膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療療效評(píng)價(jià)

馬 玲，賈子善，肖紅雨,張立寧

·論著·

·療效比較研究·

膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療療效評(píng)價(jià)

馬 玲，賈子善，肖紅雨,張立寧

目的 探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的療效。方法 采用回顧性分析，選取2014年1月—2015年1月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心接受治療并且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者100例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組(采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療)和對(duì)照組(采用中藥涂擦法治療)各40例，空白對(duì)照組(不做任何處理)20例。治療前和治療后1個(gè)月采用視覺模擬(VAS)評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，采用《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定KOA臨床療效。結(jié)果 治療前3組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組VAS評(píng)分低于空白對(duì)照組和對(duì)照組，對(duì)照組VAS評(píng)分低于空白對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組和治療組治療后VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)。3組治療后KOA臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前3組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于空白對(duì)照組和對(duì)照組，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于空白對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組和治療組治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均高于治療前(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療可減輕KOA患者疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)和功能恢復(fù)，為臨床治療提供借鑒。

骨關(guān)節(jié)炎,膝；注射治療；關(guān)節(jié)痛

馬玲，賈子善，肖紅雨,等.膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(9)：1067-1070.[www.chinagp.net]

Ma L，Jia ZS，Xiao HY，et al.Assessment of curative effect of intra-articular medicine injection therapy on knee osteoarthritis[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1067-1070.

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及周圍軟組織發(fā)生退行性變和骨質(zhì)增生為特點(diǎn)，以疼痛、活動(dòng)功能受限為主要表現(xiàn)的一種慢性進(jìn)行性疾病[1]。重者常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍持續(xù)疼痛、跛行等。KOA發(fā)病率高，隨著社會(huì)老齡化的加劇，越來越多的患者承受著其折磨，嚴(yán)重地影響了其生存和生活質(zhì)量[2]。本研究旨在探索KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療對(duì)促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)和功能恢復(fù)的療效，明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療KOA的臨床作用與優(yōu)勢(shì)，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)患者近1個(gè)月75%時(shí)間有膝關(guān)節(jié)及其周圍疼痛等癥狀；(3)X線片(站立或負(fù)重位)示膝關(guān)節(jié)內(nèi)間隙變窄、軟骨下出現(xiàn)骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)骨刺、骨贅形成；(4)關(guān)節(jié)抽液檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液清亮、黎稠(≥2次),顯微鏡下檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<2 000個(gè)/ml；(5)25～40歲中老年患者；(6)晨僵<30 min；(7)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染性疾病者；(2)既往有心腦血管、肝或造血系統(tǒng)等危重病史者；(3)精神病或老年阿爾茨海默病患者；(4)過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；(5)與膝痛癥有關(guān)的其他需排除因素(如結(jié)核、腫瘤、骨折等)者。

1.2 一般資料 采用回顧性分析，選取2014年1月—2015年1月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心接受治療并且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者100例為研究對(duì)象，其中男40例，女60例；年齡40～78歲，平均年齡(57.1±7.6)歲；患者膝關(guān)節(jié)腫痛、壓痛和/或活動(dòng)受限6個(gè)月～5年，平均(3.2±0.7)年；單側(cè)患病38例，雙側(cè)患病62例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各40例，空白對(duì)照組20例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組患者一般資料比較

注：a為χ2值

同行評(píng)議：

本研究探討了關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療對(duì)促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)和功能恢復(fù)的療效，明確了關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床作用特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，為其臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1.3 處理方法

1.3.1 空白對(duì)照組處理方法 空白對(duì)照組不做任何處理。

1.3.2 對(duì)照組處理方法 對(duì)照組采用中藥涂擦法治療[4]。將七葉蓮、川烏、鹿啃木、金葉子、麻挖疼、滿山香、火把花、五爪金龍用55%乙醇溶液浸泡半年以上,使藥物中有效成分得到充分溶解,過濾后將溶液充分涂擦于膝關(guān)節(jié)周圍,同時(shí)配合紅外線治療儀 TDP照射治療20 min，1次/d，連續(xù)2周。

1.3.3 治療組處理方法 治療組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療。將2%利多卡因4 ml、維生素B12400 mg、地塞米松棕櫚酸酯10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液配置20 ml注射液。采用髕骨外側(cè)下緣穿刺法，患者取仰臥位，屈膝90°，在髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1 cm處可看到一明顯凹陷，將此處作為穿刺點(diǎn)，刺入點(diǎn)周圍消毒后用9號(hào)針頭穿刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無回血后將注射液一次性緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，應(yīng)先將積液抽出，再注入藥物)，拔針后以無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，膠布固定。休息10 min后囑患者緩慢活動(dòng)膝關(guān)節(jié)5 min，再囑患者避免活動(dòng)患處，盡量休息。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度評(píng)定 治療前和治療后1個(gè)月采用視覺模擬(VAS)評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估：0分為癥狀完全改善，無任何疼痛；1～3分為癥狀明顯改善，但仍有輕微疼痛；4～6分為癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍有中度疼痛，影響睡眠,尚能忍受；7～10分為癥狀無任何改善，伴有明顯疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠[5]。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 治療后1個(gè)月根據(jù)原衛(wèi)生部制定發(fā)布《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)的療效標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定KOA臨床療效：優(yōu)為膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，恢復(fù)正常生活及工作；良為膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，能維持正常生活及工作；中為膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善，能堅(jiān)持下蹲、上下樓梯等；差為治療前后癥狀無改善。

