低分子肝素皮下注射時間和按壓時間對不良反應(yīng)的影響研究

趙 濱，李艷玲，王立芹，劉 捷

·論著·

低分子肝素皮下注射時間和按壓時間對不良反應(yīng)的影響研究

趙 濱，李艷玲，王立芹，劉 捷

目的 探討低分子肝素皮下注射時間和按壓時間對不良反應(yīng)的影響，找到最佳的注射方法，以減少皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。方法 選取2013年11—12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的首次行低分子肝素皮下注射的患者60例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者均分為6組：A組(注射10 s, 不按壓)、B組(注射10 s，按壓5 min)、C組(注射10 s，按壓10 min)、D組(注射30 s，不按壓)、E組(注射30 s，按壓5 min)、F組(注射30 s，按壓10 min)。注射完即刻采用視覺模擬評分(VAS)評價注射局部疼痛程度；注射后48 h用透明毫米軟尺測量最大皮下出血直徑。結(jié)果 注射時間和按壓時間對皮下出血直徑無交互效應(yīng)(P>0.05)。注射時間對皮下出血直徑主效應(yīng)顯著(P<0.05)；按壓時間對皮下出血直徑主效應(yīng)顯著(P<0.05)。不同按壓時間下注射30 s皮下出血直徑均小于注射10 s(P<0.05)。不同注射時間下按壓5 min和按壓10 min皮下出血直徑均小于不按壓(P<0.05)；不同注射時間下按壓5 min與按壓10 min皮下出血直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。注射時間和按壓時間對注射局部疼痛程度無交互效應(yīng)(P>0.05)。注射時間對注射局部疼痛程度主效應(yīng)顯著(P<0.05)；按壓時間對注射局部疼痛程度主效應(yīng)不顯著(P>0.05)。不同按壓時間下注射30 s注射局部疼痛程度均低于注射10 s(P<0.05)。不同注射時間下不按壓、按壓5 min、按壓10 min注射局部疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 為減少皮下出血和注射局部疼痛的發(fā)生，同時節(jié)省護理人員的時間，低分子肝素皮下注射時間應(yīng)持續(xù)30 s，拔針后按壓5 min。

肝素，低分子量；注射，皮下；注射時間；按壓時間；出血；疼痛；不良反應(yīng)

趙濱，李艷玲，王立芹，等.低分子肝素皮下注射時間和按壓時間對不良反應(yīng)的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(9)：1037-1041.[www.chinagp.net]

Zhao B, Li YL, Wang LQ, et al.Effect of injection duration and pressing duration on adverse reactions caused by subcutaneous injection of low-molecula-weight heparin[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1037-1041.

低分子肝素(LMWH)主要用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物[1]，但該藥在注射時易形成皮下出血，同時伴有注射局部疼痛，而皮下出血和注射局部疼痛是患者用藥依從性降低的首要原因[2]。有文獻報道，LMWH皮下注射時皮下出血發(fā)生率為20.6%～88.9%[3-4]。大部分研究者認為，注射時間是皮下出血和注射局部疼痛的重要影響因素，延長注射時間至30 s可以減少皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。也有研究者指出，注射后按壓時間同樣可以影響皮下出血的發(fā)生[6]。目前，國內(nèi)關(guān)于LMWH皮下注射后按壓時間的研究較多，主要集中于注射后不按壓、按壓5 min和按壓10 min，而關(guān)于注射時間的研究比較少，尚無研究綜合考慮以上兩種因素對皮下出血的影響。本研究旨在探討LMWH皮下最佳注射時間和按壓時間，以進一步規(guī)范皮下注射方法，減少皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11—12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的首次行LMWH皮下注射(低分子肝素鈣注射液，商品名萬脈舒，4 100 U/支，批號：02150723)的患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～75周歲的患者；(2)血小板計數(shù)(100×109/L～300×109/L)、凝血活酶時間(APTT)在參考范圍(25.0～37.5 s)內(nèi)者；(3)無血液系統(tǒng)及其他嚴(yán)重軀體疾病者；(4)腹部皮膚未見大的淤斑、硬結(jié)及皮膚病者；(5)每日同時口服腸溶阿司匹林片100 mg、氯吡格雷75 mg，未使用溶栓藥物者；(6)意識清楚，語言表達能力、聽力均正常者；(7)自愿配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能異常者；(2)明顯消瘦〔體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2〕 者；(3)既往注射過LMWH者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究采用析因設(shè)計，因素1為注射時間，2個水平分別為：注射10 s、注射30 s。因素2為按壓時間，3個水平分別為：不按壓、按壓5 min、按壓10 min。將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院先后順序編號，從隨機數(shù)字表中任一數(shù)字開始，按同一方向順序分配給每例患者1個隨機數(shù)字，將所有隨機數(shù)字按大小排序，平均分為A～F組共6組，各10例。每例入組患者只觀察其首次LMWH皮下注射后情況。

