拔除尿管后尿潴留原因分析及其干預(yù)對(duì)策研究進(jìn)展*

周　芳綜述，曾柳燕審校（柳江縣人民醫(yī)院感控科，廣西柳州545100）

拔除尿管后尿潴留原因分析及其干預(yù)對(duì)策研究進(jìn)展*

周芳綜述，曾柳燕審校
（柳江縣人民醫(yī)院感控科，廣西柳州545100）

導(dǎo)尿管插入術(shù)；尿潴留/病因?qū)W；尿潴留/預(yù)防和控制；綜述

留置尿管是臨床常用的護(hù)理技術(shù)操作［1］，尤其廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)、危重癥患者的搶救及骨科或老年臥床患者，然而在拔出尿管后尿潴留現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)20.00%［2］。拔出尿管后患者出現(xiàn)尿潴留，不但增加了患者痛苦，降低其舒適度，且會(huì)造成患者焦慮、煩躁心理，甚至?xí)?dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染和永久性逼尿肌損傷［3］，不利于患者康復(fù)。近年來，許多學(xué)者對(duì)如何提高拔除尿管后自行排尿的成功率進(jìn)行了研究，也取得了良好效果。本文就拔除尿管后發(fā)生尿潴留的原因及其干預(yù)對(duì)策進(jìn)行綜述，為臨床留置導(dǎo)尿患者的護(hù)理提供指導(dǎo)意見。

1　留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后發(fā)生尿潴留的原因

1.1膀胱括約肌功能障礙留置尿管拔除后易引起首次排尿困難和尿潴留的原因主要是膀胱平滑肌屬于內(nèi)臟平滑肌，無自律性，在留置尿管并持續(xù)開放的狀態(tài)下，由于膀胱長(zhǎng)時(shí)間處于無張力狀態(tài)，失去了生理情況下的膀胱括約肌的規(guī)律性收縮和舒張［4］。因此，在拔除尿管后常會(huì)出現(xiàn)尿潴留。

1.2長(zhǎng)時(shí)間留置尿管患者長(zhǎng)時(shí)間留置尿管則由于尿管對(duì)尿道黏膜的刺激引起炎性反應(yīng)與水腫，導(dǎo)致膀胱充盈感覺改變或留置尿管時(shí)間過長(zhǎng)引起膀胱逼尿肌張力消失等，在拔除尿管后尿潴留發(fā)生率明顯增高［5］。另一方面尿管的留置破壞了人體尿道內(nèi)正常生理環(huán)境，減弱膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御，影響膀胱內(nèi)尿液對(duì)細(xì)菌的正常沖刷作用，增加了泌尿系統(tǒng)感染的機(jī)會(huì)。駱安德［6］在進(jìn)行尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率隨留置尿管的時(shí)間延長(zhǎng)而增加，留置尿管的持續(xù)時(shí)間是發(fā)生尿管相關(guān)尿路感染的重要危險(xiǎn)因素。尿路感染時(shí)因尿道及膀胱頸部黏膜、括約肌炎性充血、水腫，括約肌痙攣，增加了排尿阻力，導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生［7］。

1.3拔管時(shí)機(jī)不佳或拔管操作不恰當(dāng)患者膀胱未充盈時(shí)即拔除尿管或拔管動(dòng)作不規(guī)范，尿管前端橢圓形球囊皺襞刺激尿道可導(dǎo)致疼痛，引起患者尿道損傷、血尿、尿潴留等多種并發(fā)癥［8］。

1.4膀胱功能鍛煉不足留置尿管后尿管持續(xù)開放，膀胱持續(xù)呈空虛狀態(tài)，膀胱逼尿肌收縮功能下降。如拔管前未進(jìn)行足夠的膀胱功能訓(xùn)練，拔管后也易導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。

1.5有效排尿訓(xùn)練缺失插管前準(zhǔn)備不充分，未進(jìn)行床上臥位排尿訓(xùn)練，患者不習(xí)慣床上排尿，導(dǎo)致拔管后出現(xiàn)排尿困難。

1.6心理因素

1.6.1精神緊張患者精神高度緊張，致交感神經(jīng)抑制使排尿反射弧受影響而致排尿困難或尿潴留［9］或拔管時(shí)因患者緊張，肌肉收縮阻力增大，拔管時(shí)尿管對(duì)尿道黏膜的機(jī)械性刺激和損傷導(dǎo)致排尿時(shí)尿道口疼痛害怕排尿，加重患者思想負(fù)擔(dān)。有學(xué)者指出，患者思想負(fù)擔(dān)對(duì)拔管后尿潴留的發(fā)生也有一定影響［10］。

