醫(yī)患交流對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的影響探討

梁秋月　李曉芳　劉博影　劉新民

【摘 要】醫(yī)療體制改革時(shí)期，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，關(guān)于醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的負(fù)面報(bào)道逐漸增多。影響醫(yī)患關(guān)系的因素是多方面、多層次的，其中醫(yī)患交流的影響作用越來(lái)越明顯。本文以此為著眼點(diǎn)進(jìn)行分析，為醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展提出對(duì)策和建議，希望實(shí)現(xiàn)互利雙贏的局面。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患交流；醫(yī)患關(guān)系；探討

【Abstract】Period of medical system reform， the relationship between doctors and patients has become increasingly tense， the negative reports on the contradiction between doctors and patients and medical disputes are increasing. The factors that affect the relationship between doctors and patients are complex； the influence of the communication between doctors and patients is becoming more and more obvious. In this paper， the emphasis is on the communication between doctors and patients， countermeasures and suggestions for the harmonious development of the relationship between doctors and patients， hope to achieve mutually beneficial win-win situation.

【Key words】Communication between doctors and patients； Relationship between doctors and patients； Exploration

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的轉(zhuǎn)型，人們的法律意識(shí)在不斷增強(qiáng)。患者在就醫(yī)的過(guò)程中越來(lái)越注意保護(hù)自己的權(quán)益，如知曉權(quán)、參與權(quán)以及其他正當(dāng)權(quán)利，醫(yī)患關(guān)系從施與受的關(guān)系向更加平等的關(guān)系轉(zhuǎn)化[1]。醫(yī)患雙方的矛盾在這樣的關(guān)系轉(zhuǎn)化中顯得日益突出，本文從體制因素、相關(guān)法律法規(guī)、傳媒的負(fù)性影響和醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)四個(gè)方面進(jìn)行了分析，認(rèn)為醫(yī)患交流對(duì)于醫(yī)患醫(yī)患關(guān)系會(huì)產(chǎn)生重要影響，醫(yī)患雙方積極有效的溝通對(duì)良好醫(yī)患關(guān)系的建立有著推進(jìn)作用，反之，醫(yī)患雙方?jīng)]有溝通或者不恰當(dāng)溝通則會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而影響患者的治療以及醫(yī)生和所在醫(yī)院的聲譽(yù)。

1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

著名的醫(yī)史學(xué)家H.E.Sigerist曾指出：每個(gè)醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類(lèi)當(dāng)事人：醫(yī)生和患者，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系[2]。狹義的看醫(yī)患關(guān)系是指患者基于自身的疾病狀況，為提高健康水平選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)為患者提供診療服務(wù)，醫(yī)患雙方為達(dá)到治愈疾病、恢復(fù)健康的目的而形成的一種特殊的人與人之間的社會(huì)關(guān)系[3]。醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前社會(huì)中人們關(guān)心的熱門(mén)話題，近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾不僅僅局限于醫(yī)療領(lǐng)域，已然演變成一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)性問(wèn)題。

國(guó)外學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)患關(guān)系的關(guān)注開(kāi)始于20世紀(jì) 50 年代，根據(jù)研究者的著眼點(diǎn)不同可分為以下幾種理論或流派： Parsons等的醫(yī)患社會(huì)角色理論，Castle、David Hes等的醫(yī)患交流與溝通理論，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Sherman Folland等的基于信息不對(duì)稱(chēng)的研究，以及基于醫(yī)療保健制度的研究等[4]。

