腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中甲氧明的用藥時(shí)機(jī)

李夢(mèng)倩，孫　凱，吳樹(shù)彪，董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州450014

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腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中甲氧明的用藥時(shí)機(jī)

李夢(mèng)倩，孫凱，吳樹(shù)彪，董鐵立#

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州450014

關(guān)鍵詞腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；甲氧明

摘要目的：探討剖宮產(chǎn)手術(shù)中甲氧明防治低血壓的最佳用藥時(shí)機(jī)。方法：擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦90例，分為3組。Ⅰ組在腰麻藥注入后即刻靜脈注射甲氧明0.02 mg/kg，Ⅱ組在腰麻藥注入后1 min時(shí)靜脈注射甲氧明0.02 mg/kg，Ⅲ組在腰麻藥注入后產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值10%時(shí)靜脈注射甲氧明0.02 mg/kg，分別記錄腰麻前(T0)，腰麻后1(T1)、2(T2)、3(T3)、5(T4)、10(T5)、15(T6) min時(shí)的心率、連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓以及新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龊? min、5 min Apgar評(píng)分，記錄3組高血壓、低血壓及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：與T0比較，Ⅰ組在T1、T2時(shí)血壓升高(P<0.05)，Ⅲ組在T2時(shí)血壓下降(P<0.05)，Ⅱ組血壓無(wú)明顯被動(dòng)。3組在用藥后心率均明顯下降(P<0.05)，但逐漸趨于平穩(wěn)，未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。Ⅰ組、Ⅱ組惡心發(fā)生率低于Ⅲ組(P<0.001)。Ⅰ組高血壓的發(fā)生率高于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.001)。3組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龊? min、5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)中，容量共同負(fù)荷及腰麻后1 min是使用甲氧明防治產(chǎn)婦低血壓的最佳時(shí)機(jī)。

AbstractAim: To explore the best time of methoxamine bolus administration for preventing hypotension during caesarean section under spinal-epidural anesthesia.Methods: A total of 90 women undergoing selective caesarean section under combined spinal-epidural anaesthesia were allocated into 3 groups with 30 in each group. Group Ⅰ:immediate bolus injection of methoxamine at 0.02 mg/kg was adopted after intrathecal injection of local anesthesia. Group Ⅱ:immediate bolus injection of methoxamine at 0.02 mg/kg was adopted at 1 min after intrathecal injection of local anesthesia.Group Ⅲ:immediate bolus injection of methoxamine at 0.02 mg/kg was adopted when continuous non-invasive arterial pressure decreased by 10% over baseline.The change of maternal hemodynamic before anesthesia(T0),1 min(T1), 2 min(T2), 3 min(T3), 5 min(T4), 10 min(T5), 15 min(T6) after spinal anesthesia, umbilical arterial blood gases and infant Apgar score were recorded. The incidence of hypertension, hypotension, nausea and vomiting were also recorded.Results: Compared with T0, the blood pressure rose at T1 and T2 in group Ⅰ and fell at T2 in group Ⅲ. The fall of heart rate was significant in the 3 groups(P<0.05). Compared with group Ⅲ, the incidence of nausea in group Ⅰ and group Ⅱwere lower(P<0.001). Compared with group Ⅱ and group Ⅲ, the incidence of hypertension in group Ⅰ was higher(P<0.001).There was no significant difference in the umbilical artery blood or neonatal Apgar score among the 3 groups(P>0.05).Conclusion: One min after intrathecal injection is the best time of methoxamine bolus administration for preventing hypotension during caesarean section under spinal-epidural anesthesia.

低血壓是腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如不給予妥善的處理，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，且會(huì)因胎盤(pán)血流減少?gòu)亩o胎兒及新生兒帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。鹽酸甲氧明是一種高選擇性的α1受體激動(dòng)劑，能使血壓升高，且不通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒影響較小，被越來(lái)越多地應(yīng)用于防治產(chǎn)婦低血壓[25]，但最佳使用時(shí)機(jī)仍不明確。作者在手術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)使用同等劑量的甲氧明，觀察腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)的實(shí)時(shí)變化，探討甲氧明的最佳使用時(shí)機(jī)。

1對(duì)象與方法

1.1臨床資料選擇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年6月至10月在腰硬聯(lián)合麻醉下，擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的頭位初產(chǎn)婦90例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡22～35歲，身高155～172 cm，體重65～80 kg，孕38～41周，無(wú)糖尿病、心臟病，無(wú)其他產(chǎn)科并發(fā)癥(如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等)及合并癥，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。將產(chǎn)婦分為3組，每組30例，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦或家屬對(duì)該研究均知情同意。