1.6.2依賴性心理部分患者留置尿管后減少了各種因排尿帶來的不便和疼痛對(duì)留置尿管產(chǎn)生依賴性從而導(dǎo)致拔管后排尿困難［9］或隨著留置尿管時(shí)間增加，患者對(duì)尿管感官依賴性增強(qiáng)，超過5 d的患者要高度警惕拔管后尿潴留的發(fā)生，因重建生理排尿反射弧需要一定時(shí)間［10］。

1.7環(huán)境因素排尿環(huán)境嘈雜、患者隱私未得到有效保護(hù)、患者體位不舒適等也不利于拔管后順利排尿。

2　預(yù)防拔除尿管后發(fā)生尿潴留的干預(yù)對(duì)策。

2.1進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練定時(shí)夾閉和開放引流管，使膀胱規(guī)律性充盈與排空，從而達(dá)到接近生理狀態(tài)。同時(shí)在開放引流管排尿時(shí)囑患者做排尿動(dòng)作，以鍛煉膀胱逼尿肌功能，促進(jìn)患者盡早建立反射性膀胱，為拔管做好準(zhǔn)備。

2.2選擇拔除尿管的最佳時(shí)機(jī)已有研究證實(shí)，正確把握拔管時(shí)機(jī)是預(yù)防尿潴留的重要因素之一［11］，拔除尿管的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在患者膀胱完全充盈、有強(qiáng)烈尿意時(shí)可有效預(yù)防尿潴留，避免再次留置尿管給患者帶來痛苦［12］。另外在病情允許的情況下避免長(zhǎng)期留置尿管，減少或消除因長(zhǎng)時(shí)間留置尿管而至拔管后尿潴留發(fā)生的因素。

2.3預(yù)防尿路感染術(shù)前導(dǎo)尿嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，在置入尿管前要選擇粗細(xì)適中的尿管，并充分潤(rùn)滑，插管動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程；鼓勵(lì)患者多飲水；每天2次用聚維酮碘棉球消毒尿道口。采取多種形式預(yù)防尿路感染，減少因感染所致的尿道及膀胱頸部黏膜水腫導(dǎo)致的拔管后排尿困難的發(fā)生。

2.4心理行為干預(yù)

2.4.1加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理拔出尿管前做好宣教和心理護(hù)理工作，消除患者焦慮、緊張心理，減少和消除因情緒焦慮和肌肉緊張等引起的反射性尿道括約肌痙攣［13］。

2.4.2行為干預(yù)對(duì)因手術(shù)留置尿管者耐心講解訓(xùn)練臥床排尿的必要性，告知小便器的使用要點(diǎn)，術(shù)前3～5 d即開始指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練，每天1～2次。使患者能習(xí)慣床上排尿，降低因不習(xí)慣臥位排尿所致拔管后尿潴留發(fā)生率。有研究證實(shí)，術(shù)前有效指導(dǎo)患者在床上自解小便的訓(xùn)練非常重要［14］。

2.5提供良好的排尿環(huán)境留置尿管拔除時(shí)或拔除后為患者提供安靜、隱蔽的排尿環(huán)境，使患者心理舒適。床旁可用屏風(fēng)或隔簾遮擋，同時(shí)鼓勵(lì)患者自主排尿。已有研究表明，患者心理舒適有利于盡早恢復(fù)自主排尿［15］。

2.6藥物預(yù)防和治療。

2.6.1膀胱內(nèi)注入藥物拔除尿管前向膀胱內(nèi)注入藥物或進(jìn)行膀胱沖洗可有效預(yù)防尿潴留的發(fā)生。金紅蘭等［16］在拔除留置尿管前用生理鹽水250 mL沖洗膀胱，不論是靜脈滴注前拔管還是靜脈滴注后拔管，膀胱沖洗組患者拔管后首次排尿有效率（91.00%）均高于非膀胱沖洗組（73.00%），膀胱沖洗組患者中靜脈滴注后拔管者首次排尿有效率（100.00%）高于靜脈滴注前拔管者（82.00%）。陳春蓮等［17］在拔除尿管前注入0.30%聚維酮碘250 mL，結(jié)果首次排尿成功率達(dá)93.30%，明顯高于常規(guī)方法拔除尿管后首次排尿成功率（66.70%）。魏瑛琪等［18］對(duì)50例行開顱手術(shù)留置尿管患者在拔除尿管前以1∶5 000呋喃西林溶液進(jìn)行膀胱沖洗，減少了拔管后尿潴留的發(fā)生，有效率達(dá)96.00%。但超等［19］在拔除尿管前應(yīng)用利多卡因聯(lián)合慶大霉素經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)預(yù)防吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后拔除尿管所致尿潴留，有效率達(dá)100.00%。汪曉芬等［20］在拔管前采用已消毒的0.50%紅汞（汞溴紅）20 mL從尿管注入膀胱內(nèi)，夾尿管15～20 min后將尿管拔除，囑患者多飲水，并在拔除尿管后2～3 h內(nèi)督促和協(xié)助患者自行排尿，預(yù)防拔除尿管后尿潴留，效果顯著。