治療前和治療后1個(gè)月參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中規(guī)定的膝關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]中的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[7]判定臨床療效，Lysholm評(píng)分<50分為臨床療效很差，50～<60分為臨床療效一般，≥60分為臨床療效較好。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前3組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組VAS評(píng)分低于空白對(duì)照組和對(duì)照組，對(duì)照組VAS評(píng)分低于空白對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組和治療組治療后VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 3組患者治療后KOA臨床療效比較 3組治療后KOA臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 3組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較 治療前3組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于空白對(duì)照組和對(duì)照組，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于空白對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組和治療組治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

KOA是一種多發(fā)于中老年人的慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病，多由年老、損傷、過度負(fù)重或骨質(zhì)過度增生而導(dǎo)致，是關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性改變，以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、畸形、時(shí)常伴有關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液等為主要的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。KOA病理表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨面出現(xiàn)進(jìn)行性退變，關(guān)節(jié)滑膜增厚，分泌物增多，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞發(fā)生退變，軟骨面磨損、剝脫，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨增生，關(guān)節(jié)邊緣增生，骨刺形成。骨性關(guān)節(jié)炎根本病理改變是膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)軟化、破潰和局部剝脫，關(guān)節(jié)邊緣與軟骨贅生物的形成,軟骨和骨的破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)中碎骨數(shù)量增加，代償性導(dǎo)致滑膜增生和肥大,產(chǎn)生無菌性炎癥，從而引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。

Table 2 Comparison of VAS scores among the three groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后t配對(duì)值P值空白對(duì)照組2070±1969±2001620872對(duì)照組4071±2149±13a5630<0001治療組4072±1838±07ab11100<0001F值007438630P值0929<0001

注：與空白對(duì)照組比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 3組患者治療后KOA臨床療效比較

Table 3 Comparison of clinical efficacy of KOA among the three groups after treatment

組別例數(shù)優(yōu)良中差空白對(duì)照組2002810對(duì)照組40911146治療組40181174χ2值22910P值<0001

Table 4 Comparison of the Lysholm scores of knee-joint among the three groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后t配對(duì)值P值空白對(duì)照組20432±20441±2113650183對(duì)照組40442±21571±30a-22178<0001治療組40450±20652±57ab-21194<0001F值5327170046P值0064<0001

注：與空白對(duì)照組比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后對(duì)照組和治療組VAS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均優(yōu)于治療前，且均優(yōu)于空白對(duì)照組，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療與中藥涂擦法治療對(duì)KOA患者均有較好療效。本研究中藥涂擦法治療中使用七葉蓮、川烏、鹿啃木、金葉子、麻挖疼、滿山香、火把花、五爪金龍等有效成分相配合，共同起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血消腫、消痛止痛的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，其作用機(jī)制是擴(kuò)張局部血管、改善血運(yùn)重建、促進(jìn)代謝、減少炎性因子及致痛因子的釋放、促進(jìn)炎癥吸收，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[6]。TDP照射可以同時(shí)起到局部溫?zé)嶙饔?，有效推?dòng)和加快修復(fù)，改善微循環(huán)系統(tǒng)，促進(jìn)血液循環(huán)，促使停滯的血液凝塊被吸收，同時(shí)還可以激活生物體中各種酶的活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[8]。中藥外治法以其“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)”的特點(diǎn)在中醫(yī)治療方法中有著重要的位置。有研究發(fā)現(xiàn),中藥涂擦法可以將藥物透入通絡(luò)，在治療KOA時(shí)可以改善患者的疼痛癥狀，并改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，其臨床療效確切,在臨床應(yīng)用上有著一定的發(fā)展前景[4]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后治療組VAS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組患者KOA臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。其原因是關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療將混合藥物直接注射于膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使藥物不通過軟組織或血液循環(huán)代謝而直接作用于受損部位，其效果更加直接。

維生素B12是臨床常見的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)維生素，其參與神經(jīng)中一種脂蛋白的合成。維生素為細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)髓鞘完整所必需的物質(zhì),可作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療藥物。有研究表明，維生素B12可以直接作用于神經(jīng)周圍，促進(jìn)神經(jīng)周圍鞘膜中磷脂、蛋白質(zhì)和卵磷脂的合成，促使神經(jīng)髓鞘再生，起到營(yíng)養(yǎng)作用[9]。神經(jīng)的再生和生長(zhǎng)可以起到神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性作用，進(jìn)而對(duì)受損組織提供營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，維生素還可以加快受損軸突的生長(zhǎng)速度，延緩失神經(jīng)支配引起的肌肉萎縮,促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后的功能重建。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，維生素B12與糖皮質(zhì)激素類藥物同用,可能對(duì)神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用[7]。