1.2.2 干預(yù)方法 注射方法：患者仰臥位，雙腿彎曲，使腹部充分放松。在臍上下5 cm左右、10 cm范圍內(nèi)輪換注射部位(避開臍周5 cm)，每次相距至少2 cm，注射前不排氣，局部皮膚常規(guī)消毒，用無菌干棉簽擦干針頭上的藥液，注射時左手拇指、示指捏起注射部位皮膚5～6 cm范圍成一皺褶，右手以握筆式持針，在皺褶頂部垂直進針，進針深度視皺褶厚度而異。右手中指和無名指固定注射器，拇指和示指回抽針?biāo)?，無回血后拇指推動針?biāo)?，將藥液緩慢注入。注射完畢停? s，然后放松皺褶，垂直拔針[7]。用無菌干棉簽輕壓于注射部位，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜。各組注射時間和按壓時間分別為：A組注射10 s, 拔針時用棉簽輕壓于注射部位，用黑色記號筆標(biāo)記注射部位后松開棉簽(不按壓)；B組注射10 s，按壓5 min；C組注射10 s，按壓10 min；D組注射30 s，拔針時用棉簽輕壓于注射部位，用黑色記號筆標(biāo)記注射部位后松開棉簽(不按壓)；E組注射30 s，按壓5 min；F組注射30 s，按壓10 min。本研究中所有患者注射和按壓操作由同一名護理人員(對入組患者分組情況不知情)完成。

1.2.3 評價指標(biāo)

1.2.3.1 一般資料 收集患者一般資料，包括：性別、年齡、BMI、血小板計數(shù)、APTT、心血管疾病家族史、是否吸煙、是否合并高血壓、是否合并高脂血癥及是否合并糖尿病。

1.2.3.2 皮下出血情況 注射后48 h[8]由2名護理人員(對之前注射次序不知情)共同對皮下出血情況進行評估，用透明毫米軟尺測量其最大皮下出血直徑并記錄到注射單上。

1.2.3.3 疼痛程度 注射完即刻采用視覺模擬評分(VAS)評價注射局部疼痛程度。0分代表無疼痛，從0分到10分疼痛程度依次增強。每次注射后，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上進行標(biāo)注，研究者測量出從0分到患者標(biāo)注的距離，用以代表注射局部疼痛程度[9]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 A組因轉(zhuǎn)科失訪1例，最終入組59例，其中男37例，女22例；年齡29～75歲，平均年齡(59.8±9.9)歲。6組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 患者不同注射時間和按壓時間對皮下出血直徑的析因設(shè)計分析 注射時間和按壓時間對皮下出血直徑無交互效應(yīng)(P>0.05)。注射時間對皮下出血直徑主效應(yīng)顯著(P<0.05)；按壓時間對皮下出血直徑主效應(yīng)顯著(P<0.05)。不同按壓時間下注射30 s皮下出血直徑均小于注射10 s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同注射時間下按壓5 min和按壓10 min皮下出血直徑均小于不按壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同注射時間下按壓5 min與按壓10 min皮下出血直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 患者不同注射時間和按壓時間對注射局部疼痛程度的析因設(shè)計分析 注射時間和按壓時間對注射局部疼痛程度無交互效應(yīng)(P>0.05)。注射時間對注射局部疼痛程度主效應(yīng)顯著(P<0.05)；按壓時間對注射局部疼痛程度主效應(yīng)不顯著(P>0.05)。不同按壓時間下注射30 s注射局部疼痛程度均低于注射10 s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同注射時間下不按壓、按壓5 min、按壓10 min注射局部疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

Table 2 Analysis of the combined effect of different injection duration and pressing duration on the subcutaneous hemorrhage of patients

注射時間(s)例數(shù) 按壓時間不按壓 按壓5min 按壓10min102988±2127±09b25±07b303031±08a15±09ab11±06abF值F交互=2732，F(xiàn)注射時間=112126，F(xiàn)按壓時間=102737P值P交互=0074，P注射時間=0003，P按壓時間<0001

注：與注射10 s比較，aP<0.05；與不按壓比較，bP<0.05

Table 3 Analysis of the combined effect of different injection duration and pressing duration on the the intensity of local pain caused by injection of patients