20世紀(jì)80年代以后，伴隨著改革開(kāi)放以及醫(yī)療體制改革，政府對(duì)醫(yī)院投資不足，為了維持運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院采取業(yè)務(wù)量和獎(jiǎng)金掛鉤的獎(jiǎng)勵(lì)手段鼓勵(lì)醫(yī)生多看病人[5]，追求經(jīng)濟(jì)效益的市場(chǎng)意識(shí)和規(guī)則開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)療過(guò)程。在這個(gè)轉(zhuǎn)型時(shí)期，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，醫(yī)患矛盾不斷激化，被報(bào)道的醫(yī)鬧事件層出不窮。如2006年多家主流媒體曝出的“北大醫(yī)院醫(yī)患糾紛”，認(rèn)為是北大第一醫(yī)院縱容實(shí)習(xí)生“非法行醫(yī)”導(dǎo)致本校醫(yī)學(xué)教授死亡。又如2010年的“深圳縫肛門(mén)事件”，當(dāng)事人認(rèn)定由于分娩手術(shù)前醫(yī)生索取紅包沒(méi)有給，而導(dǎo)致了孕婦肛門(mén)被縫，盡管事后認(rèn)定院方并無(wú)責(zé)任，但還是造成了極大的社會(huì)影響。這類(lèi)事件不僅對(duì)所牽涉的醫(yī)務(wù)人員造成負(fù)面影響，還進(jìn)一步影響到了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的運(yùn)作與發(fā)展。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[6]，全國(guó)有73.3%都曾發(fā)生過(guò)患者及其家屬使用暴力毆打、辱罵、威脅醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因患者及家屬對(duì)治療結(jié)果不滿意，而使用惡意手段擾亂醫(yī)院的正常秩序；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)治療之后拒絕出院以及拒絕繳納治療費(fèi)用的情況[7]。

2 醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因

中國(guó)醫(yī)師醫(yī)師協(xié)會(huì)在2013年發(fā)布的《醫(yī)患關(guān)系調(diào)查報(bào)告》中表明：我國(guó)平均每家醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛約66起，74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護(hù)[8]。醫(yī)患關(guān)系緊張、病患與醫(yī)務(wù)人員之間信任感的缺失、醫(yī)療糾紛的不斷增長(zhǎng)等是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)中較為突出的問(wèn)題。近年來(lái)學(xué)者們對(duì)醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的原因進(jìn)行了分析，可大致歸為以下四點(diǎn)。

2.1 醫(yī)療體制因素

當(dāng)前，我國(guó)正處于醫(yī)療體制改革時(shí)期，其本身存在一定的弊端。政府撥款較之前有所削減，目前醫(yī)院運(yùn)作的費(fèi)用中僅有5%—7%來(lái)自國(guó)家的撥款，有些公立醫(yī)院甚至更少[9]，政府在財(cái)政上的投入不足直接導(dǎo)致了醫(yī)院的公益性降低。

我國(guó)人口數(shù)位占世界總?cè)丝跀?shù)的22%左右，位于世界第一，但是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的所占比卻只有2%，由此可以看出我國(guó)的醫(yī)療資源配比是不均衡的，醫(yī)療資源屬于稀缺資源[10]。1985年國(guó)家提出要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)，開(kāi)始了我國(guó)醫(yī)療改革之路，政府逐步將醫(yī)療服務(wù)推向市場(chǎng)，使得醫(yī)院出于利益考慮改變盈利模式開(kāi)始實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，此舉被認(rèn)為是醫(yī)患關(guān)系逐漸惡化、醫(yī)患矛盾激化的深層次原因。除了政府投入不足之外，中國(guó)醫(yī)療資源配置也存在重大的問(wèn)題，醫(yī)療資源分布不均衡，大致看來(lái)東部高于西部，城市高于農(nóng)村。我國(guó)城市人口占全國(guó)總?cè)丝诘?5%，但是城市醫(yī)療資源卻占了近三分之二，與農(nóng)村相較嚴(yán)重的分布不均。同時(shí)，每千人口中職業(yè)醫(yī)師為1.79人，注冊(cè)護(hù)士1.52人，醫(yī)療資源整體處于較低水平[11]。