1.2麻醉方法產(chǎn)婦均不給予術(shù)前用藥。產(chǎn)婦入手術(shù)室后給予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)，監(jiān)測(cè)心率、連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度和心電圖。建立外周靜脈通路后，快速輸注羥乙基淀粉(代斯)8～10 mL/kg行液體共同負(fù)荷。取左側(cè)臥位，選L3～4為穿刺間隙，以0.2 mL/s的速度注入等比重羅哌卡因2.2～2.5 mL(根據(jù)身高適當(dāng)調(diào)整劑量)。注藥完成后退出腰麻針，再經(jīng)硬膜外腔頭向置管，留管4 cm，恢復(fù)平臥位，根據(jù)阻滯平面調(diào)整手術(shù)床的傾斜度，此過(guò)程的操作時(shí)間控制在60 s內(nèi)。術(shù)中根據(jù)麻醉平面酌情硬膜外追加局麻藥，最高麻醉阻滯平面不超過(guò)T6～8。Ⅰ組在腰麻藥注入后即刻靜脈注射甲氧明0.02 mg/kg(預(yù)先稀釋至20 mL)；Ⅱ組在腰麻藥注入后1 min時(shí)靜脈注射甲氧明0.02 mg/kg；Ⅲ組在腰麻藥注入后出現(xiàn)血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值10%時(shí)靜脈注射甲氧明0.02 mg/kg，腰麻后10 min內(nèi)未有血壓下降超過(guò)10%者除外。如上述處理后仍出現(xiàn)低血壓(血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%)，再追加甲氧明1～2 mg。如心率低于60 min-1，則給予阿托品0.25～0.50 mg。

1.3連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)使用美國(guó)Tensymetry公司的TL-300連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀(購(gòu)于浙江善時(shí)醫(yī)療器械有限公司)。用固定板充分暴露橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，按照說(shuō)明將手鐲位置固定好，調(diào)節(jié)松緊度，使壓力感應(yīng)器探頭自動(dòng)搜索橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，通過(guò)扁平掃描，顯示心率和連續(xù)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

1.4觀察指標(biāo)分別記錄腰麻前(T0)，腰麻后1(T1)、2(T2)、3(T3)、5(T4)、10(T5)、15(T6) min時(shí)心率、連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓以及低血壓、高血壓(收縮壓高于基礎(chǔ)值20%)、心動(dòng)過(guò)緩(心率<60 min-1)、惡心嘔吐等發(fā)生率。記錄新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾? min、5 min Apgar評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，3組間血壓、心率的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，新生兒指標(biāo)的比較采用單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.13組產(chǎn)婦動(dòng)脈血壓的變化Ⅰ組在T1、T2時(shí)血壓升高，Ⅲ組在T2時(shí)血壓下降，Ⅱ組血壓波動(dòng)較小，見(jiàn)表1。

2.23組產(chǎn)婦心率的變化3組產(chǎn)婦用藥后心率雖較T0時(shí)下降，但逐漸趨于平穩(wěn)，見(jiàn)表1。

表1　3組血流動(dòng)力學(xué)及心率的比較

1 mmHg=0.133 kPa。

2.33組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較見(jiàn)表2。Ⅰ組、Ⅱ組惡心的發(fā)生率低于Ⅲ組(P<0.05)。Ⅰ組高血壓發(fā)生率高于Ⅱ組、Ⅲ組(P<0.05)。

表2　3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較　例(%)

*:與Ⅲ組相比，P<0.001；#:與Ⅰ組相比，P<0.001。

2.43組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龊虯pgar評(píng)分的比較見(jiàn)表3。3組新生兒臍動(dòng)脈pH值、BE值、O2分壓、CO2分壓均在正常范圍。3組新生兒1 min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，5 min Apgar評(píng)分均達(dá)10分。

表3　3組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分的比較

3討論

腰硬聯(lián)合麻醉因其用藥量較少，起效快，鎮(zhèn)痛、肌松效果好等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，仰臥位低血壓綜合征和胸腰段交感神經(jīng)阻滯使得產(chǎn)婦的血液動(dòng)力學(xué)紊亂更加明顯[1]，產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率高達(dá)15.0%～46.8%[6]。有研究[7]表明，產(chǎn)婦血壓于脊髓麻醉后3 min開(kāi)始下降，5 min降至最低。低血壓持續(xù)時(shí)間<2 min即可引起新生兒生化指標(biāo)異常，持續(xù)4 min則會(huì)引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩。因此，有效防治產(chǎn)婦低血壓在產(chǎn)科麻醉中尤為重要。術(shù)中越早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦低血壓并及時(shí)采取有效措施，母嬰的安全性也越高。