2.6.2靜脈注射利尿劑左建容等［21］對(duì)脊柱手術(shù)拔除尿管后發(fā)生尿潴留患者采用靜脈注射10 mg呋塞米強(qiáng)效利尿劑，促使短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液使膀胱高度充盈繼而產(chǎn)生強(qiáng)烈的尿意而自行排尿。

2.6.3開塞露灌腸聯(lián)合間歇導(dǎo)尿劉靜等［22］給予開塞露小量不保留灌腸引起便意和排便反射繼而引起排尿，對(duì)無效者再采用間歇導(dǎo)尿使膀胱規(guī)律地排空尿液從而訓(xùn)練膀胱功能最終達(dá)到自主排尿的目的。

2.7拔管方法的改良陳欣榮等［23］對(duì)拔管方法稍加改進(jìn)，即拔管時(shí)夾閉引流管，待患者有明顯尿意時(shí)協(xié)助患者蹲在便盆上，能下床活動(dòng)的患者最好到衛(wèi)生間，護(hù)士抽盡尿管球囊的液體，囑患者稍用腹壓，緩緩地拔除尿管。此時(shí)，尿隨管出，就可以順利排尿。拔管時(shí)先將氣囊內(nèi)生理鹽水抽盡并回注0.5 mL，將注入的液體反復(fù)抽吸2次，令液體在氣囊內(nèi)均勻分布，以使原來完全癟陷的氣囊盡量充盈，從而使球囊皺襞消失，減輕拔尿管時(shí)尿管與尿道的剪切力和摩擦力，能在一定程度上降低尿潴留發(fā)生率［24］。

2.8熱濕敷下腹部劉立君等［25］在拔除尿管后采用50℃行下腹部持續(xù)熱濕敷促進(jìn)患者自主排尿，取得良好效果，有效降低了拔除尿管后尿潴留發(fā)生率。

2.9穴位的應(yīng)用柏愛華［26］采用隨身灸儀對(duì)中極、關(guān)元、石門、氣海四穴進(jìn)行艾灸，結(jié)果拔管后尿潴留發(fā)生率僅為3.33%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組（25.00%）。許月萍等［27］在拔除尿管前3 d按摩氣海、關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞等穴位，每天2次，每次20 min，預(yù)防陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后患者拔除尿管尿潴留，結(jié)果拔管后尿潴留發(fā)生率只占7.00%，明顯低于對(duì)照組的39.00%。陳捷晗等［28］應(yīng)用腧穴熱敏化艾灸療法有效降低了腦腫瘤術(shù)后患者拔除尿管后尿潴留發(fā)生率，即在拔除尿管前取神闕、中極、關(guān)元、氣海穴位艾灸15～20 min后再拔管，有效率達(dá)93.00%。黃琳俐等［29］在拔管前采用蔥白、食鹽熨臍預(yù)防拔除尿管后尿潴留，有效率達(dá)97.40%。作者曾對(duì)30例留置尿管患者在拔管前采用食鹽敷臍聯(lián)合熱療后再行拔管，拔管后自行排尿率達(dá)96.70%，有效預(yù)防了拔除尿管后尿潴留的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，無不良反應(yīng)。

3　小結(jié)與展望

拔除尿管后尿潴留發(fā)生的原因是多方面的，作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視預(yù)防性干預(yù)對(duì)策的實(shí)施。近年來，預(yù)防拔除尿管后尿潴留發(fā)生的研究有了許多新的進(jìn)展，且療效滿意，但有些操作，如向膀胱內(nèi)注入藥物或進(jìn)行膀胱沖洗不僅操作煩瑣，且有可能導(dǎo)致尿路污染的弊端，限制了臨床的應(yīng)用。因此，醫(yī)院內(nèi)感染管理者和臨床工作者應(yīng)關(guān)注并掌握這方面的研究進(jìn)展情況，并緊密聯(lián)系，加強(qiáng)合作，盡可能采取簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的預(yù)防措施，最大限度地降低醫(yī)院獲得性尿路感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.019

A

1009-5519（2016）06-0855-03

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目（Z2015035）。

（2015-11-24）