隨著醫(yī)改的深入，各醫(yī)院逐步成為自主經(jīng)營(yíng)的獨(dú)立體，除了肩負(fù)著治病救人的使命外額外增添了自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)生們出于自身的經(jīng)濟(jì)利益考慮開(kāi)始向患者加開(kāi)不必要的檢查以及高額利潤(rùn)的藥品，造成了過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)狀。醫(yī)生的道德底線一次次的降低，造成患者及其家屬對(duì)于醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任感缺失，醫(yī)患之間沖突不斷。無(wú)論是現(xiàn)實(shí)生活中還是社交媒體中人們關(guān)于“看病難、看病貴”的呼聲不斷，醫(yī)療問(wèn)題成為我國(guó)民生問(wèn)題的重中之重。

雖然近年來(lái)醫(yī)療的保障力度不斷加強(qiáng)，所覆蓋的范圍越來(lái)越廣，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得了重大進(jìn)展，但是相對(duì)于我國(guó)的人口基數(shù)很?chē)?guó)情來(lái)說(shuō)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)改之路任重道遠(yuǎn)。

2.2 相關(guān)法律法規(guī)不健全

醫(yī)患矛盾以及醫(yī)療糾紛不僅涉及法律法規(guī)、衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)章制度，還涉及專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)，具有很強(qiáng)的針對(duì)性和特殊性，非專(zhuān)業(yè)人士很難對(duì)醫(yī)患糾紛中的因果關(guān)系做出準(zhǔn)確判斷。由于近年來(lái)患方的法律意識(shí)逐步增強(qiáng)，在就醫(yī)過(guò)程中也越來(lái)越重視維護(hù)自己的合法權(quán)益。除此之外，解決醫(yī)療糾紛的路徑過(guò)于單一也是醫(yī)患矛盾沖突加劇的另一原因。

有學(xué)者認(rèn)為[12]，由于非訴訟糾紛解決機(jī)制具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如靈活、簡(jiǎn)易，被世界各國(guó)普遍用于解決民事糾紛。建立和完善非訴訟糾紛解決機(jī)制， 在我國(guó)醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天無(wú)疑是緩解現(xiàn)狀的最佳選擇[13]，此外還有學(xué)者提出針對(duì)不同疑難程度的糾紛應(yīng)采取不同的糾紛解決機(jī)制。在2012年的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，陳竺部長(zhǎng)要求各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)普遍建立第三方調(diào)解機(jī)制，推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，妥善處理患者投訴。

2.3 傳媒的負(fù)性影響

傳媒作為社會(huì)動(dòng)向的風(fēng)向標(biāo)，通過(guò)報(bào)道社會(huì)實(shí)時(shí)新聞來(lái)反映當(dāng)前社會(huì)現(xiàn)實(shí)，大眾則通過(guò)接受信息來(lái)形成自己的認(rèn)知，這樣獲取信息的方式已逐步成為現(xiàn)代社會(huì)的主要手段，同時(shí)傳媒也具有監(jiān)督和引導(dǎo)社會(huì)輿論的功能。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，與之相對(duì)應(yīng)的法律機(jī)制和社會(huì)保障不夠健全，各行各業(yè)出現(xiàn)了信任危機(jī)，在這樣的社會(huì)環(huán)境下，醫(yī)療行業(yè)也受到了影響。傳媒對(duì)社會(huì)現(xiàn)狀具有監(jiān)督的功能，在此過(guò)程中，媒體經(jīng)常會(huì)為了吸引大眾眼球，在缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)的情況下對(duì)尚未明確的、責(zé)任不明晰的醫(yī)療事件進(jìn)行報(bào)道，大眾出于對(duì)弱勢(shì)患方的同情，經(jīng)常會(huì)在事件無(wú)法定論的情況下做出偏向弱勢(shì)一方的判斷，造成雙方互相不信任的局面。蔣廷玉[14]認(rèn)為媒體的報(bào)道會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成較大影響，有些負(fù)面報(bào)道雖然屬實(shí)，但也是偶然發(fā)生，卻能給社會(huì)和公眾帶來(lái)心理上的壓力和陰影，因而對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響，提出應(yīng)該正確對(duì)待醫(yī)患間的關(guān)系，客觀的對(duì)發(fā)生的矛盾和糾紛予以評(píng)價(jià)。

