首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式及其影響因素調(diào)查研究

原志芳，柴倩文，金 奕，張 清

作者單位：300070天津市，天津醫(yī)科大學護理學院(原志芳，柴倩文，張清)；天津環(huán)湖醫(yī)院護理部(金奕)

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首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式及其影響因素調(diào)查研究

原志芳，柴倩文，金 奕，張 清

作者單位：300070天津市，天津醫(yī)科大學護理學院(原志芳，柴倩文，張清)；天津環(huán)湖醫(yī)院護理部(金奕)

【摘要】目的 探討首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式及其影響因素。方法采用便利抽樣方法，選取2015年3—5月在天津市某?？漆t(yī)院腦系科就診的首發(fā)腦卒中患者150例。采用一般資料問卷、醫(yī)學應對問卷(MCMQ)、殘疾接受度量表修訂版(ADS-R)、修正Rankin評分(MRS)、社會活動功能問卷(FAQ)、抑郁自評量表(SDS)、領悟社會支持量表(PSSS)對首發(fā)腦卒中患者進行調(diào)查，采用多元線性回歸分析影響患者醫(yī)學應對方式的因素。結果患者入院前生活滿意度評分為(3.4±1.1)分，F(xiàn)AQ評分為(19.6±4.9)分，SDS評分為(43.0±7.8)分，PSSS評分為(54.4±8.4)分，家庭內(nèi)支持評分為(25.1±2.2)分，家庭外支持評分為(29.3±7.9)分。患者面對維度和屈服維度得分均低于常模，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；患者回避維度得分與常模進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將性別、文化程度、月收入、吸煙史、飲酒史、卒中類型、冠心病病史、糖尿病病史、醫(yī)療費用來源等9個因素納入影響首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式的單因素分析，結果顯示，文化程度對面對維度有影響(P<0.05)。而所納入的其他因素對首發(fā)腦卒中患者應對方式無影響(P>0.05)。首發(fā)腦卒中患者面對維度與入院前生活滿意度、FAQ評分呈負相關(P<0.05)，與ADS-R評分、PSSS評分及家庭內(nèi)支持評分、家庭外支持評分呈正相關(P<0.05)；回避維度與FAQ評分、SDS評分呈正相關(P<0.05)，與PSSS評分、家庭內(nèi)支持評分呈負相關(P<0.05)；屈服維度與FAQ評分、SDS評分呈正相關(P<0.05)，與PSSS評分、家庭外支持評分呈負相關(P<0.05)。多元線性回歸分析結果顯示，入院前生活滿意度、ADS-R評分、家庭內(nèi)支持及家庭外支持評分是患者醫(yī)學應對方式面對維度的影響因素(P<0.05)；SDS評分、家庭內(nèi)支持評分是患者醫(yī)學應對方式屈服維度的影響因素(P<0.05)；入院前生活滿意度、SDS評分、家庭外支持評分是患者醫(yī)學應對方式回避維度的影響因素(P<0.05)。結論首發(fā)腦卒中患者在面對應激事件時，更傾向于采取回避的應對方式，而SDS評分、領悟社會支持中的家庭外支持評分以及入院前生活滿意度是其主要的影響因素。因此，在未來臨床工作中，應針對不同影響因素采取相應的有效措施，提高患者醫(yī)學應對水平，減輕心理應激，促進康復。

