大劑量甲氨蝶呤化療致系統(tǒng)性黏膜炎1例護理

劉　佳，吳立平，黃燕萍（北京大學第三醫(yī)院血液科，北京100191）

大劑量甲氨蝶呤化療致系統(tǒng)性黏膜炎1例護理

劉佳，吳立平，黃燕萍
（北京大學第三醫(yī)院血液科，北京100191）

甲氨蝶呤；陰囊；潰瘍；口腔潰瘍；胃腸出血；病例報告

Burkitt淋巴瘤是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，臨床上常用大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）化療進行治療，取得了良好療效。甲氨蝶呤（MTX）通過干擾腫瘤細胞DNA合成、修復及復制，導致腫瘤細胞受損而發(fā)揮抗腫瘤作用。MTX還可作用于其他增殖旺盛的細胞如骨髓、口腔和腸黏膜等；可導致骨髓抑制、消化道潰瘍、腎衰竭等不良反應［1］。若不及時防治不僅影響化療進程，還會給患者帶來痛苦。本科對1例成人Burkitt淋巴瘤行HDMTX化療后引起系統(tǒng)性黏膜炎，通過精心的治療和護理，患者系統(tǒng)性黏膜炎得到有效控制?，F(xiàn)將有關護理體會報道如下，為廣大護理工作者提供有益的參考。

1　臨床資料

患者，男，39歲，本院診斷為Burkitt淋巴瘤IVB期?；颊咝蠧OPADM1誘導化療1次，過程順利；后行RCOPADM2方案化療，具體為第0天給予美羅華80 mg，第1天給予甲氨蝶呤5 g，第1天給予環(huán)磷酰胺0.8 g，第3、4天0.6 g，第2～4天亞葉酸鈣120mg，第1～5天潑尼松120mg，第1、6天長春新堿4mg，第2天柔紅霉素60 mg，第3天40 mg；同時給予補液、堿化、止吐、促進尿酸排泄等治療。患者化療后6 d出現(xiàn)系統(tǒng)性黏膜炎，陰囊紅腫、可見大小約為2 cm×2 cm的潰瘍，口唇、口腔可見多個大小不等的潰瘍。化療后第44天，患者因用力排便，排出大量血液，其中可見成形便，量400～500 mL，而且隨后反復排出大量血便達3次，總量1 500 mL；行胃鏡檢查可見升結腸回盲瓣遠端巨大潰瘍面，長約5 cm，病變累及腸腔4/5周。作者對患者進行了積極的陰囊清創(chuàng)換藥、口腔抗感染、密切觀察病情、補充血容量、心理護理等多方面護理，使患者的系統(tǒng)性黏膜炎得到有效控制，潰瘍逐漸愈合，患者出院。

2　護　理

2.1陰囊潰瘍的護理

2.1.1備皮陰囊部位比較特殊，首先給予會陰部備皮，避免創(chuàng)面局部受陰毛的不良刺激而加重感染。

2.1.2局部清創(chuàng)換藥局部清創(chuàng)換藥是促進潰瘍愈合的關鍵。每天給予患者陰囊清創(chuàng)，及時清除黑痂和壞死組織后換藥，具體步驟：先用3%過氧化氫溶液沖洗潰瘍面，再用生理鹽水沖洗會陰部后清除潰瘍面壞死組織及潰瘍分泌物。在清除壞死組織時，組織剪除不能過多，因陰囊組織較薄，易損傷深部組織［2］。

2.1.2.1針對破潰滲出本例患者陰囊破潰處滲出較多，故先用聚維酮碘消毒潰瘍面及周圍組織，待聚維酮碘干后，視患者耐受情況，外用0.1%依沙吖啶、紫草油或1∶2 000小檗堿液濕敷于糜爛部位。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)患者對小檗堿濕敷耐受性較差，換用依沙吖啶濕敷促進收斂。

2.1.2.2針對結痂處痂皮較厚本例患者陰囊局部結痂處痂皮較厚，表面干裂；以紫草油覆蓋痂皮處，促進局部痂皮脫落，暴露新鮮黏膜。

2.1.2.3換藥時患者表示潰瘍面疼痛難忍，作者用1%利多卡因滴于創(chuàng)面以減輕疼痛。經(jīng)過護士的精心護理，11d后患者陰囊部潰瘍分泌物明顯減少，陰囊水腫減輕，16 d后患者陰囊部已有新生表皮組織，41 d后患者陰囊部潰瘍愈合。

2.2口腔黏膜炎的護理

2.2.1增加口腔護理的次數(shù)增加患者口腔護理的次數(shù)，晨起、飯后30 min和睡前給予患者進行口腔護理，飯后30 min進行口腔護理可避免進食時食物與藥物的中和作用而影響口護的效果，睡前進行口腔護理可徹底清潔牙縫，防止病菌的生長繁殖［3］。

