臨床綜述：肥胖患者的圍術(shù)期處置和管理策略

肥胖是最常見的健康問題之一，肥胖患者比例也在逐年增加。肥胖與其他內(nèi)科基礎(chǔ)病如糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停等有著密切的關(guān)系，這些都影響圍手術(shù)期、術(shù)后管理與術(shù)后療效。美國學(xué)者 William M 等綜述了肥胖骨科患者的圍手術(shù)期處置與管理，發(fā)表在近期的 JAAOS 上，現(xiàn)將全文摘譯如下。

肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)

肥胖的定義：體重增加導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積過多而影響健康與降低壽命。BMI 是判斷肥胖使用最廣泛的指數(shù)（如表 一）。在肥胖兒童與成人中，與 BMI 相比，腰圍已證實(shí)是預(yù)測健康風(fēng)險(xiǎn)更可靠的指標(biāo)，腰圍身高比預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)可能是更有效的篩查指標(biāo)。在運(yùn)動(dòng)員中，體脂比篩查健康體重更有效。其他一些研究機(jī)構(gòu)使用指標(biāo)如生物電阻抗分析、雙能 X 線吸收、CT 等較難在基層推廣。

肥胖與內(nèi)科基礎(chǔ)病

糖尿病

血糖控制的重要性已得到充分認(rèn)識(shí)。2010 年美國糖尿病協(xié)會(huì)增加糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5% 為診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)之一。血糖控制與術(shù)后感染有著密切關(guān)系。

Berrington de Gonzalez 等人研究發(fā)現(xiàn)兩次或以上血糖≥200 mg/dL 是術(shù)后 30 天感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括在非糖尿病患者中。理想術(shù)前狀態(tài)控制 HbA1c<7%，減少感染并發(fā)癥。

心血管與肺疾病

高血壓是關(guān)節(jié)置換術(shù)后心肌梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用 7 天?- 阻滯劑可降低心血管缺血事件與住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國心臟協(xié)會(huì)推薦術(shù)前使用?- 阻滯劑，劑量依據(jù)血壓與心率。雖然圍手術(shù)期使用?-阻滯劑存在爭議，特別是使用在低風(fēng)險(xiǎn)心血管意外患者上，但肥胖且高風(fēng)險(xiǎn)心血管意外患者考慮使用。

代謝綜合征

代謝綜合征關(guān)聯(lián)一系列內(nèi)科代謝紊亂，增加心血管疾病與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。典型特征是胰島素抵抗、腹型肥胖、高血壓、血脂異常。共同的病理基礎(chǔ)是胰島素抵抗，過多的脂肪酸將導(dǎo)致胰島素抵抗；這些微環(huán)境影響各個(gè)臟器，形成血凝與促炎環(huán)境。

美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)回顧性分析了 20845 例非心臟手術(shù)代謝綜合征（mMetS）患者。分析顯示 mMetS 增加了術(shù)后 30 天內(nèi)死亡率、惡性心血管事件、肺部并發(fā)癥、急性腎損傷、腦中風(fēng)、傷口并發(fā)癥、敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)。此外，mMetS 患者隨著肥胖等級(jí)惡化術(shù)后療效。代謝綜合征也是增加住院時(shí)間、非常規(guī)出院、增加費(fèi)用、腰椎融合與髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

阻塞性睡眠呼吸暫停

肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暫停，影響術(shù)后并發(fā)癥。這個(gè)簡單自問自答卷（STOP BANG 測試 如圖 2）可評(píng)估預(yù)測患者術(shù)后是否需要吸氧、持續(xù)氣道正壓通氣。

肥胖與骨性關(guān)節(jié)炎

OA 患者往往合并肥胖。與正常 BMI 相比，BMI>30 者需全膝置換風(fēng)險(xiǎn)高 8.5 倍，BMI>35 者高 18.7 倍，BMI>40 者高 32.7 倍。以往研究已證實(shí)肥胖與 OA 發(fā)生有顯著相關(guān)系，相關(guān)解釋理論包括生物力學(xué)負(fù)荷、肌肉弱化脂肪增加、慢性低毒性系統(tǒng)炎癥、代謝綜合征。

肥胖與創(chuàng)傷

肥胖者趨向于某種特定的肌肉骨骼損傷模式。在 42304 例成人橫斷面分析中發(fā)現(xiàn)與正常體重人相比，BMI 在 25-30 者肌肉骨骼損傷幾率高 15%，BMI≥40 者高 48%；低能量膝關(guān)節(jié)脫位率更高，常合并需修復(fù)的腘動(dòng)脈損傷；踝部骨折發(fā)生率更高且更嚴(yán)重。

