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    CVP監(jiān)測(cè)在重癥肺炎中的臨床應(yīng)用

    2016-02-23 04:38:47關(guān)雨趙斌
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年4期
    關(guān)鍵詞:重癥肺炎呼吸衰竭

    關(guān)雨 趙斌

    【摘要】 目的 探討中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)在重癥肺炎中的臨床應(yīng)用及CVP監(jiān)測(cè)對(duì)重癥肺炎治療中指導(dǎo)意義。方法 48例重癥肺炎患者, 27例入室后進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)作為實(shí)驗(yàn)組, 21例未行CVP監(jiān)測(cè)作為對(duì)照組, 觀察兩組療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組死亡6例, 對(duì)照組死亡5例, 共死亡11例, 死因均為多器官功能衰竭, 好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)普通病房37例。結(jié)論 CVP監(jiān)測(cè)在重癥肺炎治療過(guò)程中, 對(duì)進(jìn)行合理容量復(fù)蘇, 同時(shí)降低心率、乳酸及吸入氧濃度有著指導(dǎo)意義, 但對(duì)降低死亡率無(wú)意義。

    【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎;呼吸衰竭;中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.061

    重癥肺炎是常見(jiàn)急危重癥, 也是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病, 其病情較重, 死亡率較高[1]。在美國(guó), 因社區(qū)獲得性肺炎死亡的人數(shù)位居所有疾病的第7位, 感染性疾病的第1位, 重癥肺炎的死亡率更高, 可達(dá)20%~50%?,F(xiàn)就本院近3年來(lái)48例重癥肺炎患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 總結(jié)治療、護(hù)理的體會(huì), 以期指導(dǎo)臨床工作?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2011年3月~2014年3月本院收治重癥肺炎病例48例。納入標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300;③多肺葉浸潤(rùn);④意識(shí)障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg/dl);⑥血細(xì)胞減少(WBC<4.0×109/L);⑦血小板減少(血小板<10.0×109/L);⑧低體溫(T<36℃);⑨低血壓, 需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇?;颊咧心?6例, 女12例;年齡最大82歲, 最小30歲, 平均年齡53.5歲。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則, 分為實(shí)驗(yàn)組27例與對(duì)照組21例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

    1. 2 方法 實(shí)驗(yàn)組患者入室后進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè), 入室后采用7F益心達(dá)中心靜脈導(dǎo)管在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管, 并應(yīng)用PHILIPS、寶萊特監(jiān)護(hù)儀中心靜脈監(jiān)護(hù)模塊監(jiān)護(hù), 根據(jù)監(jiān)測(cè)CVP值調(diào)整入液量及輸注速度。對(duì)照組患者未行CVP監(jiān)測(cè)。兩組均根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)值調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù), 并記錄患者入室0 、48 、96 h在心率、平均動(dòng)脈壓、乳酸、吸入氧濃度及轉(zhuǎn)歸等相關(guān)數(shù)據(jù), 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn);重癥肺炎相關(guān)因素采用直線回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    實(shí)驗(yàn)組死亡6例, 對(duì)照組死亡5例, 共死亡11例, 死因均為多器官功能衰竭, 好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)普通病房37例。根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)表分析。重癥肺炎患者入室0、48、96 h臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)的改變, 其中心率、平均動(dòng)脈壓、乳酸均有改善 (P<0.05) , 而吸入氧濃度逐漸下降 (P<0.05)。見(jiàn)表1。以CVP監(jiān)測(cè)值為因變量, 心率、平均動(dòng)脈壓、乳酸及吸入氧濃度作為變量并分別對(duì)入室0、48、96 h各時(shí)段數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素直線回歸分析。見(jiàn)表2。

    3 討論

    近年來(lái), 隨著診療技術(shù)手段的不斷豐富、提高, 重癥肺炎患者的治療水平已得到較大提高, 但死亡率仍然能居高不下。CVP、漂浮導(dǎo)管、PICCO監(jiān)測(cè)儀在臨床中的應(yīng)用, 指導(dǎo)容量復(fù)蘇, 降低血管內(nèi)肺水, 改善預(yù)后, 有著重要意義[2], 特別是后者, 意義更大, 但是因漂浮導(dǎo)管置入風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大, PICCO監(jiān)測(cè)儀費(fèi)用較高, 在縣市級(jí)醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)仍然開(kāi)展困難, CVP監(jiān)測(cè)雖然受影響因素較多, 但依然是地方醫(yī)院較理想的監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)臨床的技術(shù)手段。