現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式強調(diào)了心理社會因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性，腦卒中作為當前威脅人類健康的重要負性應激事件之一[1]，具有發(fā)病率高、病死率高、易反復等特點[2]，不僅能增加高血壓等發(fā)病率，而且會損害機體活動能力，并導致抑郁等嚴重身心創(chuàng)傷，特別是對于殘疾接受水平較低的首發(fā)腦卒中患者來說[3]，卒中會嚴重影響患者的身心健康[4]。而醫(yī)學應對是個體用來處理各種內(nèi)部外部應激狀況的一系列不斷變化著的心理和行為[5]，是心理應激和健康間的重要中介變量，良好的應對方式有助于提高患者心理承受能力及其生活質(zhì)量[6]。因此，本研究旨在通過調(diào)查首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對現(xiàn)狀，探討其影響因素，為醫(yī)護人員進行有效干預，減輕心理應激，促進康復提供科學依據(jù)。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象采用便利抽樣方法，選取2015年3—5月在天津市某?？漆t(yī)院腦系科就診的首發(fā)腦卒中患者150例。納入標準：(1)符合第四屆全國腦血管病會議制訂的首發(fā)腦卒中診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診[7]，由神經(jīng)專科醫(yī)師確診的首發(fā)腦卒中患者；(2)意識清楚，不存在失語等影響溝通的癥狀，可正確回答研究者提問；(3)知曉自身病情；(4)知情同意，自愿參加本研究。排除標準：(1)既往有精神病史、嚴重認知或意識障礙者；(2)合并心、腦、腎以及神經(jīng)、精神系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥，生命體征不穩(wěn)定者。

1.2方法本研究為橫斷面調(diào)查研究。采用問卷調(diào)查研究對象一般資料、醫(yī)學應對狀況、殘疾接受度、功能障礙狀況、社會活動功能、抑郁狀況、社會支持狀況等。所有調(diào)查問卷由研究者口述，同時根據(jù)患者的回答代為填寫。問卷當場收回，對于不符合的問卷及時完善。

1.2.1一般資料采用研究者自行編制的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括研究對象的人口社會學信息和病情資料。其中人口社會學信息包括對患者入院前生活滿意度的調(diào)查，該條目采用Likert 5級評分計分，得分越高，表示患者入院前對生活滿意度越高。

1.2.2醫(yī)學應對狀況采用中文版醫(yī)學應對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)進行調(diào)查。該問卷最初由Feifel等編制，后經(jīng)沈曉紅等[8]進行中文版測試，共20個條目，分為面對、回避、屈服3個維度，重測信度分別為0.64、0.85、0.67，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76。各小題均采用Likert 4級評分計分。其中面對維度為第15、16、10、5、19、2、12、1小題的累計分值；回避維度為第9、17、11、14、8、3、7小題的累計分值；屈服維度為第18、13、4、20、6小題的累計分值。某個應對策略得分越高，表明個體越傾向于采用該種應對方式。

1.2.3殘疾接受度采用殘疾接受度量表修訂版(Acceptance of Disability Scale-revised，ADS-R)測評研究對象對傷殘的態(tài)度。該量表最初由Linkowski[9]于1971年編制，后由Darlene進行修訂，共32個條目，4個維度，分別是擴大維度、控制維度、服從維度、轉(zhuǎn)變維度。32個條目中，10個條目采取正向計分(3、6、12、16、18、21、25、28、29、32)，剩余22個條目反向計分。各條目均采用Likert 4級評分，從“很不同意”到“很同意”，分別計為1～4分，分值為32～128分，得分越高，患者對殘疾或是疾病這一負性事件的接受能力越強。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.76，內(nèi)容效度為0.81[10-11]。

1.2.4其他資料采用修正Rankin評分(Modified Rankin Scale，MRS)測評患者的功能障礙狀況，得分越高，患者殘疾程度越嚴重；采用社會活動功能問卷(Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ)測定患者活動能力，該量表由Pfeffer等[12]于1982年編制，共10個條目，得分越高，患者社會功能受損越嚴重；采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)測定患者抑郁狀況，并采用未標準化的得分；另外，采用領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)測量患者所領悟到的來自家庭、朋友及他人的支持，該量表分為家庭外支持和家庭內(nèi)支持兩個維度，得分越高，領悟到的支持程度越高，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88，重測信度為0.85[13]。

