊失去支持，也解除了對(duì)痔的靜脈的束縛，靜脈充血，肛墊充血肥大，排便時(shí)肛管阻力加大，促使患者用力排便，越用力充血和脫出越嚴(yán)重，排便更加困難。

本項(xiàng)研究初步證明便秘與混合痔治療有著密切相關(guān)性。在本研究中觀察組術(shù)后水腫評(píng)分與對(duì)照組較高，主要表現(xiàn)在3～5 d，此期間正處于水腫高峰期，混合痔合并便秘患者手術(shù)后比非便秘性混合痔更易出現(xiàn)水腫，主要因?yàn)槁员忝貢r(shí)術(shù)后大便出時(shí)間排便時(shí)間延長(zhǎng)，大便干結(jié)，排便不暢，使肛管壓力增加，血液回流受阻，使血管及淋巴管受壓，阻礙血液及淋巴液回流，發(fā)生水腫。觀察組便后出血情況高于對(duì)照組，干燥的糞便可使創(chuàng)面受到摩擦，引起少量出血，尤其在術(shù)后5～7 d結(jié)扎線脫落期間，容易導(dǎo)致創(chuàng)口撕裂，導(dǎo)致出血，創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)。便秘患者術(shù)后水腫和疼痛是相互促進(jìn)、相互影響的過程，水腫可使局部組織張力過大，造成術(shù)區(qū)疼痛，疼痛又可使排便過程困難、反過來加重水腫，故在兩組間3～5 d術(shù)后恢復(fù)期間水腫評(píng)分與疼痛評(píng)分表現(xiàn)出一致性。肛門墜脹評(píng)分在第1天組間無明顯差異，墜脹評(píng)分偏高主要因?yàn)樾g(shù)中手術(shù)操作刺激、肛門填塞紗布等有關(guān)，后期出現(xiàn)觀察組墜脹評(píng)分與對(duì)照組差異原因可能與糞便滯留直腸、排便時(shí)間過長(zhǎng)、排便疼痛、肛周水腫處于高峰期等有相關(guān)。術(shù)區(qū)水腫、出血等不利因素使術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間延遲，在觀察組中患者愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間都較對(duì)照組延長(zhǎng)。由此通過及早預(yù)防和合理干預(yù)慢性便秘將會(huì)減輕術(shù)后并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。術(shù)前采取合理的飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，選擇恰當(dāng)藥物，生物反饋等療法。此外心理狀態(tài)也對(duì)便秘影響，大量研究可能是通過下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制副交感神經(jīng)的活動(dòng)，導(dǎo)致結(jié)腸傳輸活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，引起便秘[3],在中國(guó)慢性便秘診治指南[4]提出便秘進(jìn)行心理評(píng)估。術(shù)中仔細(xì)操作，選擇微創(chuàng)的手術(shù)方式，如PPH[5]、TST[6]可在一定程度上減輕水腫、疼痛等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)伴有疼痛及水腫等并發(fā)癥者可采取使用復(fù)方角菜酸酯栓[7]、七葉皂苷鈉[8-9]等藥物治療，改善肛周局部不適癥狀，大便順利排出。

便秘時(shí)糞便擠壓可致肛門部肛墊區(qū)壓力持續(xù)增加，造成肛墊組織血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)紊亂，組織缺氧，肛墊血管擴(kuò)張，氧自由基損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成通透性增高，血漿外滲形成水腫，引起肛墊壓升高。異常肛墊血管內(nèi)壓刺激肛管壁造成括約肌反常性收縮、造成直腸肛管抑制反射有效下降，括約肌的長(zhǎng)期反常收縮，外括約肌負(fù)荷增加代償性肥大，形成高肛腸靜息壓引起便秘癥狀。本次研究發(fā)現(xiàn)混合痔合并慢性便秘患者手術(shù)后排便癥狀評(píng)分相比術(shù)前得到改善。筆者認(rèn)為通過手術(shù)切除病變的肛墊，即痔體，減低了肛管靜息壓，肛管高壓狀態(tài)消失，減少對(duì)肛管壁的刺激，改善內(nèi)括約肌反常性收縮，從而改善便秘癥狀。此外通過治療后術(shù)前排便疼痛等不利因素得以迅速緩解，也在一定程度上有利于排便。

綜上所述，我們認(rèn)為慢性便秘對(duì)混合痔術(shù)后預(yù)后有明顯的影響，主要表現(xiàn)為愈合時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥較高的發(fā)生率，對(duì)于混合痔合并有明顯便秘的患者，手術(shù)前應(yīng)該采取積極的措施，改善便秘的癥狀，較少手術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于合并有慢性便秘的混合痔患者治療后，便秘癥狀可得到一定程度的改善。由于便秘病因及發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，且涉及多個(gè)學(xué)科，便秘與混合痔的關(guān)系也非常復(fù)雜，影響因素較多，還有待需進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮月寧,馮大勇,王春暉,等.安氏肛腸熏洗劑對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者出血、肉芽生長(zhǎng)情況的影響[J].陜西中醫(yī),2015,36(3):318-320.

[2]Ming Lu,Bo Yang,Yang Liu,et al.Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation[J].World J Gastroenterology,2015,21(26):8178-8183.

[3]Van Oudenhove L,Vandenberghe J,Demyttenaere K,et al.Psychosocial factors, psychiatric illness and functional gastrointestinal disorders: a historical perspective[J].Digestion,2010,82(4):201-210.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年,武漢)[J].中華消化雜志,2013,33(5):291-296.

[5]吳成聲,鄭圣保.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的近遠(yuǎn)期療效及手術(shù)操作體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(1):120-122.

[6]石健,李曉博,盧燦省,等.選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔病的臨床療效對(duì)比觀察[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(8):1528-1529.

[7]張曉延.復(fù)方角菜酸酯栓在環(huán)狀混合痔術(shù)后的臨床療效[J].結(jié)直腸肛門外科,2013,19(5):319-320.

[8]李成書,彭旭東,陳富軍,等.七葉皂苷鈉治療混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫和疼痛的臨床療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2014,20(3):187-189.

[9]崔玉寶.注射用七葉皂苷鈉防治痔瘡術(shù)后并發(fā)癥的療效觀察[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,28(9):38-40.

收稿日期：(2015-08-17，修回日期：2015-10-09)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.031

通信作者：馬木提江·阿巴拜克熱, 男，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：直腸肛門疾病的診斷與治療，E-mail：769868334@qq.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No 81460133)