    根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo), 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示, 兩組患者在入室48 h后心率下降, 平均動(dòng)脈壓升高, 器官灌注得到改善, 監(jiān)測(cè)乳酸值下降, 入室96 h后吸入氧濃度均<55%。當(dāng)CVP監(jiān)測(cè)值作為因變量, 進(jìn)行回歸分析提示入室48 h時(shí), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而96 h后CVP監(jiān)測(cè)對(duì)于患者心率、乳酸及吸入氧濃度均有明顯改善(P<0.05), 其中心率、吸入氧濃度改善明顯(P<0.01)。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中, 保持CVP<10 cm H2O

    (1 cm H2O=0.098 kPa)患者, 降低吸入氧濃度改善明顯, 考慮與血管內(nèi)肺水降低有關(guān), CVP監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)入液量及液體輸注速度, 合理的液體入量及輸注速度, 指導(dǎo)意義如下:①有利于改善氧合:根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果, 可以調(diào)整液體輸注速度及量, 并且可以利尿或床旁血濾支持下降低CVP, 清除體內(nèi)過(guò)多水分, 減輕肺間質(zhì)水腫, 提高肺順應(yīng)性[3];②改善心功能:通過(guò)CVP監(jiān)測(cè), 強(qiáng)化液體管理, 降低血管內(nèi)肺水, 肺間質(zhì)水腫改善, 心臟前負(fù)荷降低 , 減少心臟作功, 降低心臟氧耗, 改善心肌血供有著重要意義;③有利于其他器官功能改善:根據(jù)CVP監(jiān)測(cè), 指導(dǎo)液體入量及輸注速度, 減輕肺間質(zhì)水腫, 糾正肺淤血, 盡快改善氧合, 降低器官功能損害程度, 改善預(yù)后, 減少住院時(shí)間及降低費(fèi)用, 有著重要意義;④盡快降低吸入氧濃度對(duì)于預(yù)防氧中毒及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)出現(xiàn)均有重要意義:在正常大氣壓下, 吸入100%濃度氧6~8 h即可能出現(xiàn)氧中毒, 故盡快降低氧濃度可以預(yù)防氧中毒的出現(xiàn);同時(shí), 盡快降低氧濃度對(duì)于早期脫機(jī), 減少VAP出現(xiàn)有著重要意義。

    當(dāng)以轉(zhuǎn)歸作為因變量, CVP分組、性別、年齡作為變量進(jìn)行回歸分析提示:CVP因素(P=0.922)、性別因素(P=0.072)、年齡因素(P=0.000), 只有年齡因素是重癥肺炎的相關(guān)因素(P<0.01), 考慮因高齡導(dǎo)致患者器官功能弱于年輕患者, 對(duì)于低氧、器官低灌注敏感, 恢復(fù)能力下降, 故年齡是重癥肺炎患者死亡的高危險(xiǎn)因素。CVP監(jiān)測(cè)對(duì)降低死亡率無(wú)意義。

    綜上所述, CVP監(jiān)測(cè)在重癥肺炎治療過(guò)程中, 對(duì)進(jìn)行合理容量復(fù)蘇, 同時(shí)降低心率、乳酸及吸入氧濃度有著指導(dǎo)意義, 但對(duì)降低死亡率無(wú)意義。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:16-17.

    [2] 李超,胡安強(qiáng). PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥肺炎合并心力衰竭患者中的應(yīng)用.中外醫(yī)學(xué)研究, 2015,13(16):131-133.

    [3] 田雨,李楊.合理行液體監(jiān)測(cè)管理在保護(hù)重癥肺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值.臨床肺科雜志, 2015, 20(5):886-888.

    [收稿日期:2015-08-20]

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