腺泡狀軟組織肉瘤的病理診斷

景詩學（郫縣人民醫(yī)院病理科，四川成都610000）

腺泡狀軟組織肉瘤的病理診斷

景詩學（郫縣人民醫(yī)院病理科，四川成都610000）

目的探討腺泡狀軟組織肉瘤的病理學特征及其診斷方法。方法選取2012年8月至2015年3月該院收治的腺泡狀軟組織肉瘤患者24例，對其實施組織病理學觀察和免疫組織化學（免疫組化）研究，并對患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其病理學診斷結(jié)果。結(jié)果鏡檢可見絕大部分患者瘤組織均呈一致形態(tài)，呈巢狀、腺泡狀排列，大小不一，腺泡間存在血竇；細胞質(zhì)呈強嗜酸性，高倍鏡下可見明顯嗜酸顆粒；網(wǎng)狀纖維染色可見腺泡周圍均存在網(wǎng)狀纖維，且結(jié)構(gòu)完整腫瘤細胞體積較大。11例患者行免疫組化試驗，其中5例呈VIM弱陽性（＋），3例呈S100弱（＋），3例呈神經(jīng)特異性烯醇化酶弱（＋）；11例患者CD34血管均呈（＋），肌間線蛋白、肌動蛋白、上皮膜抗原及角蛋白均呈陰性。結(jié)論腺泡狀軟組織肉瘤作為一種罕見軟組織惡性腫瘤，同血竇豐富癌、副節(jié)瘤、顆粒細胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤等腫瘤形態(tài)相近，可通過碘酸雪夫氏染色、免疫組化試驗及腫瘤細胞鏡下觀察等途徑對其進行鑒別診斷。

肉瘤，軟組織腺泡狀；腫瘤/病理學；染色與標記；診斷

腺泡狀軟組織肉瘤是一種較為少見的軟組織惡性腫瘤，臨床分型屬于分化不確定腫瘤類型，由于其較為少見，相關(guān)臨床診斷方法及經(jīng)驗較為不足，且由于此種腫瘤的形態(tài)常同副節(jié)瘤、顆粒細胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤等混淆，給臨床診斷和治療帶來困難［1］。本研究為探討腺泡狀軟組織肉瘤的病理學特征及其診斷方法，以期為臨床診斷提供可靠的依據(jù)，隨機選取本院近年來收治的該類患者24例，對其組織病理學診斷資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取2012年8月至2015年3月本院收治的腺泡狀軟組織肉瘤患者24例，均由外檢及會診得以確診。其中女17例，男7例；年齡14～59歲，平均（29.5±4.5）歲。所有患者均為深部組織出現(xiàn)腫瘤，包括大腿13例，足部2例，小腿1例，胸壁4例，腹壁2例和頸部2例?；颊呔驮\時均存在無痛性腫塊，且生長緩慢，未見明顯癥狀。術(shù)前影像學檢查顯示，16例肢體腫瘤患者均存在深部軟組織腫塊影。

1.2方法進行常規(guī)腫瘤標本采集，并使用10%甲醛對樣本進行固定，常規(guī)脫水，進行石蠟包埋，切片厚度取4～5μm，進行常規(guī)蘇木精-伊紅染色（HE染色）后實施光鏡觀察。其中11例患者進行免疫組化染色（SP法）、網(wǎng)狀纖維染色（網(wǎng)染）及過碘酸雪夫氏染色（PAS染色），相關(guān)抗體如上皮膜抗原（EMA）、角蛋白（CK）、Adin、VIM、CD34、S100等試劑盒均由福州邁新生物技術(shù)公司提供。

2　結(jié)　果

2.1巨檢結(jié)果腫塊多為結(jié)節(jié)狀，邊界模糊，處于肌肉組織內(nèi)，其直徑為1.5～14.0 cm，未見明顯包膜，呈灰黃色或灰白色，對位瘤體較大者常見出血及壞死，部分存在小囊腔形成。

2.2鏡檢結(jié)果鏡檢可見絕大部分患者瘤組織均呈一致形態(tài)，呈巢狀、腺泡狀排列，大小不一，腺泡間存在血竇。CD34染色可見血竇輪廓，部分區(qū)域存在明顯的血竇擴張。網(wǎng)染可見腺泡周圍均存在網(wǎng)狀纖維，且結(jié)構(gòu)完整腫瘤細胞體積較大，未見明顯大小差別，呈多角形或圓形，上皮樣，細胞存在明顯邊界，未見核分裂。細胞質(zhì)呈強嗜酸性，高倍鏡下可見明顯嗜酸顆粒。腺泡中央細胞黏附性較差，排列松散，部分存在壞死現(xiàn)象，并形成假腺泡狀結(jié)構(gòu)。常可見瘤組織向邊緣橫紋肌組織侵襲。

