我國肥胖的幾種手術(shù)治療

劉金鋼

目前普遍被接受的標準術(shù)式有 4 種：腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術(shù) （laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù) （laparoscopic sleeve gastrectomy.LSG）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù) （laparoscopic adjustable gastrichanding，LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) （biliopancre-atic diversion with duodenal switch，BPD-DS）。

目前，手術(shù)治療是唯一能使重度肥胖獲得長期且穩(wěn)定減重的方法，同時可達到長期緩解糖尿病的目標。國內(nèi)減重手術(shù)起步相對較晚，最初的減重手術(shù)病例數(shù)很少，且均采用開腹的術(shù)式，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。鄭成竹等專家于 2000 年完成國內(nèi)首例腹腔鏡垂直綁帶式胃減容術(shù) （laparoscopic： vertical handed gastroplasty，LVBG） 并取得了顯著的治療效果。

此后，我國制訂并發(fā)布了《中國肥胖病外科治療指南 （2007）》、《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見 （2010）》、《手術(shù)治療糖尿病專家共識》以及《手術(shù)治療糖尿病適應(yīng)證及禁忌證專家共識（2013 版）（討論稿）》，為我國減重和代謝外科事業(yè)的發(fā)展提供了重要的依據(jù)和規(guī)范。

1 常用術(shù)式及療效

減重和代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，目前普遍被接受的標準術(shù)式有 4 種：腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術(shù) （laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù) （laparoscopic sleeve gastrectomy.LSG）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù) （laparoscopic adjustable gastrichanding，LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) （biliopancre-atic diversion with duodenal switch，BPD-DS）。其他改進或新術(shù)式仍缺乏長期證據(jù)支持。

由于腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，故強烈推薦腹腔鏡手術(shù)。

1.1 LRYGB

LRYGB 是目前減重和代謝外科最常用的術(shù)式，除減重效果顯著外，術(shù)后糖代謝及其他代謝指標改善也較好，可作為代謝外科首選術(shù)式。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道，RYGB 術(shù)后 1 年多余體重減少百分比 （%EWL） 為 65%～70%，2 型糖尿病緩解率為 80%～85%，其吻合口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為 5%，手術(shù)相關(guān)病死率約為 0.5%。

1.2 LSG

LSG 是以限制胃容積為主的術(shù)式，保持了原胃腸道解剖關(guān)系，改變部分胃腸激素水平，對 2 型糖尿病病人的糖代謝及其他代謝指標改善較好，可作為獨立手術(shù)應(yīng)用，也可作為重度肥胖 （BMI>50） 病人第一階段的減重手術(shù)。根據(jù)國外大樣本薈萃分析報道，LSG 術(shù)后 1 年 %EWL 為 30%～60%，2 型糖尿病緩解率約為 65%，術(shù)后漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為 3.3%，手術(shù)相關(guān)病死率<0.5%。

1.3 BPD-DS

BPD-DS 為以減少營養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主的術(shù)式，在減重和代謝指標控制方面均優(yōu)于其他 3 種術(shù)式，可糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，而且隨著共同腸道長度縮短，營養(yǎng)缺乏風險相應(yīng)增加，術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥較多，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，建議謹慎采用。術(shù)后 1 年 %EWL 為 70%，2 型糖尿病緩解率達 95%～100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為 5.0%，手術(shù)相關(guān)病死率為 1.0%。

1.4 LAGB

LAGB 為單純限制胃容積、減少攝食量而達到減重目的的術(shù)式，術(shù)后 2 年 %EWL 為 50%，較術(shù)前 BMI 減少 25%，對 2 型糖尿病的緩解率可達 60%～ 65%。其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為 5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊擴張、綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死以及一些注水泵相關(guān)問題（如注水泵失靈和植入物感染等）。

該手術(shù)對 2 型糖尿病的治療效果與病人多余體重減少的情況直接相關(guān)，故須根據(jù)病人的實際情況謹慎選擇。由于缺少中長期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng)用于以治療 2 型糖尿病為目的的病人。

2 手術(shù)適應(yīng)癥

（I）T2DM 病程≤15 年，且胰島仍有一定的胰島素分泌功能，空腹血清 C 肽≥正常值下限的 1/2。

（2）BMI 是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標準：BMI≥32.5，積極行手術(shù)治療；BMI 為 27.5～<32.5， 患有 2 型糖尿病，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合額外的 2 個代謝綜合征組分 （a）， 或存在合并癥 （b），可考慮手術(shù)治療；BMI 為 25.O～<27.5，患有 2 型糖尿病，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合額外的 2 個代謝綜合征組分（a）， 或存在合并癥（b），慎重開展手術(shù)治療。

注：代謝綜合征組分（IDF 定義）包括：高三酰甘油（空腹 TG≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白膽固醇（男性空腹 HDL-ch< 1.03 mmol/L，女性空腹 HDL-ch< 1.29 mmol/L）、高血壓（動脈收縮壓≥130mmHg 或動脈舒張壓≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

合并癥包括糖代謝異常及胰島素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 （OSAS）、非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常等，尤其是具有心血管風險因素或糖尿病慢性并發(fā)癥。

（3） 男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm 時，可酌情提高手術(shù)推薦等級。

（4） 建議年齡為 16～65 歲。

3 常見并發(fā)癥及處理

3.1 消化道并發(fā)癥減重手術(shù)