網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和進(jìn)步也對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了影響，國(guó)外研究表明[15]，互聯(lián)網(wǎng)已逐漸變成人們健康信息的重要來(lái)源之一。新的信息來(lái)源可以提高患者對(duì)醫(yī)生的信任程度以及對(duì)自身身體狀況的了解程度[16]。這樣的新通道逐漸被醫(yī)生和患者接受，患者也希望可以借此加強(qiáng)與醫(yī)生的交流溝通[17]。

2.4 醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)

醫(yī)療活動(dòng)有著較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，由此引發(fā)了醫(yī)生和患者之間普遍存在的信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象。醫(yī)生掌握的信息比較多，而患者掌握的信息少，得不到應(yīng)該有的信息，往往只能被動(dòng)的聽(tīng)從安排接受治療。有學(xué)者認(rèn)為是專(zhuān)業(yè)知識(shí)不對(duì)等、雙方的角色錯(cuò)位以及認(rèn)知差異導(dǎo)致了該現(xiàn)象的發(fā)生[18]。信息的不對(duì)稱(chēng)增加了醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)性，進(jìn)而影響醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展走向，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。研究醫(yī)患關(guān)系，必須考慮醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮信息交流的作用，減少由于信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的醫(yī)患矛盾以及對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的不良影響。

3 醫(yī)患交流對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響

醫(yī)患交流是醫(yī)學(xué)信息傳遞的過(guò)程，良好暢通的交流有助于醫(yī)生理解患方訴求，協(xié)調(diào)各方關(guān)系，是醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行的必要保障。中山大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，由于醫(yī)患之間溝通不足或溝通不暢造成了80%的臨床醫(yī)療糾紛和醫(yī)患不信任情況[19]。在受到負(fù)面報(bào)道纏身、醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)療活動(dòng)中，通暢、高效的交流顯得十分必要。

醫(yī)患交流（Doctor-Patient Communication），是指醫(yī)患雙方針對(duì)疾病診斷、治療、康復(fù)等相關(guān)問(wèn)題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過(guò)信息的交流指引患者及其家屬商議治療方案以及配合治療，使醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)并建立互相信任合作關(guān)系，最終達(dá)到祛除疾患、維護(hù)身心健康的過(guò)程[20]。

2002年，Boulet JR等人研宄發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧與其醫(yī)疔水平間存在較高的相關(guān)性[21]。另一個(gè)可能的原因是，當(dāng)醫(yī)生和患者進(jìn)行了溝通交流后，給與了患者詳細(xì)的指導(dǎo)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的信任增強(qiáng)，因而對(duì)遺囑的依從性提高，從而產(chǎn)生較好的臨床效果[22]。Allman認(rèn)為醫(yī)患之間的交流溝通是十分重要的，二者在教育程度、社會(huì)地位、職業(yè)等方面的差異上會(huì)影響雙方的交流并產(chǎn)生阻礙[23]。2008年，馮軍強(qiáng)在某調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)交流溝通作用的認(rèn)識(shí)一致，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者具體溝通交流與患者的期望存在較大差距，雙方交流的效率及滿意度有待提高[24]。

從患者的角度來(lái)說(shuō)，化驗(yàn)結(jié)果的解釋、治療方案的利弊以及檢查項(xiàng)目等是大家關(guān)心的問(wèn)題，在患方缺乏醫(yī)療知識(shí)、病急求醫(yī)的情況下更需要醫(yī)方的愛(ài)心與耐心，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度親切、和藹真誠(chéng)會(huì)一定程度上安撫病人焦慮緊張的情緒，患者作為弱勢(shì)的一方希望得到醫(yī)護(hù)人員的理解與尊重，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)重視這樣的需求。同時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確的表達(dá)自己的疑惑和訴求對(duì)于自身疾病的治愈和康復(fù)是很有幫助的，也可以減少雙方因交流溝通不足帶來(lái)的醫(yī)患矛盾與糾紛。