地塞米松棕櫚酸酯是常見的類固醇藥物，糖皮質(zhì)激素常作為復(fù)合溶液的主要成分,用以降低毛細(xì)血管通透性,抑制炎性滲出和浸潤(rùn),從而達(dá)到消除水腫,抑制炎癥而止痛的作用，能有效消除無菌性炎癥及局部水腫,減輕組織內(nèi)炎性浸潤(rùn)及神經(jīng)根受壓狀態(tài)而起到止痛作用。同時(shí)，地塞米松還可起到抗感染、抑制免疫反應(yīng)、抑制受壓組織纖維化的作用，可減輕和防止組織的炎性反應(yīng)，從而減輕炎癥。此類激素可抑制炎性細(xì)胞，抑制巨噬細(xì)胞等在炎癥部位集聚，抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放[9]。利多卡因?yàn)槌Ｒ姷穆樽韯?，可阻滯神?jīng)傳導(dǎo)功能，起到即刻止痛作用，因此可以在短時(shí)間內(nèi)起到緩解疼痛癥狀的作用，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，還可以影響機(jī)體內(nèi)疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制而達(dá)到持久性緩解、減輕甚至消除慢性疼痛的作用[10]。地塞米松棕櫚酸酯還可以降低機(jī)體血管平滑肌的收縮作用，使副交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增強(qiáng)，達(dá)到改善局部血液微循環(huán)的目的[9]。因此，本研究中幾種藥物配伍注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用可顯著改善患者的癥狀，收到較好的臨床效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療和中藥涂擦法治療對(duì)KOA均有一定療效，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療的效果優(yōu)于中藥涂擦法治療，為關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。但本研究只對(duì)中藥涂擦療法治療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療進(jìn)行了對(duì)比研究，未對(duì)其他臨床治療方法進(jìn)行深入研究，還有待后續(xù)研究。

作者貢獻(xiàn)：馬玲進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；肖紅雨、張立寧進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；賈子善進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Assessment of Curative Effect of Intra-articular Medicine Injection Therapy on Knee Osteoarthritis

MALing，JIAZi-shan，XIAOHong-yu，etal.DepartmentofRehabilitationMedicine，ChinesePLAGeneralHospital，Beijing100853，China

Objective To explore curative effect of intra-articular medicine injection therapy on knee osteoarthritis(KOA).Methods In this retrospective analysis,100 KOA patients who accorded with the inclusion and exclusion criterion and received treatment in the Department of Rehabilitation Medicine of Chinese PLA General Hospital from January 2014 to January 2015 were enrolled.The patients were divided into treatment group (intra-articular medicine injection therapy) and control group( TCM inunction) with 40 cases in each group and blank control group(no treatment) with 20 cases by random number table method.The pain degree of patients was assessed by visual analogue scale(VAS) before treatment and after 1 month treatment and the clinical efficacy of KOA was evaluated by criterion relevant with the guiding principles for clinical research of traditional Chinese medicine in the treatment of osteoarthritis.Results The difference of VAS scores among the three groups was not significant before treatment(P>0.05).The difference of VAS scores among the three groups was significant after treatment(P<0.05).The VAS scores of treatment group were lower than those of blank control group and control group and the VAS scores of control group were lower than those of blank control group after treatment(P<0.05).The VAS scores of control group and treatment group after treatment were lower than those before treatment(P<0.05).The difference of clinical efficacy of KOA among three groups was significant(P<0.05).The difference of Lysholm scores of knee-joint among three groups were not significant before treatment(P>0.05).The difference of Lysholm scores of knee-joint among three groups were significant after treatment(P<0.05).The Lysholm scores of knee-joint of treatment group were higher than those of blank control group and control group and the Lysholm scores of knee-joint of control group were higher than those of blank control group after treatmnet(P<0.05).The Lysholm scores of knee-joint of control group and treatment group after treatment were higher than those before treatment(P<0.05).Conclusion Intra-articular medicine injection therapy can alleviate the ache of patients with KOA,enhance the activity function of knee-joint and promote the repair of arthrosis and recovery of function,which can provide reference for clinic treatment.

Osteoarthritis,knee；Injection therapy；Arthralgia

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(13QNP170)——負(fù)載藥物的納米彈力束縛裝置得研發(fā)與應(yīng)用研究

100853北京市，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心

賈子善，100853北京市，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心；E-mail：zwy2pxs@126.com

R 684.3

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10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.017

2015-11-29；

2016-01-26)