2結果

2.1患者一般資料共發(fā)放問卷150份，回收150份，回收率為100%。150例患者中，男99例(66.0%)，女51例(34.0%)；初中及以下文化水平115例(76.7%)，高中及以上文化水平35例(23.3%)；月基本收入(2 450±1 958)元；經(jīng)常進行體育鍛煉53例(35.3%)，不進行體育鍛煉97例(64.7%)；日常有高脂飲食者70例(46.6%)，無高脂飲食者80例(53.3%)；有吸煙史84例(56.0%)，無吸煙史66例(44.0%)；有飲酒史64例(42.7%)，無飲酒史86例(57.3%)。腦梗死120例(80.0%)，腦出血30例(20.0%)；既往無高血壓史24例(16.0%)，高血壓Ⅰ級9例(6.0%)，Ⅱ級28例(18.7%)，Ⅲ級89例(59.3%)；既往無冠心病史113例(75.3%)，有冠心病史37例(24.7%)；有糖尿病病史113例(75.3%)，無糖尿病病史37例(24.7%)；有醫(yī)保者42例(28.0%)，自費108例(72.0%)；日常家庭角色中，權威決策者60例(40.0%)，分享合作者63例(42.0%)，順從執(zhí)行者27例(18.0%)?；颊呷朐呵吧顫M意度評分為(3.4±1.1)分，F(xiàn)AQ評分為(19.6±4.9)分，SDS評分為(43.0±7.8)分，PSSS得分為(54.4±8.4)分，家庭內(nèi)支持評分為(25.1±2.2)分，家庭外支持評分為(29.3±7.9)分。

2.2首發(fā)腦卒中患者MCMQ得分及與常模[12]比較患者面對維度和屈服維度得分均低于常模，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；患者回避維度得分與常模進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

Table 1Comparison of MCMQ score between first stroke patients and norms

組別面對維度回避維度屈服維度首發(fā)腦卒中患者16.2±4.414.2±3.210.2±3.9常模19.5±3.814.4±3.014.6±3.0t值6.952-1.03010.952P值<0.01>0.05<0.01

2.3影響首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式的單因素分析將性別、文化程度、月收入、吸煙史、飲酒史、卒中類型、冠心病病史、糖尿病病史、醫(yī)療費用來源9個因素納入影響首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式的單因素分析，結果顯示，文化程度對面對維度有影響(P<0.05)。而所納入的其他因素對首發(fā)腦卒中患者應對方式無影響(P>0.05，見表2)。

2.4首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式與各因素間相關性分析首發(fā)腦卒中患者面對維度與入院前生活滿意度、FAQ評分呈負相關(P<0.05)，與ADS-R評分、PSSS評分及家庭內(nèi)支持評分、家庭外支持評分呈正相關(P<0.05)；回避維度與FAQ評分、SDS評分呈正相關(P<0.05)，與PSSS評分、家庭內(nèi)支持評分呈負相關(P<0.05)；屈服維度與FAQ評分、SDS評分呈正相關(P<0.05)，與PSSS評分、家庭外支持評分呈負相關(P<0.05，見表3)。

表2　首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式單因素分析±s，分)

2.5首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式影響因素的多元線性回歸分析

2.5.1面對維度影響因素的多元線性回歸分析多元線性回歸分析結果顯示，入院前生活滿意度、ADS-R評分、家庭內(nèi)支持及家庭外支持評分是患者醫(yī)學應對方式面對維度的影響因素(P<0.05，見表4)。

2.5.2屈服維度影響因素的多元線性回歸分析多元線性回歸分析結果顯示，SDS評分、家庭內(nèi)支持評分是患者醫(yī)學應對方式屈服維度的影響因素(P<0.05，見表5)。

表3首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式與各因素間的相關性分析(r值)

Table 3Correlation between the medical coping modes of first stroke patients and every factor