常見的消化道并發(fā)癥包括潰瘍、出血、漏、胃食管反流等，其中潰瘍多見于胃空腸吻合口，可引起出血、狹窄、漏等。對于懷疑狹窄或異物引起的消化道癥狀，內(nèi)鏡為最佳檢查手段，既可診斷也可治療（內(nèi)鏡擴張或異物取出）。

RYGB 術(shù)后如伴有未完全隔離的胃可能會出現(xiàn)胃漏或疝，表現(xiàn)為復(fù)胖、邊緣性潰瘍、狹窄或胃食管反流，適合采用修復(fù)性手術(shù)治療。

3.2 肺栓塞

肺栓塞是肥胖病人術(shù)后急性并發(fā)癥之一，臥床將增加其發(fā)生率。以預(yù)防為主，建議術(shù)后早期離床活動，高危病人圍手術(shù)期可適當給予抗凝藥物。

3.3 深靜脈血栓形成 （DVT）

DVT 應(yīng)以預(yù)防為主，對于高危因素病人推薦應(yīng)用持續(xù)壓迫裝置，術(shù)后 24 h 皮下注射肝素或低分子肝素，建議早期下床活動。

3.4 內(nèi)疝

建議術(shù)中關(guān)閉系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生。

3.5呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

對于有臨床癥狀者，應(yīng)給予吸氧，術(shù)后早期持續(xù)氣道正壓通氣 （CPAP） 可降低術(shù)后發(fā)生肺不張和肺炎風險。

3.6 膽囊炎和膽石形成

如體重下降過快，可考慮給予熊去氧膽酸，以預(yù)防膽囊炎和膽石形成。

4 手術(shù)開展現(xiàn)狀

近年來，我國減重代謝外科手術(shù)數(shù)量迅猛增長。2010 年，我國手術(shù)量約 650 例，此后逐年上升，至 2013 年，約為 4000 例。手術(shù)方式也出觀了明顯轉(zhuǎn)變，約 98% 采取以下 3 種術(shù)式：LAGB、LSG、LRYGB。2010 年，LAGB 約占 34%，LSG 約占 9%。LRYGB 約占 57%。

之后，LAGB 因其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，大多數(shù)病人在術(shù)后數(shù)年須取出綁帶以解決問題，且減重效果差，無法有效控制血糖，開展數(shù)量逐年降低，至 2013 年，全國開展僅約 50 例，集中在北京、新疆，僅占減重手術(shù) 1.3%。

隨著腹腔鏡技術(shù)水平提高，LSG 及 LRYGB 因其良好的術(shù)后效果，開展越來越多，分別占 35% 及 65%。尤其 LRYCB 不僅減重效果顯著，對糖代謝及其他代謝指標改善亦較好，已成為減重代謝外科首選術(shù)式?，F(xiàn)已有近 200 家醫(yī)院開展減重手術(shù)，46 家醫(yī)院年手術(shù)量 >30 例。

2012 年中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會 （Chinese Soc，iety for Metabolic&Bariatric Sur-gery，CSMBS） 成立，極大地推動了減重代謝外科在我國的發(fā)展。為規(guī)范應(yīng)用減重手術(shù)，CSMBS 推出《中國肥胖和 2 型糖尿病外科治療指南（2014）》，以期促進這一事業(yè)健康有序地發(fā)展。

5 存在問題及展望

隨著減重代謝外科事業(yè)蓬勃發(fā)展，也出現(xiàn)了一系列問題：

（1） 由于開展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，故對于手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證以及手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作要點的掌握等不夠準確，以致術(shù)后出現(xiàn)本可避免的并發(fā)癥。

（2） 手術(shù)治療糖尿病是糖尿病治療史上革命性的變化，而我國起步較晚，尚須接受傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)，部分內(nèi)科醫(yī)生未革新觀念，拒絕接受，影響了手術(shù)推廣。

（3） 病人懼怕手術(shù)風險，心理接受程度差，大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險并未覆蓋減重代謝手術(shù)，費用較高。

（4） 雖然臨床實踐經(jīng)驗證實減重手術(shù)對于我國肥胖和 2 型糖尿病病人的治療效果良好，但目前我國缺少手術(shù)治療 2 型糖尿病的循證醫(yī)學(xué) 1 類證據(jù)，沒有大樣本、長期隨訪的資料，無法提供有說服力的亞裔人群數(shù)據(jù)。

減重和代謝外科未來的發(fā)展應(yīng)側(cè)重以下幾個方面：

（1） 建立標準化、規(guī)范化的區(qū)域性醫(yī)療中心，進行周邊輻射式培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式，進行手術(shù)操作要點的演示及講解。

（2） 減重代謝外科的開展需要團隊協(xié)作，呼吸科、麻醉科、心臟內(nèi)科、心理醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室聯(lián)合評估手術(shù)風險，協(xié)同術(shù)后管理，以使病人達到最佳療效。

（3） 各區(qū)域中心進行長期隨訪，完善資料，收集流行病學(xué)數(shù)據(jù)，形成數(shù)據(jù)庫，評價臨床效果，獲得亞裔人群減重代謝手術(shù)方面 1 類證據(jù)。

來源：丁香園