重癥肌無力誤診一例

葛同軍　周涌濤

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·綜合病例研究·

重癥肌無力誤診一例

葛同軍周涌濤

重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙性疾病，主要臨床特征為受累骨骼肌易疲勞，休息后減輕，晨輕暮重。該病多隱襲起病，眼外肌最先受累。該文報(bào)道1例胸腺瘤所致的重癥肌無力患者，其雖有眼外肌最先受累的表現(xiàn)，但為急性起病，且有不潔飲食史，無晨輕暮重現(xiàn)象，故曾被誤診為吉蘭-巴雷綜合征、肉毒桿菌中毒。經(jīng)檢測，其乙酰膽堿受體抗體陽性，重頻神經(jīng)電刺激低頻電刺激波幅有明顯遞減現(xiàn)象，高頻未見遞增遞減現(xiàn)象，新斯的明試驗(yàn)陽性，胸腺CT提示為胸腺瘤。其后于胸腔鏡下行胸腺瘤摘除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查示B3型胸腺瘤，最終明確診斷為胸腺瘤所致的重癥肌無力。術(shù)后患者恢復(fù)良好。因此，對于出現(xiàn)周圍神經(jīng)特別是顱神經(jīng)支配區(qū)受累癥狀的患者，應(yīng)考慮到肌肉疾病、神經(jīng)-肌肉接頭疾病的可能。

重癥肌無力；胸腺瘤

重癥肌無力是一種主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。該病的發(fā)病原因分為2大類，一類是先天遺傳性，另一類是自身免疫性疾病，也最常見。重癥肌無力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發(fā)胸腺瘤。癥狀不典型的重癥肌無力易被誤診，本文報(bào)道1例曾被誤診為吉蘭-巴雷綜合征、肉毒桿菌中毒的重癥肌無力患者，以提高同行的警惕性。

病例資料

一、主訴及病史

患者男，27歲，因“視物成雙15 d，咀嚼費(fèi)力10 d，呼吸困難5 d”于2009年8月31日入北京宣武醫(yī)院。患者于入院前15 d食用生蠔3～4只，第2日清晨起床后出現(xiàn)雙眼視物成雙，但單眼視物清楚，當(dāng)時無眩暈、惡心、 嘔吐，無四肢麻木無力，無二便障礙、腹瀉、發(fā)熱等，就診于工作當(dāng)?shù)?阿拉伯聯(lián)合酋長國)醫(yī)院，查視力、視野均正常，予眼藥水等藥物(具體不詳)治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)左眼腫脹。入院前10 d患者出現(xiàn)咀嚼費(fèi)力，不能食硬物，表情不自然，并逐漸加重，同時左眼腫脹消退，但雙眼瞼下垂，伴頸部肌肉無力，抬頭、轉(zhuǎn)頭費(fèi)力，視物成雙，遂再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性過敏癥”，繼續(xù)予眼藥水及口服藥物(具體不詳)治療，癥狀仍無改善。入院前5 d患者感平臥時呼吸費(fèi)力，吞咽困難，言語含糊，吐字不清，飲水嗆咳2次，遂回國治療。入院3 d前感右手拇指力弱，不能屈曲，無晨輕暮重現(xiàn)象，無麻木感、串電感，就診于北京某醫(yī)院，考慮為“吉蘭-巴雷綜合征”，予甲潑尼龍1 g靜脈滴注后，癥狀無明顯改善，遂就診于北京宣武醫(yī)院，于急診以“多顱神經(jīng)損害待查，肉毒中毒？”收入院。起病以來，患者精神尚可，食欲欠佳，睡眠可，二便正常，體質(zhì)量無明顯變化。

二、體格檢查

體溫36.6℃，呼吸20次/分，脈搏86次/分，血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清晰，言語欠清，高級皮層功能檢查正常。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，右眼外展受限，下視受限，左眼上視受限，雙側(cè)眼瞼下垂，雙眼結(jié)膜充血，右眼尤重，伴流淚，左側(cè)眼裂小于右側(cè)，雙側(cè)咀嚼力弱，張口下頜偏向左側(cè)，雙眼閉合力弱，雙側(cè)鼻唇溝變淺，不能吹口哨，鼓腮力弱，伸舌居中。雙上肢伸肘力弱、為4級，右手伸指力弱、為4級，右手拇指屈曲力弱、為3級，余肢體肌力5級。雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射(++)，病理征(-)。無共濟(jì)失調(diào)，深感覺正常。

三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血尿糞常規(guī)、血液生化、甲狀腺功能、自身免疫抗體、腫瘤標(biāo)志物檢查均未見明顯異常。毒物篩查未見明顯異常，未檢測到肉毒毒素。乙酰膽堿受體抗體譜提示：Ryanodine受體(RyR)抗體(+)，連接素抗體(+)。肌電圖示右側(cè)咬肌、左眼輪匝肌收縮無力，檢查時不合作，僅見少量運(yùn)動單位。左三角肌運(yùn)動單位時限延長，余未見明顯異常。所查運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F波、H反射均未見明顯異常。重頻電刺激示右面神經(jīng)、尺神經(jīng)低頻電刺激波幅有明顯遞減現(xiàn)象，高頻未見遞增遞減現(xiàn)象。行腰椎穿刺2次，壓力200～260 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，白細(xì)胞數(shù)0，蛋白42～53 mg/dl，糖、氯化物正常，未發(fā)現(xiàn)病毒，抗神經(jīng)元核抗體(Hu、Ri、Yo)正常。新斯的明試驗(yàn)：予新斯的明1.5 mg及阿托品1 mg肌內(nèi)注射，40 min后，患者上瞼下垂、抬頭費(fèi)力等明顯改善，眼裂恢復(fù)正常，頸肌力5級，咀嚼力明顯恢復(fù)，改善時間可持續(xù)4 h。