2.3免疫組化本研究中11例患者行SP法，其中5例呈VIM弱陽性（＋），3例呈S100弱（＋），3例呈神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）弱（＋）；11例患者CD34血管均呈（＋），肌間線蛋白（desmin）、肌動蛋白（Actin）、EMA及CK均呈陰性（-）。

3　討　論

腺泡軟組織肉瘤是一種罕見的腫瘤類型，在各類軟組織肉瘤中占0.4%～1.0%，以往臨床主要將其稱為惡性非嗜鉻性副節(jié)瘤或惡性顆粒細胞肌母細胞瘤［2］。目前臨床對于腺泡狀軟組織肉瘤的起源尚存在一定質(zhì)疑，有報道指出，該類腫瘤主要在青壯年、青少年中發(fā)病，其中30歲以下女性的發(fā)病率高于男性［3］，同本研究中患者性別比及年齡分布特征基本一致。多數(shù)患者均發(fā)生于下肢深部軟組織，首診癥狀多為緩慢生長的無痛性腫塊。由于目前臨床對于腺泡狀軟組織肉瘤的病理學特征研究不足，且受到多種形態(tài)類型腫瘤的混淆，給臨床診斷帶來難度，不利于早期治療的開展。

3.1病理形態(tài)特征有報道指出，腺泡狀軟組織肉瘤的組織結(jié)構(gòu)基本一致，在鏡下可見瘤細胞呈腺泡狀結(jié)構(gòu)或?qū)嵭猿步Y(jié)構(gòu)，但其形狀及大小可存在明顯差異［4］。本研究結(jié)果顯示，24例患者的腺泡大小存在明顯差異，其直徑分布為1.5～14.0 cm，而在細胞巢中央，部分患者可見明顯的壞死或變性，且細胞結(jié)構(gòu)松散，因此常形成假腺泡結(jié)構(gòu)。在本研究中，患者腫瘤細胞巢之間主要通過竇狀毛細血管網(wǎng)進行連接，瘤細胞鄰近血管，通過網(wǎng)染可見明顯的竇樣血管腔和腺泡樣或巢樣瘤細胞團。個別患者其腫瘤組織呈現(xiàn)索狀，未見明顯巢狀結(jié)構(gòu)，血管腔隙也不明顯，有相關(guān)報道指出，此種結(jié)構(gòu)多發(fā)于兒童［5］。本研究中1例14歲女性患兒病理學檢查呈現(xiàn)巢狀結(jié)構(gòu)完全缺如，同臨床研究中的結(jié)論基本一致。

本研究中，對24例腺泡狀軟組織肉瘤患者進行鏡下組織觀察，結(jié)果顯示，該類腫瘤細胞多呈一致的大小和形態(tài)，其細胞體積較大，以多角形和卵圓形為主，邊緣清晰，細胞內(nèi)含有大量嗜酸性細胞質(zhì)。其瘤細胞核常位于邊緣位置，呈卵圓形或圓形，空泡狀，未發(fā)現(xiàn)核分裂。有學者研究指出，腺泡狀軟組織肉瘤細胞中常伴隨棒狀或桿狀結(jié)晶體，通過HE染色組織制片可能無法清晰觀察，但對標本進行淀粉酶消化，之后再行PAS染色即可清晰顯示［6］。不同患者瘤細胞中結(jié)晶體的分布存在較大差異，本研究中3例患者在所有腫瘤細胞中均觀察到結(jié)晶體的存在，但是其余21例患者的細胞中僅存在較少的結(jié)晶體或不存在。本研究結(jié)果顯示，在腺泡狀軟組織腫瘤患者的細胞中，除可見結(jié)晶體外，還可觀察到一定數(shù)量的淀粉酶顆粒和糖原，上述物質(zhì)的存在可能同結(jié)晶體的生成存在一定聯(lián)系，有待于進一步深入研究。在腫瘤邊緣?？梢姅U張靜脈，22例患者的腫瘤組織內(nèi)存在明顯的血管浸潤現(xiàn)象，提示腺泡狀軟組織肉瘤在早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

3.2免疫組織化學及組織發(fā)生目前，臨床對于腺泡狀軟組織肉瘤的組織發(fā)生仍存在較大爭議，其中以肌源性來源學說支持者較多。相關(guān)免疫組織化學研究顯示，腺泡狀軟組織肉瘤組織中未發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)性（+）標記物。如在王宏等［7］研究中，desmin、肌球蛋白（myosin）、Actin陽性細胞均大于50%；而Rosai等［8］報道指出，在腫瘤細胞內(nèi)檢測到MyoD1蛋白強陽性。MyoD1作為一種核算蛋白，能夠?qū)≡葱约毎V系發(fā)展進行調(diào)節(jié)控制。而在本研究中，僅少數(shù)腫瘤組織呈現(xiàn)NSE、S100、VIM弱（+），其余均為（-），可見肌源性標記物的檢測由于不具有特異性，因此對于腺泡狀軟組織肉瘤的臨床診斷并無明顯價值。