項目面對維度回避維度屈服維度年齡-0.138-0.088-0.031收入0.110-0.005-0.058入院前生活滿意度-0.252a-0.041-0.430BMI0.1480.1040.007FAQ評分-0.221a0.177a0.216aSDS評分-0.1410.442a0.536aADS-R評分0.627a-0.107-0.035PSSS評分0.381a-0.181a-0.292a家庭內(nèi)支持評分0.353a-0.270a0.071家庭外支持評分0.309a-0.118-0.332a

注：aP<0.05

表4首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式面對維度影響因素的多元線性回歸分析

Table 4Multivariate linear regression analysis on influencing factors for the facing dimension of the medical coping method of first stroke patients

影響因素標準誤標準回歸系數(shù)t值P值入院前生活滿意度0.241-0.149-2.3800.019ADS-R評分0.0190.5087.505<0.001家庭內(nèi)支持評分0.1280.1302.0040.047家庭外支持評分0.0360.1632.5270.013

注：R2=0.471

表5首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式屈服維度影響因素的多元線性回歸分析

Table 5Multivariate linear regression analysis on influencing factors for the yielding dimension of the medical coping modes of first stroke patients

影響因素標準誤標準回歸系數(shù)t值P值SDS評分0.1700.4185.805<0.001家庭內(nèi)支持評分-0.324-0.227-3.1460.002

注：R2=0.246

2.5.3回避維度影響因素的多元線性回歸分析多元線性回歸分析結果顯示，入院前生活滿意度、SDS評分、家庭外支持評分是患者醫(yī)學應對方式回避維度的影響因素(P<0.05，見表6)。

表6首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式回避維度影響因素的多元線性回歸分析

Table 6Multivariate linear regression analysis on influencing factors for the avoiding dimension of the medical coping modes of first stroke patients

影響因素標準誤標準回歸系數(shù)t值P值入院前生活滿意度0.230-0.310-4.695<0.001SDS評分0.0350.3915.744<0.001家庭外支持評分0.034-0.177-2.6370.009

注：R2=0.406

3討論

3.1腦卒中患者MCMQ評分與常模比較本研究結果顯示，首發(fā)腦卒中患者醫(yī)學應對方式各維度評分與常模比較，面對維度和屈服維度評分均低于常模，說明腦卒中患者在面對疾病這一負性事件時可能更傾向于采取回避的應對方式。究其原因雖然腦卒中是一種高致病率、高病死率且易復發(fā)的疾病[2]，但人們對卒中相關知識知曉率和掌握率均偏低[14]。因此，一旦疾病被確診，患者由于知識相對匱乏，同時機體活動能力又被極大限制，故對疾病的恐懼感增強，沒有足夠信心，不愿或是不敢面對疾病，于是多采取回避態(tài)度，任其自由發(fā)展。長期的回避態(tài)度，不僅易使患者錯過最佳的治療時機，而且隨著疾病不斷加重，癥狀越來越明顯，并發(fā)癥也會越來越多，而焦慮、抑郁等不良心理癥狀可能會隨之出現(xiàn)，長此以往，形成惡性循環(huán)，加重患者的身心創(chuàng)傷。

3.2文化程度對患者醫(yī)學應對方式的影響隨著文化程度增高，患者面對維度評分也隨之增高，與陳娟等[15]對233例缺血性腦卒中患者醫(yī)學應對方式的研究結果一致?？赡苡捎诨颊呶幕潭仍礁?，其疾病相關知識接受能力越強、掌握程度越高，對疾病的自控能力也越強[16]。一旦患病，患者能夠迅速且正確認識和了解疾病，從容面對，并配合醫(yī)護人員積極治療[17-18]。這不僅有利于患者疾病康復，還能促進其健康心理的維持，提高患者生活質(zhì)量。