四、 診治經(jīng)過

患者急性起病，主要表現(xiàn)為多組顱神經(jīng)及部分脊神經(jīng)支配區(qū)受累癥狀，故于外院曾被考慮為吉蘭-巴雷綜合征，但根據(jù)肌電圖結(jié)果，患者無神經(jīng)根損害證據(jù)，腰椎穿刺蛋白輕度增高，加上新斯的明試驗(yàn)陽性，故不支持吉蘭-巴雷綜合征的診斷?；颊咴胁粷嶏嬍呈罚?jīng)7～8 h后出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視、咀嚼無力、頸肌無力表現(xiàn)，應(yīng)排除肉毒桿菌中毒可能，患者體內(nèi)未檢測到肉毒桿菌毒素，故可排除該病可能。繼續(xù)追問病史，患者有疲勞現(xiàn)象，咀嚼幾下后出現(xiàn)無力加重，須休息后才能恢復(fù)，無明顯晨輕暮重，其為青年男性，有骨骼肌無力表現(xiàn)，伴疲勞現(xiàn)象，乙酰膽堿受體抗體陽性，重頻神經(jīng)電刺激低頻電刺激波幅有明顯遞減現(xiàn)象，高頻未見遞增遞減現(xiàn)象，新斯的明試驗(yàn)陽性，故考慮重癥肌無力的可能。其后再行胸腺CT示前縱隔偏左占位性病變，考慮為胸腺瘤。遂于2009年9月17日轉(zhuǎn)胸外科于胸腔鏡下行胸腺瘤摘除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查示B3型胸腺瘤，明確診斷為胸腺瘤所致的重癥肌無力。術(shù)后患者恢復(fù)良好，情況穩(wěn)定后出院，繼續(xù)出國工作。

討　　論

重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙疾病，主要臨床特征為受累骨骼肌易疲勞，通常在活動后加劇，休息后減輕，晨輕暮重。臨床上多隱襲起病，眼外肌最先受累，隨著病情進(jìn)展，其他顱神經(jīng)支配的肌群逐漸受累，頸肌及四肢近端肌群亦常受累，也可累及呼吸肌。本例患者雖表現(xiàn)為眼外肌最先受累，但為急性起病，且有不潔飲食史，無晨輕暮重現(xiàn)象，僅于追問病史時發(fā)現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，咀嚼幾下后出現(xiàn)無力加重，須休息后才能有所恢復(fù)，以致開始時被誤診為吉蘭-巴雷綜合征、肉毒桿菌中毒。因此我們認(rèn)為，對于出現(xiàn)周圍神經(jīng)特別是顱神經(jīng)支配區(qū)受累癥狀的患者，不僅應(yīng)考慮到周圍神經(jīng)本身的疾病，還應(yīng)考慮到肌肉疾病、神經(jīng)-肌肉接頭疾病的可能，特別是伴有肌無力癥狀的患者，無論起病緩急，均應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，并常規(guī)行疲勞試驗(yàn)檢查，對可疑者進(jìn)一步行新斯的明試驗(yàn)。定位不明確者應(yīng)通過肌電圖等檢查鑒別是中樞神經(jīng)源性、周圍神經(jīng)源性還是肌源性損害，若為肌源性損害則應(yīng)高度警惕重癥肌無力的可能，進(jìn)一步行乙酰膽堿受體抗體檢測、神經(jīng)重頻電刺激、胸腺CT等檢查，以明確診斷。

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(本文編輯：洪悅民)

Misdiagnosis of myasthenia gravis:a case report

GeTongjun,ZhouYongtao.

DepartmentofNeurology,HospitalofQufuNormalUniversity,Qufu273165,China

Myasthenia gravis is a disease of neuro-muscular dysfunction. Main clinical characteristics include the fatigue of affected skeletal muscle, which can be relieved after resting. The symptom is slight in the morning and becomes aggravated in the evening. The onset of myasthenia gravis is elusive and extraocular muscle is the predisposing affected muscle. Here we reported one case of myasthenia gravis caused by thymoma. Although extraocular muscular involvement was the initial presentation, the patient presented with acute episode and had a history of eating contaminated food, whereas had no phenomenon of slight symptom in the morning and severe in the evening. The patient was misdiagnosed as Guillain-Barré syndrome and botulism infection. The acetylcholine receptor antibody was detected positive. The low-frequency rather electrical stimulation amplitude of heavy-frequency nerve electrical stimulation was declined, whereas no decrease was detected in high-frequency electrical stimulation amplitude. Neostigmine test yielded positive results. Thymus CT hinted the sign of thymoma, which was surgically resected under thoracoscope. Postoperative pathological examination demonstrated the type of B3 thymoma. Finally, the patient was diagnosed with myasthenia gravis caused by thymoma. The patient recovered well after surgery. Therefore, the possibility of muscular and neuro-muscular diseases should be considered for patients with peripheral nerve symptoms, especially those involved with cranial nerve innervation region.

Myasthenia gravis; Thymoma

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.10.014

273165 曲阜，曲阜師范大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(葛同軍)；100053 北京，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(周涌濤)，進(jìn)修醫(yī)師(葛同軍)

2016-05-26)