從醫(yī)務(wù)工作者角度出發(fā)來(lái)說(shuō)，提高自身人文素養(yǎng)、規(guī)范服務(wù)意識(shí)、加強(qiáng)與患者的有效溝通，不僅可以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，同時(shí)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)展也有著積極的推進(jìn)作用。交流應(yīng)當(dāng)貫穿醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，醫(yī)患交流必須突破原有的醫(yī)療技術(shù)層面，更多的站在患者的角度進(jìn)行人文關(guān)懷，努力營(yíng)造溫馨和諧的診療氛圍，例如，增加非語(yǔ)言層面的交流，包括身體語(yǔ)言、目光接觸、面部表情等。交流是一個(gè)雙向的過(guò)程，對(duì)于處在生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中的醫(yī)療活動(dòng)來(lái)說(shuō)，想要實(shí)現(xiàn)和諧雙贏的醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)方和患方共同努力。

4 對(duì)策

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛頻發(fā)，有時(shí)甚至演變?yōu)楸┝_突事件，相信不管從患者的角度出發(fā)或者是醫(yī)方的角度，都不希望看到此類(lèi)的情況越演越烈，本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，醫(yī)方和患方是利益共同體，應(yīng)攜手共建和諧的醫(yī)患關(guān)系，良好的交流溝通是重要途徑。

在現(xiàn)實(shí)的診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)工作者出于安全執(zhí)業(yè)以及保護(hù)患者的考慮，常常會(huì)采取謹(jǐn)言慎行的做法，在交流層面上比較短暫、保守?；颊邔?duì)于醫(yī)生的信任多來(lái)自于診療活動(dòng)的效果，當(dāng)治療沒(méi)有達(dá)到患者預(yù)期時(shí)，往往會(huì)使雙方的關(guān)系更加如履薄冰，這種信任感的缺失會(huì)導(dǎo)致在交流中積累的問(wèn)題集中爆發(fā)。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療體制改革的轉(zhuǎn)折期，受到各方面實(shí)際因素影響的醫(yī)患關(guān)系面臨著重重挑戰(zhàn)。從政策法規(guī)的角度來(lái)看，作為醫(yī)方，應(yīng)當(dāng)從規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)入手，提高依法處理醫(yī)患矛盾的能力和效用，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，懲處違規(guī)違紀(jì)的醫(yī)務(wù)人員。從傳媒影響的角度看，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)積極利用現(xiàn)代日益革新的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和信息通道，及時(shí)的通過(guò)醫(yī)院的網(wǎng)站甚至微博、微信發(fā)布信息，與患方以及社會(huì)群體形成良好的互動(dòng)，減少信息不對(duì)稱(chēng)因素帶來(lái)的對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響。同時(shí)定期舉辦心理學(xué)講座，立足患者的心理和生理需求，堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)患交流技巧以及醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)。

作為患者來(lái)說(shuō)，也要看到自身的不足，做到理解醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和特殊性，在診療過(guò)程中通過(guò)合理有效的途徑與醫(yī)方積極有效的交流溝通，在了解病情的情況下合理構(gòu)建自己的期望值，尊重醫(yī)務(wù)人員，而不是在治療沒(méi)有達(dá)到自己預(yù)期效果的情況下采取極端的手段。

最近報(bào)道的一則新聞中，一張“醫(yī)生手術(shù)室里用手機(jī)哄小女孩”的照片溫暖了大家。據(jù)悉，抱著她的醫(yī)生是副主任醫(yī)師石卓，兩歲的小女孩即將進(jìn)行心臟手術(shù)十分緊張，在醫(yī)生的溫暖懷抱里，小女孩漸漸放松了緊張的情緒。相信這樣的場(chǎng)景不僅感動(dòng)了患者，更會(huì)激發(fā)雙方改善醫(yī)患關(guān)系的信心。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，面臨著艱巨的挑戰(zhàn)，希望在醫(yī)方和患方的共同努力下，二者的關(guān)系朝著不斷改善的方向發(fā)展。

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