3.3腦卒中患者面對維度影響因素及對策面對維度被認為是醫(yī)學應對方式中積極的應對方式。本研究結果顯示，患者入院前生活滿意度越高，其面對維度評分越低。究其原因，可能是由于當患者生病入院時其生活的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了較大變化，患者由于短時間適應不了環(huán)境及角色的改變，生活滿意度降低。患者入院前生活滿意度越高，那么入院后其生活滿意度下降程度可能會越嚴重。而生活滿意度與成熟的積極應對方式呈正相關[19]，所以患者入院后生活滿意度下降越明顯，面對維度的評分就越低。另外，患者領悟到的來自家庭內(nèi)、外支持的程度越高，與家庭成員和親戚朋友溝通交流和互動的頻率可能相對越多。越多的交流，患者就越能從家庭內(nèi)、外得到更多理解、支持和幫助，從而越有勇氣和力量去從容面對疾病[20]。同時社會支持又是醫(yī)學應對和生活質(zhì)量之間的中介機制[21]，因此，較高的社會支持，既可以改善患者的醫(yī)學應對水平，又可以提高患者負性事件應對能力。此外，ADS-R評分可用來評價患者殘疾接受程度，評分越高，患者對于殘疾這個負性事件的接受程度越大，就越能肯定自身價值、正確認識自身健康水平和能力，從而從容面對生活中各種事件，提高社會適應能力。但現(xiàn)階段首發(fā)腦卒中患者殘疾接受度水平較常模低[3，11]，因此在后續(xù)研究中需探討影響首發(fā)腦卒中患者殘疾接受度的影響因素，針對特異性影響因素，制定合理有效的干預措施，實施有效干預，提高患者殘疾接受度，從而進一步提高患者醫(yī)學應對水平。

3.4腦卒中患者屈服維度影響因素及對策本研究結果顯示，SDS評分及家庭內(nèi)支持是屈服維度的影響因素。SDS評分越高，患者抑郁程度越嚴重，面對疾病的能力越低。同時抑郁癥狀不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且影響患者的預后[11]。因此護理人員應關注患者的抑郁狀況，及時進行心理疏導，幫助其恢復健康心理狀態(tài)，從容面對相關負性事件。另外，當遇到相關負性事件時，家庭成員的支持，不僅能夠幫助患者減輕心理障礙，而且能夠幫助患者重新認識和評價疾病狀態(tài)，盡快適應目前的生活方式，面對現(xiàn)實，戰(zhàn)勝疾病等相關負性事件[22]。因此，在未來工作中，應該關注家庭成員對患者的支持狀況，鼓勵家屬參與到患者康復中，發(fā)揮家屬的重要作用。

3.5腦卒中患者回避維度影響因素及對策在醫(yī)學應對方式理論中回避方式被認為是消極的，可加重應激事件對患者的影響[23]。有研究表明，單一應激事件對抑郁的直接作用較為微弱，但通過應對方式對抑郁產(chǎn)生的直接或較強的中介作用后，單一應激事件則對抑郁產(chǎn)生極為顯著作用[24]，而且消極應對方式會對人的健康心理癥狀產(chǎn)生消極作用[25]，因此消極應對方式會對患者產(chǎn)生更強的抑郁作用。而本研究結果又表明，患者抑郁程度越嚴重，就越傾向于采取回避方式應對。因此，兩者可能相互影響，形成惡性循環(huán)，阻礙患者康復。此外，當患者住院時，陌生的醫(yī)院環(huán)境及疾病本身的影響，會對其生活滿意度造成影響。而患者入院前生活滿意度越高，則入院后其生活滿意度與入院前相比，差別就越大，心理落差也就越大，為了扭轉(zhuǎn)此種不利局面，患者就越傾向于采取面對的方式，相應的回避維度評分則越低。本研究結果還表明，家庭外支持與回避維度呈負相關，這可能是由于社會支持能提高患者主觀幸福感[19]，幸福感越高，在面對負性應激事件時越傾向于采取積極的應對方式，尋求他人幫助，而不是向負性事件屈服或回避[26]。因此，關注患者的抑郁狀況，提高其社會支持程度和生活滿意度對改善患者的消極應對方式至關重要。