3.3鑒別診斷石清濤等［9］研究指出，腺泡狀軟組織肉瘤同顆粒細胞肌母細胞瘤、副節(jié)瘤、血竇豐富癌、腺泡狀橫紋肌肉瘤等由于形態(tài)較為類似，因此易發(fā)生混淆，給臨床診斷和治療帶來不便。

3.3.1血竇豐富癌相關(guān)報道指出，部分腺泡狀軟組織肉瘤由于瘤細胞呈現(xiàn)腺泡狀排列，呈上皮樣且細胞質(zhì)豐富，易同轉(zhuǎn)移性腺癌混淆，特別是易同腎、腎上腺、肝等血供豐富器官所發(fā)生的轉(zhuǎn)移性腺癌混淆［10］。但本研究結(jié)果顯示，腺泡狀軟組織肉瘤其腺泡內(nèi)院多不整齊，且細胞結(jié)構(gòu)較為松散，無法形成真正的腺腔，可通過鏡下觀察同腺癌相區(qū)別。此外需要注意的是絕大部分腺癌均不會在肌肉內(nèi)轉(zhuǎn)移并形成較大瘤塊，因此通過CK、EMA等上皮性標記物可較好地對二者進行鑒別診斷。

3.3.2腺泡狀橫紋肌肉瘤此類腫瘤同腺泡狀軟組織肉瘤均可在橫紋肌內(nèi)觀察到，且均呈現(xiàn)腺泡狀結(jié)構(gòu)，但是對于前者而言，其瘤細胞體積相對較小，且核染色較深，呈塊狀或粗顆粒狀，同淋巴母細胞較為類似，在其中可發(fā)現(xiàn)散在帶狀橫紋肌母細胞或深紅色細胞質(zhì)［11］。同時有研究指出，腺泡狀橫紋肌肉瘤腺泡之間較少存在竇狀血管網(wǎng)，可作為同腺泡狀軟組織肉瘤進行區(qū)別的重要依據(jù)［12］。

3.3.3顆粒細胞肌母細胞瘤顆粒細胞肌母細胞瘤同腺泡狀軟組織肉瘤的瘤細胞質(zhì)中均存在豐富顆粒，且排列較為緊密。但是前者瘤細胞體積較少，腫瘤體積多在3 cm以下。同時大部分顆粒細胞肌母細胞瘤均未發(fā)現(xiàn)毛細血管網(wǎng)間質(zhì)結(jié)構(gòu)，腺泡結(jié)構(gòu)不具有典型性，且呈不規(guī)則形態(tài)。在此類瘤細胞細胞質(zhì)中，多無PAS陽性針狀或棒狀結(jié)晶，因此可作為同腺泡狀軟組織肉瘤鑒別診斷的依據(jù)。目前臨床研究已證實，顆粒細胞肌母細胞瘤主要為施萬細胞發(fā)展而來，因此其瘤組織S100、NF、NSE檢驗呈明顯（+），可作為臨床診斷的參考依據(jù)。

3.3.4副節(jié)瘤副節(jié)瘤和腺泡狀軟組織肉瘤均為多形細胞形成的巢狀結(jié)構(gòu)，巢間存在豐富的毛細血管間質(zhì)。但本研究結(jié)果顯示，腺泡狀軟組織肉瘤患者主要以年輕女性為主，多見于下肢深部軟組織，其腺泡結(jié)構(gòu)大小存在較大懸殊，其細胞體積較大，細胞質(zhì)主要呈嗜酸性，PAS染色可見陽性結(jié)晶體。而副節(jié)瘤則以中年以上成年人為主，在腹膜后、縱隔、頭頸部等存在化學感受器部位均有發(fā)生，其瘤細胞相對較小，且顆粒較細，PAS染色多不存在陽性結(jié)晶體，免疫組化突觸素、5-羥色胺（5-HT）、嗜咯蛋白、NSE等呈明顯（+）反應(yīng)，因此可通過發(fā)病部位、PAS染色、免疫組化及鏡下觀察對二者進行區(qū)別［13］。

需要注意的是，隨著近年來臨床影像學技術(shù)的不斷進步，有部分報道指出可通過腺泡狀軟組織肉瘤的影像學特征對其進行臨床早期診斷［14］。但有研究認為，由于腺泡狀軟組織肉瘤同血竇豐富癌、副節(jié)瘤、顆粒細胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤等具有相似形態(tài)及組織特征，其影像學特征具有一定相似性，因此無法將影像學檢查作為可靠的確診手段［9］。本研究未對該類患者的影像學特征進行分析，建議在今后的研究中結(jié)合腺泡狀軟組織肉瘤的病理診斷及影像學檢查特征以提高此類患者的臨床診斷準確率。

綜上所述，腺泡狀軟組織肉瘤作為一種罕見軟組織惡性腫瘤，同血竇豐富癌、副節(jié)瘤、顆粒細胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤等腫瘤形態(tài)相近，可通過PAS染色、SP法及腫瘤細胞鏡下觀察等途徑對其進行鑒別診斷。

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