注射時間(s)例數(shù) 按壓時間不按壓 按壓5min 按壓10min102921±0320±0217±02303009±01a10±02a09±01aF值F交互=0766，F(xiàn)注射時間=38692，F(xiàn)按壓時間=0724P值P交互=0470，P注射時間<0001，P按壓時間=0490

注：與注射10 s比較，aP<0.05

表1 6組患者一般資料比較

注：a為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，APTT=凝血活酶時間

3 討論

LMWH被廣泛用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病。皮下注射LMWH是臨床中最常見的護理操作之一，其引起的注射局部疼痛和皮下出血易造成患者心理緊張，影響患者治療效果及對護理人員的信任[8]。有研究指出，注射部位、針號、進針角度、注射劑量以及注射時間等均可影響皮下出血的發(fā)生[10]。為此，國內(nèi)外眾多研究者對此進行了探討，如狄紅月等[11]納入17篇隨機對照試驗，共1 721例患者，進行了Meta分析，證實垂直進針注射法可減少LMWH皮下注射時不良反應(yīng)的發(fā)生。國外最新的注射流程也推薦在注射時捏起皮膚皺褶垂直進針，同時指出優(yōu)先選擇腹部作為注射部位，注射完畢后停留3～5 s拔針[7]，也有其他研究者證實了這種注射方法的科學(xué)性[8]。本研究所采用的注射方法建立在系統(tǒng)查找國內(nèi)外文獻[7-8，11]的基礎(chǔ)上，具有一定的科學(xué)性。另外本研究采用析因設(shè)計，全面分析注射時間和按壓時間對不良反應(yīng)的影響并找出注射時間和按壓時間的最佳組合。本研究結(jié)果顯示，注射時間和按壓時間對皮下出血直徑和注射局部疼痛程度不存在交互效應(yīng)；與注射10 s相比，注射30 s可減少皮下出血直徑和注射局部疼痛程度；與不按壓相比，按壓5 min和按壓10 min可減少皮下出血的發(fā)生，但按壓時間對注射局部疼痛程度沒有影響，說明當(dāng)注射30 s，按壓5 min或按壓10 min時皮下出血等不良反應(yīng)較輕。本研究中入組患者均為首次行LMWH皮下注射，且所有注射和按壓操作由同一名護理人員完成，注射和評價結(jié)果時均采用盲法，一定程度上控制了混雜因素，增加了研究結(jié)果的可靠性。

3.1 注射時間對不良反應(yīng)的影響 LMWH皮下注射時間是皮下出血的重要影響因素。Akbari等[12]設(shè)定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)對有關(guān)注射時間的隨機對照試驗進行系統(tǒng)綜述，最終納入1篇隨機對照試驗，并對相關(guān)的類試驗進行綜述，認為在新的更高級別的證據(jù)出現(xiàn)之前，應(yīng)注射30 s以減少皮下出血和注射局部疼痛的發(fā)生，本研究結(jié)果與之一致。此外國內(nèi)有研究者對國內(nèi)外有關(guān)LMWH皮下注射時間的研究進行了Meta分析，共納入了12篇文獻，包含1 986例患者，結(jié)果顯示，注射30 s可減少皮下出血的發(fā)生，但對患者注射局部疼痛程度的影響尚需進一步研究[13]。也有其他研究者得出了類似結(jié)論[14]。但也有研究認為，延長注射時間對皮下出血無影響，如Chenicek[15]納入34例心腦血管疾病患者進行研究，認為注射30 s與注射10 s在對皮下出血直徑和注射局部疼痛程度的影響上無差異。目前有研究表明，LMWH皮下注射時，為減小皮下出血直徑和注射局部疼痛程度，應(yīng)將注射時間延長至30 s[5]。

3.2 按壓時間對不良反應(yīng)的影響 本研究結(jié)果顯示，按壓時間對注射局部疼痛程度無影響，可能與注射局部疼痛程度測量的時間有關(guān)。本研究中注射局部疼痛程度評分在患者注射完即刻進行，按壓時注射局部疼痛多已緩解。以往關(guān)于按壓時間的研究主要集中在國內(nèi)，如李淑珍等[16]對150 例LMWH皮下注射患者進行按壓3 min、5 min和10 min的護理干預(yù)顯示，按壓5 min為最佳按壓時間，且按壓5 min和按壓10 min在皮下出血發(fā)生率上無差異，本研究結(jié)果與之相似。此外也有研究得出了相同的結(jié)論，認為按壓5 min以上可減少皮下出血的發(fā)生[6]。而李英等[17]對120例經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后患者進行不按壓和按壓5～10 min的護理干預(yù)顯示，不按壓可減少皮下出血的發(fā)生。國外研究者多認為，LMWH皮下注射后應(yīng)輕輕按壓片刻，但未明確具體的按壓時間和按壓力度[7]。正常全血凝固時間為80～120 s,本研究中患者多為中老年人，血管脆性增加，腹壁松弛，加之口服腸溶阿司匹林片和氯吡格雷，如果注射時損傷血管，在血液未凝固之前停止按壓，極易導(dǎo)致皮下出血。因此，為減少皮下出血的發(fā)生，同時節(jié)省護理人員的時間，筆者認為LMWH皮下注射后應(yīng)按壓5 min。同時在臨床實際操作過程中應(yīng)依據(jù)患者的凝血功能靈活掌握按壓時間。