目前臨床上一般采取有創(chuàng)(橈動(dòng)脈穿刺)和無(wú)創(chuàng)(袖帶法)兩種動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方式。直接橈動(dòng)脈穿刺血壓監(jiān)測(cè)(A-line)準(zhǔn)確性高，但具有創(chuàng)傷性，對(duì)技術(shù)要求也較高；袖帶法在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)上具有局限性，結(jié)果具有延遲性且易受到袖帶松緊等外因的影響[8]。沈新明[2]的研究結(jié)果表明，實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(T-line)與A-line血壓測(cè)定結(jié)果具有高度一致性。該研究中采用美國(guó)Tensymetry公司的第五代產(chǎn)品TL-300進(jìn)行血壓的連續(xù)、實(shí)時(shí)和無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。

預(yù)先輸注液體和改變體位可以在一定程度上防治產(chǎn)婦低血壓，但是對(duì)于心功能不全或者妊高征患者，快速擴(kuò)容可能引起肺水腫和血液稀釋[9]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多開(kāi)始使用α1受體激動(dòng)劑來(lái)防治產(chǎn)婦低血壓，且效果確切，安全性好[3]。鹽酸甲氧明是高選擇性α1受體激動(dòng)劑，對(duì)α2、β受體無(wú)作用，僅激動(dòng)外周血管α1腎上腺素受體，可使收縮壓及舒張壓同時(shí)升高，又能減慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保護(hù)作用。沈新明[2]的研究結(jié)果表明，預(yù)先注射(預(yù)注)甲氧明可使產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)較補(bǔ)救性應(yīng)用更穩(wěn)定，效果較好，但預(yù)注的時(shí)間比較模糊。李黎等[4]證實(shí)預(yù)注2 mg甲氧明用于防治腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦低血壓效果確切，但不同體重患者均采用同一劑量，研究具有一定的局限性。

該研究中，作者觀察了不同時(shí)間應(yīng)用甲氧明，腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)的變化情況。結(jié)果顯示，腰麻后1 min時(shí)產(chǎn)婦血壓開(kāi)始下降，血壓下降達(dá)基礎(chǔ)值的10%的時(shí)間集中在腰麻藥注入后的1～2 min內(nèi)；3組產(chǎn)婦使用同一劑量(0.02 mg/kg)甲氧明后，心率雖有下降，但未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，可能與甲氧明的劑量適當(dāng)、靜脈注射速度較慢有關(guān)。Ⅰ組產(chǎn)婦在腰麻給藥即刻使用甲氧明，會(huì)出現(xiàn)一定程度的血壓升高，有4例產(chǎn)婦甚至出現(xiàn)頭痛等不適，但持續(xù)時(shí)間較短；Ⅲ組產(chǎn)婦在血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的10%時(shí)使用甲氧明，產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率較高；Ⅱ組在麻醉同時(shí)快速膠體擴(kuò)充血容量，并在產(chǎn)婦腰麻后1 min時(shí)靜脈注射甲氧明，產(chǎn)婦從麻醉開(kāi)始到腰麻后15 min內(nèi)血壓均維持在基礎(chǔ)水平10%以內(nèi)，波動(dòng)較小，低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生率也最低。3組新生兒的Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治霾町惥鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明無(wú)論預(yù)先靜脈注射甲氧明，還是補(bǔ)救性靜脈注射甲氧明，均能在胎兒娩出前成功糾正產(chǎn)婦低血壓，避免對(duì)新生兒的不利影響。

綜上所述，麻醉同時(shí)開(kāi)始快速膠體液共同負(fù)荷并在腰麻后1 min時(shí)使用甲氧明可有效防治產(chǎn)婦低血壓。目前關(guān)于甲氧明在正常產(chǎn)婦的最佳劑量及最佳用藥方案方面的研究較多，在先兆子癇、胎兒窘迫等危重產(chǎn)婦以及心率較慢產(chǎn)婦的應(yīng)用方面還有待進(jìn)一步研究。該研究結(jié)果對(duì)甲氧明的使用有一定的臨床指導(dǎo)意義，但其臨床應(yīng)用的最佳方案仍需要多中心和大樣本的研究。

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Bolus administration time of methoxamine during caesarean delivery under combined spinal-epidural anaesthesia

LIMengqian，SUNKai，WUShubiao，DONGTieli

DepartmentofAnesthesiology,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014

Key wordscombined spinal-epidural anaesthesia;caesarean;methoxamine

中圖分類號(hào)R719.8

通信作者#，男，1959年10月生，教授，研究方向： 麻醉與鎮(zhèn)痛，E-mail:tlddtl@163.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.01.031