有創(chuàng)機械通氣對重癥急性左心衰患者呼吸、循環(huán)功能的影響

張嬈嬈

【摘要】 目的 觀察有創(chuàng)機械通氣對重癥急性左心衰竭患者呼吸、循環(huán)功能的影響。方法 回顧性分析34例經(jīng)有創(chuàng)機械通氣治療的重癥急性左心衰患者機械通氣治療前后心率、呼吸頻率、血壓、血氣分析變化。結(jié)果 機械通氣治療2 h后， 患者血氣分析指標(biāo)較治療前顯著好轉(zhuǎn)， 血壓下降；23例患者成功撤機病情好轉(zhuǎn)， 總有效率67.6%。結(jié)論 機械通氣能有效糾正重癥急性左心衰竭患者的低氧血癥， 并積極進(jìn)行容量治療， 提高救治的成功率。

【關(guān)鍵詞】 機械通氣；急性左心衰竭；低氧血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.056

急性左心衰是臨床常見的急危重癥， 該病起病急劇， 心臟代償功能不能及時建立， 癥狀兇險， 常常發(fā)展為急性呼吸衰竭， 常規(guī)氧療及藥物治療對重癥患者療效差， 病死率高；近年來， 重癥加強護(hù)理病房（ICU）在各級醫(yī)院迅速發(fā)展， 機械通氣在搶救重癥急性左心衰患者過程中取得滿意療效；現(xiàn)就本院34例應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣手段治療的急性左心衰患者資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年9月～2014年12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性左心衰患者共34例為研究對象， 其中男25例， 女9例， 年齡42～91歲， 平均年齡（70.2±14.4）歲。其中急性心肌梗死14例， 陳舊性心肌梗死6例， 高血壓心臟病6例， 先天性心臟病3例， 風(fēng)濕性心臟病2例， 擴張性心肌病2例， 病毒性心肌炎1例。全部患者均符合急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1. 2 方法 入院后經(jīng)吸氧、強心利尿、擴血管、解痙平喘等常規(guī)治療無效， 氧分壓<50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或二氧化碳分壓進(jìn)行性升高， 出現(xiàn)煩躁或意識模糊等意識障礙者立即氣管插管機械通氣。機械通氣模式：SIMV+PEEP+PS；潮氣量：8～10 ml/kg， 呼吸頻率：12～18次/min， 氧濃度：先吸入純氧， 逐漸降低氧濃度， 以目標(biāo) SpO2>92%設(shè)置吸人氧濃度（FiO2）及呼吸末正壓（PEEP）值， 通常PEEP為4～8 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）；PS：8～14 cm H2O， 提高人機協(xié)調(diào)性；以上參數(shù)均結(jié)合心率、血壓及動脈血氣分析的具體情況調(diào)整；同時依據(jù)患者臨床情況給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療， 鎮(zhèn)靜程度以 Sedation-Agitation評分（SAS）3～4分為準(zhǔn)。

1. 3 監(jiān)測指標(biāo) ①監(jiān)測在機械通氣前及機械通氣后2 h患者心率、血壓、動脈血pH值、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、血氧飽和度。②病情穩(wěn)定成功撤機率及拔管時間。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 有創(chuàng)機械通氣治療2 h后與治療前各項監(jiān)測指標(biāo)比較。見表1。機械通氣后患者血氣分析各個指標(biāo)好轉(zhuǎn)， 血壓明顯下降， 其中19例患者在機械通氣后需要血管活性藥物泵入維持血壓。

2. 2 23例患者成功撤機， 呼吸困難明顯緩解， 動脈血氧分壓及動脈二氧化碳分壓基本正常， 血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定， 總有效率67.6%；其余有4例因合并重癥肺炎， 7例因不可逆的循環(huán)衰竭死亡。機械通氣時間為28 h～9 d， 平均機械通氣時間6.1 d。

3 討論

急性左心衰竭時， 心輸出量減少， 心室舒張末壓增高， 肺靜脈血回流障礙， 肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力過高， 毛細(xì)血管通透性增高， 血漿外滲， 液體在肺組織間質(zhì)和肺泡潴留， 形成肺水腫， 引起氣體彌散障礙和通氣/血流比例失調(diào)， 導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留[2]， 該過程同時加重心臟負(fù)擔(dān)， 并導(dǎo)致肺瘀血進(jìn)一步加重， 形成惡性循環(huán)， 進(jìn)一步可誘發(fā)缺氧性腦病和肝腎肺等多器官功能衰竭而死亡。歐洲心臟病學(xué)會在急性心力衰竭的指南中強調(diào)了保持充足氧供的重要性：最大限度地保證組織的氧合， 防止終末器官的功能障礙[3]。

本研究顯示， 34例常規(guī)治療無效的急性左心衰患者， 機械通氣能迅速糾正低氧血癥和酸中毒， 血氣指標(biāo)在治療后2 h比治療前明顯改善， 提示機械通氣的早期應(yīng)用， 能夠改善通氣和氧合功能， 及時糾正低氧血癥。機械通氣時的正壓通氣利于克服呼吸道阻力， 改善通氣， 肺泡內(nèi)正壓對肺間質(zhì)有擠壓作用， 可減少血漿的滲出， 利于肺間質(zhì)水腫的消退；給予一定PEEP可擴張呼吸道和肺泡， 增加功能殘氣量和有效氣體交換面積， 減少肺內(nèi)分流， 有效改善低氧血癥；同時機械通氣時胸內(nèi)壓增加， 靜脈回流減少， 左心室跨壁壓下降， 與藥物治療不同， 能在不降低動脈血壓的情況下降低左心室后負(fù)荷， 減輕心臟做功， 使心排血量增加， 改善急性左心衰竭患者的左心功能[4]。

有研究觀察到機械通氣后患者血壓顯著下降， 其中19例（56%）需要血管活性藥物維持血壓， 7例因循環(huán)衰竭死亡。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能與患者機械通氣后回心血量減少， 有效循環(huán)血量明顯下降有關(guān)；另外， 低氧血癥及心功能改善后， 患者交感神經(jīng)興奮應(yīng)有所緩解， 外周血管阻力逐漸下降， 加劇低血壓的發(fā)生。對此類患者醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極容量治療及應(yīng)用血管活性藥物， 增加搶救成功率。

本組患者通過機械通氣治療， 成功撤機率67.6%， 有創(chuàng)機械通氣是搶救重癥急性左心衰的有效措施[5]。對常規(guī)治療無效的急性重癥左心衰患者盡早機械通氣， 能迅速糾正低氧血癥， 同時要重視機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響， 采取綜合措施提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

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[5] 朱蕾， 竺文靜.機械通氣在心功能不全患者中的應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志， 2010， 33（3）：163-164.

[收稿日期：2015-09-17]