2.2.2口腔局部處理囑患者用亞葉酸鈣液漱口解救?；颊弑硎疽蛱弁床荒苣褪芸谇蛔o理時，囑患者以西帕依固齦液和0.02%醋酸氯己定漱口液進行含漱清潔口腔，告知患者含漱時間與用餐時間應有一定間隔，以每天晨起、每餐餐后1 h及睡前進行口腔含漱效果比較好［4］。囑患者含漱時，盡量延長接觸時間，使藥液與舌下、頰部、咽部等口腔黏膜充分接觸，以使口腔黏膜得到機械性沖洗，發(fā)揮藥效。清潔口腔后給予潰瘍表面涂抹口腔潰瘍凝膠。

本例患者口腔潰瘍進一步發(fā)展，表面覆蓋有白色莢膜，作者用3%過氧化氫溶液清理壞死口腔黏膜的膿苔及附著物，患者疼痛難忍時，先用1%利多卡因表面麻醉止痛后進行?；颊呖谇患半p唇潰瘍結痂時，以紫草油紗布覆蓋殘留痂皮，使痂皮脫落，暴露新鮮組織。表面噴涂人表皮生長因子，同時注意保持創(chuàng)面干燥，促進愈合。經(jīng)過悉心護理，31 d后患者口腔潰瘍已結痂愈合。

2.3下消化道出血的護理

2.3.1密切觀察患者的病情變化本例患者為淋巴瘤化療后出現(xiàn)的下消化道出血，在護理上注意監(jiān)測血象，及時查血常規(guī)觀察血小板變化。本例患者反復大出血，注意觀察患者大便的性質(zhì)、次數(shù)、量，動態(tài)了解出血情況；密切監(jiān)測患者生命體征，若出現(xiàn)脈搏加快、血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少，警惕發(fā)生失血性休克，應及時報告醫(yī)生。本例患者沒有發(fā)生嚴重的失血性休克。

2.3.2保持有效的靜脈通道建立快速有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準確的補充血容量，正確應用奧美拉唑、生長抑素、血凝酶、善寧等藥物。

2.3.3加強基礎護理患者急性大出血時絕對臥床休息，并給予禁食、補液和營養(yǎng)支持；隨著病情好轉(zhuǎn)給予溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐；并逐漸恢復正常飲食。經(jīng)過精心治療與護理，患者于化療后49 d未再出現(xiàn)活動性出血，回盲部潰瘍好轉(zhuǎn)，于化療后71 d出院。

2.4心理護理Burkitt淋巴瘤發(fā)病急、進展快、病情兇險、預后較差，患者曾對疾病能否治愈表示擔心。HDMTX化療后，患者出現(xiàn)了陰囊及口腔多處潰瘍，疼痛明顯，加上后期數(shù)次下消化道出血；患者更是對治療表示缺乏信心；尤其是陰囊部位的黏膜炎，病變部位較隱私，患者有害羞心理，對治療護理較抗拒。針對其心理特點采取如下措施：（1）關心患者，耐心傾聽患者的主訴，多與患者進行交流，采用勸說、疏導、安慰的方式對患者進行鼓勵支持和安撫，使其對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任和親切感。（2）保護患者的隱私。安排患者住單人病房，治療及護理時關好門窗，使用屏風遮擋。護士避免在病區(qū)內(nèi)討論患者的病情，與患者建立良好的護患關系。（3）做好解釋工作，向患者介紹疾病發(fā)生的原因及治療的新進展，并邀請一些成功緩解的血液病患者為其做現(xiàn)身說法，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

HDMTX化療對非霍奇金淋巴瘤的療效顯著，但易引起消化道、陰囊等部位的黏膜炎。如何預防和治療化療所導致的黏膜炎，一直是困擾臨床護理工作的難題。Fliedner等［5］研究認為，目前仍無一種預防措施可以完全預防化療所致的黏膜炎的發(fā)生。本例患者化療后出現(xiàn)了口腔、陰囊和結腸黏膜炎，不僅影響化療進程，還給患者帶來額外的痛苦，甚至威脅患者的生命安全。尤其是陰囊部位的黏膜炎，由于陰囊處末梢神經(jīng)分布密集，對疼痛刺激敏感，并且病變部位較私隱，護士在護理過程中應加強與患者的溝通，做好心理護理，以取得患者的積極配合?；熯^程中，患者一旦發(fā)生黏膜炎，護士應采取積極有效地治療，以促進潰瘍早期愈合，減輕患者疼痛，促使患者積極配合治療。

［1］Barbara JZ.Reducing methotrexate errors［J］.Geriatric Nursing，2010，31 （5）：361-364.

［2］孟麗娜，席延榮.全反式維甲酸治療急性早幼粒細胞白血病致陰囊潰瘍的護理［J］.河北醫(yī)學，2001，7（3）：266-268.

［3］馮淑嫻，戴海豫，李現(xiàn)琴.白血病患者化療后口腔黏膜炎的護理［J］.職業(yè)與健康，2007，23（21）：2012-2013.

［4］侯英華.白血病合并口腔感染患者口腔pH值變化的探討［J］.中國實用護理雜志，2006，22（9）：25-26.

［5］Fliedner M，Baguet B，Blankart J，et al.Palifermin for patients with haematological malignancies：Shifting nursing practice from symptom relief to prevention of oral mucositis［J］.Eur J Oncol Nurs，2007，11Supple：19-26.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.069

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1009-5519（2016）04-0639-02

（2015-10-11）