對于兒童患者，Backstrom 等人發(fā)現(xiàn)肥胖者需手術(shù)處置的骨盆骨折、雙側(cè)脛骨骨折、股骨骨折多于正常體重者。橫斷面分析 913178 例 2-19 歲者發(fā)現(xiàn)過重或肥胖者下肢骨折與疼痛的幾率明顯高于正常體重者。兒童高于同齡 85% 百分位體重時(shí)急性踝扭傷后癥狀更可能持續(xù) 6 個(gè)月。股骨頭骨骺滑脫與“O”型腿常發(fā)生于肥胖兒童。

肥胖與多種肌肉骨骼疼痛綜合征相關(guān)。肥胖是疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年肥胖者慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)幾乎翻倍，包括肌腱炎、筋膜炎、纖維肌痛。兒童肥胖者腰部與下肢痛更常見，特別是膝、踝關(guān)節(jié)。

肥胖患者圍手術(shù)期處置

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前計(jì)劃需考慮肥胖者所有特殊需要。一般包括術(shù)前評(píng)估、電解質(zhì)、血液分析、血糖、心電圖、腎功能等，若心電圖出現(xiàn)任何心力衰竭征象需完善心臟彩超。

麻醉

肥胖患者解剖與功能上的差異影響體位與麻醉管理。一些限制胸廓與腹部運(yùn)動(dòng)與通氣的體位如側(cè)臥位、截石位、俯臥位等往往讓肥胖患者難以忍受。一些措施可提高肥胖患者體位耐受性，如俯臥時(shí)墊高胸部、骨盆使腹部懸空，全麻時(shí)肩部墊高等。條件允許下盡量讓肥胖患者清醒時(shí)自行擺體位。

解剖上差異影響麻醉如寰樞、頸椎運(yùn)動(dòng)有限，頸部短粗、頦下脂肪墊厚、過度組織墜入口腔與咽部。功能上不同如余氣量減少、換氣 - 灌注比例失調(diào)、肺不張、有效余氣量減少。因部分或完全關(guān)閉口咽通氣管、皮質(zhì)覺醒、血?dú)獠▌?dòng)，阻塞性睡眠呼吸暫停增加麻醉難度。

這些解剖與功能的差異使得面罩通氣與插管困難。預(yù)計(jì)面罩通氣與插管困難時(shí)應(yīng)選擇其他麻醉方式。預(yù)計(jì)面罩通氣與插管困難包括：mallampati 分級(jí)Ⅲ或Ⅳ、下頜前突有限、張口 <3cm、甲頦距離 <6cm、 bmi="">25。

椎管內(nèi)麻醉對呼吸、睡眠模式影響很少，肥胖患者使用較好但仍需注意交感阻斷易擴(kuò)散至更高平面。其他一些麻醉，肥胖患者也存在問題如麻醉失敗率高、體表定位困難、劑量控制等。

術(shù)后管理

肥胖是靜脈栓塞、肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此推薦術(shù)后物理與藥物預(yù)防。雖然文獻(xiàn)研究提示常規(guī)抗凝藥物劑量對于肥胖患者可能不足，但仍無正式的預(yù)防肥胖患者 DVT 推薦劑量。Davidson 等人研究（>40，000 例患者，約 1/3BMI≥30）目前推薦肝素劑量預(yù)防 DVT 療效與 BMI 無關(guān)，每天 10mg 皮下注射磺達(dá)肝素在肥胖患者安全、有效。

一項(xiàng) TKA 病例對照研究發(fā)現(xiàn)肥胖并不是靜脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也不影響常規(guī)抗凝藥物的療效；危險(xiǎn)因素是雙側(cè) TKA、術(shù)后第 2 天無走動(dòng)。其他一些研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)肝素劑量對于肥胖患者是無效的。雖然肥胖患者的劑量調(diào)整仍缺乏前瞻隨機(jī)性研究，肥胖患者使用高于常規(guī)劑量的肝素可降低 DVT 發(fā)生率且不增加血液并發(fā)癥。目前美國臨床藥物學(xué)會(huì)建議肥胖患者可考慮使用超常規(guī)劑量，但必須檢測抗凝血因子 Xa 水平。