綜上所述，本研究綜合考慮了注射時間和按壓時間對不良反應(yīng)的影響，并找到二者的最佳組合。為最大限度地減少皮下出血和注射局部疼痛的發(fā)生，減輕護理人員的負擔(dān)，LMWH皮下注射時間應(yīng)持續(xù)30 s，拔針后按壓5 min。但是在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，對于凝血功能異常的患者，可適當(dāng)增加按壓時間。受設(shè)計方案和人力等限制，本研究僅納入了60例患者，尚需多中心、大樣本的隨機對照試驗對研究結(jié)果進行補充。

作者貢獻：趙濱進行試驗設(shè)計、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；李艷玲進行試驗實施、資料收集整理與分析，文章修改；王立芹進行試驗實施、評估、審校及質(zhì)量控制；劉捷協(xié)助試驗實施、收集資料及分析。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Effect of Injection Duration and Pressing Duration on Adverse Reactions Caused by Subcutaneous Injection of Low-molecula-weight Heparin

ZHAOBin,LIYan-ling,WANGLi-qin,etal.DepartmentofNursing，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

Objective To investigate the injection duration and pressing duration on adverse effect caused by subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin, in order to find the optimum method of injection and reduce the occurrence of adverse reactions like subcutaneous hemorrhage.Methods From November to December in 2013, we enrolled 60 inpatients who were going to receive the subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in the Department of Cardiology of the Second Hospital of Hebei Medical University.Using random number table method, the subjects were divided into 6 groups:group A (injection for 10 s without pressing), group B (injection for 10 s and pressing for 5 min), group C (injection for 10 s and pressing for 10 min), group D (injection for 30 s without pressing) and group E (injection for 30 s and pressing for 5 min) and group F (injection for 30 s and pressing for 10 min).Immediately after injection, visual analogue scale (VAS) was employed to evaluate the intensity of local pain caused by injection；48 hours after injection, the most maximum subcutaneous haemorrhage diameter was measured by transparent millimeter tape.Results Injection duration and pressing duration had no interaction effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage (P>0.05).Injection duration had significant major effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage(P<0.05)； pressing duration had significant major effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage (P<0.05).Injection for 30 s caused smaller diameter of subcutaneous hemorrhage than injection for 10 s in the case of any pressing duration(P<0.05).Pressing for 5 min and pressing for 10 min caused smaller diameter of subcutaneous hemorrhage than no pressing in the case of any injection duration(P<0.05)；pressing for 5 min and pressing for 10 min were not significantly different in the diameter of subcutaneous hemorrhage in the case of any injection duration(P>0.05).Injection duration and pressing duration had no interaction effect on the intensity of local pain caused by injection(P>0.05).Injection duration had significant major effect on the intensity of local pain caused by injection(P<0.05);pressing time had no significant major effect on the intensity of local pain caused by injection(P>0.05).Injection for 30 s caused lower intensity of local pain caused by injection than injection for 10 s in the case of any pressing duration (P<0.05).There were no significant differences in the intensity of local pain caused by injection among no pressing, pressing for 5 min and pressing for 10 min in the case of any injection duration(P>0.05).Conclusion To reduce subcutaneous hemorrhage and local pain caused by injection and save time for nurses at the same time, the subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin for 30 s and pressing for 5 min after the withdrawal of needles should be conducted.

Heparin, low-molecular-weight；Injection, subcutaneous；Injection duration；Pressing duration；Hemorrhage；Pain；Adverse reaction

050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護理部(趙濱，劉捷)；河北大學(xué)附屬醫(yī)院(李艷玲)；河北醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室(王立芹)

趙濱，050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護理部；E-mail：zhbgny@sina.com

R 973.2 R 595

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.011

2015-10-29；

2015-12-26)