醫(yī)學應對作為心理應激的重要調(diào)節(jié)變量，能顯著影響患者的身心健康。本研究結果顯示，入院前生活滿意度、ADS-R評分、家庭內(nèi)外支持狀況是面對維度的影響因素；SDS評分、家庭外支持和入院前生活滿意度是回避維度的影響因素，而SDS評分和家庭內(nèi)支持是屈服維度的影響因素。因此，在未來工作中，醫(yī)護人員應該針對醫(yī)學應對方式的相關影響因素，采取有效干預措施，提高患者醫(yī)學應對水平，減輕心理應激，促進康復。

作者貢獻：原志芳進行調(diào)查設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；柴倩文進行調(diào)查實施、評估、資料收集；金奕與張清進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

·調(diào)查研究·

【關鍵詞】卒中；醫(yī)學應對方式；影響因素

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Investigation on Medical Coping Modes of First Stroke Patients and Its Influencing FactorsYUANZhi-fang，CHAIQian-wen，JINYi，etal.SchoolofNursing，TianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China

【Abstract】ObjectiveTo study the medical coping modes of first stroke patients and its influencing factors.MethodsUsing convenience sampling method，we selected 150 first stroke patients who received treatment in the department of cerebral surgery of a specialized hospital from March to May，2015.We employed general information questionnaire survey，medical coping modes questionnaire(MCMQ)，acceptance of disability scale-revised(ADS-R)，modified Rankin scale(MRS)，functional activities questionnaire(FAQ)，self-rating depression scale(SDS)and perceived social support scale(PSSS)to conduct investigation on the patients.Multivariate linear regression analysis was conducted to analyze the influencing factors for the medical coping mode of patients.ResultsThe scores of life satisfaction degree before admission，F(xiàn)AQ，SDS，PSSS，support within family and support outside family were(3.4±1.1)，(19.6±4.9)，(43.0±7.8)，(54.4±8.4)，(25.1±2.2)and (29.3±7.9) respectively.The scores of facing dimension and yielding dimension were lower than norms(P<0.01)；the score of avoiding dimension was not significantly different from the norm(P>0.05).Gender，degree of education，monthly income，smoking，drinking，stroke type，coronary disease，history of diabetes and medical expenses were included in the univariate analysis of influencing factors for the medical coping mode of first stroke patients，and the analysis showed that degree of education had significant influence(P<0.05)on the facing dimension and other influencing factors had no influence(P>0.05)on the medical coping mode of first stroke patients.The facing dimension of first stroke patient was negatively correlated(P<0.05)with the satisfaction degree of life prior to admission and FAQ score and was positively correlated(P<0.05)with the scores of ADS-R，PSSS，support within family and support outside family；avoiding dimension was positively correlated(P<0.05)with FAQ score and SDS score and was negatively correlated(P<0.05)with the scores of PSSS and support outside family.Multivariate linear regression analysis showed that the satisfaction degree toward life before admission and the scores of ADS-R，support within family and support outside family were influencing factors for the facing dimension of medical coping mode of patients(P<0.05)；the scores of SDS and support within family were influencing factors for the yielding dimension of medical coping style of patients(P<0.05)；satisfaction degree toward life before admission，SDS score and score of support outside family were influencing factors for the avoiding dimension of medical coping mode of patients(P<0.05).ConclusionFirst stroke patients are prone to take the coping mode of avoiding when facing stressful event，and the major influencing factors are SDS score，the score of support outside family and satisfaction degree toward life before admission.Therefore，effective measures should be taken in response to different influencing factors in the future clinical practice，in order to improve the medical coping mode of patients，relieve psychological stress and facilitate rehabilitation.

【Key words】Stroke；Medical coping modes；Influencing factors

收稿日期：(2015-06-17；修回日期：2015-09-15)

【中圖分類號】R 743

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.018

通信作者：張清，300070天津市，天津醫(yī)科大學護理學院；E-mail：snzhangqing@tijmu.edu.cn