子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠59例臨床分析

高慧娟　李雪姣　葉輝霞　李小毛

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·臨床研究論著·

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠59例臨床分析

高慧娟李雪姣葉輝霞李小毛

目的探討剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(CSP)的臨床表現(xiàn)、診斷及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在CSP中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)我院收治59例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果因停經(jīng)后陰道流血就診48例，其中43例(90%)表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道流血，5例(10%)伴有下腹部疼痛，1例(2%)伴腹脹。其余9例患者就診時(shí)無(wú)任何異常陰道流血，僅因停經(jīng)做檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)CSP。9例患者首診誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)或異位妊娠，誤診率15%。所有患者均依靠經(jīng)陰道B超檢查確診，9例應(yīng)用MRI輔助診斷。所有患者在明確診斷后均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，57例患者清宮術(shù)過(guò)程順利，出血少，手術(shù)成功率為97%(57/59)。2例在清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血，急診改行腹式瘢痕妊娠切除術(shù)。結(jié)論CSP誤診率高，經(jīng)陰道超聲檢查是主要的診斷方法，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能迅速止血，減少大出血風(fēng)險(xiǎn)且避免子宮切除，是治療CSP的有效方法。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，指既往有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，孕囊種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。CSP的發(fā)病率約為1∶1 000～1∶2 216[1]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)是近年來(lái)用于治療CSP的一項(xiàng)新技術(shù)，可有效、快速止血，減少清宮術(shù)中出血量，避免因大出血導(dǎo)致子宮切除。本文總結(jié)了我院59例UAE治療CSP的病例，以期對(duì)CSP的臨床診斷和治療提供參考。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

2007年1月至2015年12月我科收治144例CSP患者，其中59例患者行UAE聯(lián)合清宮術(shù)。59例患者年齡21～44歲、中位年齡33歲。

二、 研究方法

收集59例行UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療的CSP患者臨床資料，包括：①孕產(chǎn)史及停經(jīng)史；②癥狀與體征；③診斷過(guò)程；④治療與轉(zhuǎn)歸。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一、孕產(chǎn)史及停經(jīng)史

59例CSP患者孕4(2～14)次，剖宮產(chǎn)1(1～3)次，距離上次剖宮產(chǎn)5.5(1.0～17.0)年。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間(50.3±13.8)d。其中1例患者8年前亦曾因CSP于外院行清宮術(shù)，且術(shù)中發(fā)生大出血。

二、癥狀與體征

因停經(jīng)后陰道流血就診48例，其中43例(90%)表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道流血，5例(10%)伴有下腹部疼痛，1例(2%)伴腹脹。其余9例患者就診時(shí)無(wú)任何異常陰道流血，僅因停經(jīng)做檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)CSP。

三、診斷過(guò)程

59例CSP患者中，入院時(shí)明確診斷CSP 50例(85%)，其余6例(10%)考慮先兆流產(chǎn)、2例(3%)診斷為稽留流產(chǎn)，1例(2%)因彩色多普勒超聲(彩超)提示附件區(qū)包塊，入院診斷考慮異位妊娠；誤診率15%(9/59)。尿妊娠試驗(yàn)均為陽(yáng)性，治療前患者孕酮值為60(6～136)mmol/L，其中孕酮值<50 mmol/L 19例(32%)。治療前患者人絨毛膜促性腺激素(hCG)為45 647(1 267～189 856) mmol/L。

所有患者均依靠經(jīng)陰道超聲確診，其中9例輔助MRI，1例輔助超聲造影。B超下顯示子宮下段瘢痕處混合回聲團(tuán)14例，包塊大小53(13～73) mm×27(8～60) mm。44例B超顯示子宮下段瘢痕處孕囊，孕囊大小20(9～67)mm×10(5～39)mm，1例彩超示胎兒頭臀徑65 mm。瘢痕厚度(3.3±1.9)mm。

四、治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者在明確診斷后均行UAE聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，UAE與清宮術(shù)的間隔時(shí)間為3.3(0.2～45.0)d。57例患者清宮術(shù)過(guò)程順利，出血少；2例在清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血，急診改行腹式瘢痕妊娠切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間22(10～200)min，術(shù)中出血量75(5～2 400)ml，住院時(shí)間9(3～50)d。42例清宮術(shù)后標(biāo)本肉眼見(jiàn)明確絨毛組織，未行進(jìn)一步病理檢查。17例患者清出宮內(nèi)組織送病理學(xué)檢查，病理結(jié)果示陳舊絨毛，伴蛻膜組織和(或)胎盤(pán)組織。

討　　論

Godin等[2]認(rèn)為CSP的病因是受精卵通過(guò)微小通道植入子宮肌層，這些微小通道是由于既往剖宮產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)或手取胎盤(pán)等原因形成的。研究表明，CSP發(fā)病高危因素包括異位妊娠、臀位剖宮產(chǎn)和多次剖宮產(chǎn)史[3]。目前，尚無(wú)證據(jù)支持CSP的發(fā)病率與剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間相關(guān)。