骨科肥胖患者術(shù)后療效

無基礎(chǔ)病的前提下，BMI 增加不意味著術(shù)后療效不佳風(fēng)險(xiǎn)增加；相反，除了靜脈栓塞，文獻(xiàn)顯示常規(guī)手術(shù)術(shù)后肥胖與并發(fā)癥少、死亡率低相關(guān)。但肥胖合并代謝綜合征顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。骨科肥胖患者術(shù)后療效仍不明確，具體 BMI 或并存病提示術(shù)后不良仍未達(dá)成共識(shí)。

關(guān)節(jié)置換

雖然與正常體重相比，肥胖患者 TJA 并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是感染，但是很多臨床研究的結(jié)果顯示兩者臨床療效并無差異，只是肥胖患者可能康復(fù)較為緩慢。

與正常體重比，肥胖甚至超級(jí)肥胖者術(shù)后功能有更好的改善，可能原因是術(shù)前功能更差。Suleiman 等人回顧性研究約 2000 例 TJA 顯示肥胖與正常體重圍手術(shù)期并發(fā)癥無差異。美國膝髖協(xié)會(huì)回顧研究顯示肥胖（BMI>30）增加 TJA 圍手術(shù)期并發(fā)癥，特別是難處理并發(fā)癥。 與正常體重相比，一些文獻(xiàn)顯示肥胖減少假體使用壽命，其他文獻(xiàn)顯示兩者無差異；在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用等方面也是類似結(jié)論。

多數(shù)醫(yī)生不推薦對肥胖患者限制 TJA。McElroy 等人研究顯示病態(tài)肥胖患者 TKA 假體壽命更短、療效更差，建議 BMI≥40 需醫(yī)生幫助指導(dǎo)決策；Amin 等人得到類似結(jié)論，推薦 BMI≥40 時(shí)行 TJA 需術(shù)前減肥。美國膝髖協(xié)會(huì)已得到類似結(jié)論，推薦給 BMI>40 患者術(shù)前告知，對 BMI>50 告知并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能高于 TJA 療效，建議 BMI>40 推遲手術(shù)，特別是存在并存病。

因關(guān)節(jié)疼痛而不運(yùn)動(dòng)與肥胖有關(guān)，TJA 常被認(rèn)為術(shù)后可幫助患者減重，但是多數(shù)患者 TJA 后體重?zé)o減輕。

全肩、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后與肥胖的研究甚少，基于 TKA、THA 研究相關(guān)信息：肥胖患者并發(fā)癥發(fā)生率高，但多數(shù)全肩、踝置換后緩解疼痛、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)方面是有效的。

脊柱

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道肥胖增加脊柱術(shù)后并發(fā)癥，特別是感染，但一些文獻(xiàn)報(bào)道并不增加并發(fā)癥。與正常體重相比，術(shù)后功能得分肥胖患者更低，但術(shù)后滿意度與自我改善更高，治療有效性上肥胖患者更高。肥胖患者椎弓根置入更難，但與正常體重相比，微創(chuàng)術(shù)后療效、并發(fā)癥兩者無差異且良好。

Mehta 等人推薦皮下脂肪厚度預(yù)測頸、腰椎融合術(shù)后感染優(yōu)于 BMI。一般共識(shí)即使并發(fā)癥高，肥胖患者脊柱手術(shù)仍是有利的，但具體 BMI 上限避免何種脊柱手術(shù)仍不明確。

創(chuàng)傷

肥胖患者創(chuàng)傷治療是困難的，因免疫改變與創(chuàng)傷后代謝反應(yīng)，有更高的多臟器衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、感染、ICU 與住院日、費(fèi)用、死亡率等。肝功能、血糖及復(fù)蘇過程都應(yīng)得到檢測與重視。肥胖患者往往透視、擺體位、內(nèi)固定選擇困難。

肥胖患者膝關(guān)節(jié)脫位往往是低能量損傷，注意常合并神經(jīng)及需要修復(fù)的血管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率高；脫位后韌帶損傷手術(shù)治療困難，但術(shù)后主觀療效可。數(shù)個(gè)研究顯示肥胖增加骨盆髖臼術(shù)后感染；肥胖患者肱骨近端骨折、下肢骨折術(shù)后康復(fù)慢，需短期輔助器械康復(fù)。

Backstrom 等人報(bào)道與正常體重相比，肥胖兒童下肢骨折更嚴(yán)重，更多需要轉(zhuǎn)?？浦行奶幹茫谠核劳雎矢?。Lee 等人報(bào)道約 300 例兒童長骨骨折顯示肥胖兒童與正常體重相比恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間并沒有延遲。

來源：丁香園