CSP患者的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，停經(jīng)史、血β-HCG升高、子宮增大等表現(xiàn)易與早孕、流產(chǎn)、宮頸妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等混淆，誤診率較高。本文中9例分別誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)或異位妊娠，誤診率15%。無(wú)痛性陰道流血是CSP的常見(jiàn)首發(fā)癥狀，本組43例首次就診主訴均為停經(jīng)后無(wú)痛性陰道流血。此外，僅因停經(jīng)而無(wú)其他任何癥狀產(chǎn)檢確診CSP的患者有9例(15%)。CSP是一種高危類(lèi)型的異位妊娠，普遍認(rèn)為一旦確診CSP需及時(shí)終止妊娠[4]。這提示臨床醫(yī)師在接診早孕患者時(shí)，務(wù)必明確患者有無(wú)子宮手術(shù)史，尤其是剖宮產(chǎn)史，注意早期排除瘢痕妊娠。

經(jīng)陰道超聲是診斷CSP的首選方法，Godin等[2]在1997年首先提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮腔、子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠組織，妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁瘢痕處，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的多數(shù)病例都基于此診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷CSP的敏感度高達(dá)86.4%～100%。本文59例CSP患者均由經(jīng)陰道超聲診斷，其中有9例需輔助MRI。MRI成像能顯示子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，更好地明確孕囊部位、肌層厚度、絨毛侵入、胎盤(pán)植入及病灶與盆腔周?chē)年P(guān)系，有助于臨床治療方案的選擇[5]。但由于MRI檢查價(jià)格昂貴，預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)，并不作為CSP診斷的首選，僅在經(jīng)陰道超聲診斷不明確的情況下進(jìn)行。

UAE應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療已有數(shù)十年的歷史，解剖學(xué)上，子宮的血流主要來(lái)源于雙側(cè)子宮動(dòng)脈，因此迅速阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流即可有效阻止子宮性的大出血。UAE是一種介入治療手段，經(jīng)由股動(dòng)脈插管，將可溶性明膠海綿顆粒注入子宮動(dòng)脈，迅速導(dǎo)致血小板聚集，形成局部血栓，封閉整個(gè)動(dòng)脈管腔而無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng)的破壞，從而保證子宮側(cè)支循環(huán)的供應(yīng)，在迅速止血的同時(shí)避免子宮缺血壞死。明膠海綿顆粒為中效栓塞劑，可在栓塞后48 h至1個(gè)月內(nèi)吸收，子宮動(dòng)脈恢復(fù)正常供血[6]。

CSP的治療原則是將妊娠組織清除，UAE雖可使瘢痕組織局部缺血缺氧，促進(jìn)妊娠組織壞死脫落，但由于子宮動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立及栓塞再通，單獨(dú)應(yīng)用療效欠佳，一般需聯(lián)合清宮術(shù)將病灶清除。瘢痕處肌層薄弱，宮腔操作可導(dǎo)致血管破裂，易造成難以控制的出血，故禁止盲目刮宮，應(yīng)在超聲影像指導(dǎo)下操作，避免清宮過(guò)程中對(duì)瘢痕處的反復(fù)搔刮，降低大出血及子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究59例患者中，僅2例在清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血改行腹式瘢痕修補(bǔ)術(shù)，其治療CSP的首次成功率高達(dá)97%，可見(jiàn)UAE聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)是治療CSP的一種安全、有效的手段。

[1]Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL.Cesarean scar pregnancy: issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2]Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication.Hum Reprod Update,2004,10(6):515-523.

[4]金力，范光升，郎景和. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療. 生殖與避孕,2005,25(10):630-634.

[5]石華亮，龐倩蕓，盧再鳴. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI特點(diǎn)及MRI對(duì)其診治指導(dǎo)價(jià)值. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2011,22(1):51-54.

[6]孔秋英，謝紅宇. 婦產(chǎn)科影像診斷與介入治療學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

(本文編輯：林燕薇)

Clinical analysis of 59 cases of cesarean scar pregnancy treated with uterine artery embolization

GaoHuijuan,LiXuejiao,YeHuixia,LiXiaomao.

DepartmentofObstetricsandGynecology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

,LiXiaomao,E-mail:lixmao@mail.sysu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations, diagnosis and application of uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). MethodsClinical data of 59 patients with CSP admitted to our hospital were retrospectively analyzed. ResultsForty eight were hospitalized due to vaginal bleeding after menopause including 43 (90%) manifested with painless vaginal bleeding, 5 (10%) accompanied by low abdominal pain and 1 (2%) with abdominal distension. The remaining 9 patients presented with no symptoms of abnormal vaginal bleeding and were diagnosed with CSP during clinical examination upon menopause. Nine patients were misdiagnosed with threatened abortion, missed abortion or ectopic pregnancy with a misdiagnosis rate of 15%. The diagnosis of CSP for all patients was confirmed by trans-vaginal B ultrasound. Nine patients additionally received MRI examination. Subsequently, all 59 patients underwent uterine artery embolization combined with B ultrasound-guided curettage with a success rate of 97% (57/59). The other 2 patients had massive bleeding during curettage and were diverted to abdominal scar pregnancy surgery. ConclusionsThe misdiagnosis rate of CSP is relatively high. Trans-vaginal ultrasound is the main diagnostic approach. Uterine artery embolization is an effective treatment of CSP to control bleeding, reduce the risk of massive bleeding and avoid the hysterectomy.

Uterine artery embolization；Cesarean scar pregnancy

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.10.011

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科

，李小毛， E-mail: lixmao@mail.sysu.edu.cn

2016-02-24)