檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生血細(xì)胞分析復(fù)檢教學(xué)探討

蔡早育，戴偉良（佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東528000）

檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生血細(xì)胞分析復(fù)檢教學(xué)探討

蔡早育，戴偉良（佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東528000）

【提要】血細(xì)胞分析是檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生必須學(xué)習(xí)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，細(xì)胞形態(tài)學(xué)是血細(xì)胞分析中的重點(diǎn)，對(duì)某些疾病的診斷起著重要作用，如瘧疾及某些白血病，都是依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)來(lái)診斷。而學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中往往忽視對(duì)血細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)識(shí)，對(duì)復(fù)檢規(guī)則不夠重視，不知道哪些結(jié)果該用顯微鏡檢查，哪些結(jié)果該稀釋重做。為了提高實(shí)習(xí)生對(duì)復(fù)檢規(guī)則的認(rèn)識(shí)和復(fù)檢的重要性，提高血細(xì)胞分析的檢驗(yàn)技術(shù)水平，對(duì)教學(xué)過(guò)程的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以便不斷提高教學(xué)水平和實(shí)習(xí)生的基本技能。

實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和方法；血細(xì)胞；臨床實(shí)習(xí)；學(xué)生；教學(xué)方法

血液學(xué)檢驗(yàn)是實(shí)習(xí)重要的一部分，而血細(xì)胞分析必須借助儀器的檢測(cè)。血細(xì)胞分析儀越來(lái)越先進(jìn)，本科目前使用的是Sysmex XE-5000全自動(dòng)分析流水線。每批實(shí)習(xí)生來(lái)到血液室都對(duì)先進(jìn)儀器產(chǎn)生較大的興趣，都急于想學(xué)會(huì)如何操作，覺得只要掌握了儀器的使用就可很快發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告；認(rèn)為先進(jìn)的儀器可以替代人工鏡檢，往往忽視了對(duì)細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)識(shí)，忽視了復(fù)檢的重要性［1］。本文對(duì)實(shí)習(xí)生在血細(xì)胞分析復(fù)檢帶教方面的體會(huì)總結(jié)如下。

1　讓實(shí)習(xí)生了解血細(xì)胞分析儀的特性和缺點(diǎn)

本科使用的Sysmex XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，在白細(xì)胞分類上采用半導(dǎo)體激光和鞘流進(jìn)樣技術(shù)結(jié)合核酸熒光染色進(jìn)行計(jì)數(shù)和分類，通過(guò)半導(dǎo)體激光和鞘流技術(shù)處理的細(xì)胞可以產(chǎn)生3種信號(hào)來(lái)鑒別細(xì)胞類別。前向散射光（FSC）信號(hào)可反映細(xì)胞體積大小；側(cè)向散射光（SSC）信號(hào)可反映細(xì)胞的顆粒和細(xì)胞核等內(nèi)含物的信息；側(cè)向熒光（SFL）強(qiáng)度信號(hào)可反映細(xì)胞內(nèi)DNA 和RNA的含量［2］。但血細(xì)胞分析儀的分類與人工分類有本質(zhì)的區(qū)別，尚不完全具備識(shí)別所有細(xì)胞形態(tài)的能力，儀器對(duì)正常細(xì)胞的分類比較準(zhǔn)確，對(duì)病理細(xì)胞的識(shí)別往往出現(xiàn)錯(cuò)誤。在形態(tài)學(xué)檢查方面只能作為篩查手段，對(duì)可疑或異常的標(biāo)本必須進(jìn)行顯微鏡復(fù)檢。

2　讓學(xué)生知道復(fù)檢與鏡檢的重要性

血細(xì)胞分析儀測(cè)定原理和各檢測(cè)項(xiàng)目的閾值是人為設(shè)定的，而且是固定的，但是患者血細(xì)胞的變化千姿百態(tài)，不能完全識(shí)別多變的細(xì)胞形態(tài)［3］。如中性粒細(xì)胞中毒性病變、異形淋巴細(xì)胞、瘧原蟲、幼稚細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等儀器不能區(qū)分。由于沒有復(fù)檢而產(chǎn)生的漏檢白血病、異常淋巴細(xì)胞、瘧原蟲、乙二胺四乙酸（EDTA）依賴性血小板假性降低可引起醫(yī)療差錯(cuò)。部分檢驗(yàn)人員對(duì)儀器檢測(cè)原理和儀器性能不完全了解而發(fā)出錯(cuò)誤的報(bào)告。所以，血細(xì)胞分析儀的檢測(cè)結(jié)果僅屬于過(guò)篩而已，不能完全代替人工鏡檢。人工鏡檢結(jié)果是一些疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”（如確定白血?。⑦z傳性疾病的診斷依據(jù)（如球形紅細(xì)胞增多癥），幫助血小板疾病的診斷（如血小板減少性紫癜、血小板增多癥等），診斷血液寄生蟲（如瘧原蟲、黑熱?。┑?。

3　介紹本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)用的血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則

本科根據(jù)2005年國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41條自動(dòng)血細(xì)胞分析和分類復(fù)檢規(guī)則［4］、復(fù)檢假陰性率符合國(guó)際血液學(xué)復(fù)審協(xié)作組不超過(guò)5.0%的規(guī)定；再根據(jù)血細(xì)胞分析儀的IP信息對(duì)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的數(shù)量及形態(tài)學(xué)異常報(bào)警提示，制定出以下16條復(fù)檢規(guī)則，并且通過(guò)人工驗(yàn)證后由本科室邱志琦等［5］發(fā)表相關(guān)論文。（1）臨床醫(yī)生明確要求涂片鏡檢的。（2）新生兒末梢血首次檢測(cè)標(biāo)本必須涂片鏡檢。（3）白細(xì)胞首次計(jì)數(shù)低于2.5×109L-1或大于25.0×109L-1必須重測(cè)標(biāo)本，涂片鏡檢。（4）血小板首次計(jì)數(shù)結(jié)果小于80×109L-1或大于800×109L-1，必須涂片鏡檢。（5）白細(xì)胞分類無(wú)結(jié)果或結(jié)果不全，必須復(fù)檢和涂片鏡檢人工分類。（6）白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)超出線性范圍，必須涂片鏡檢，高出線性范圍需稀釋標(biāo)本后重新測(cè)定。（7）白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板任何一項(xiàng)計(jì)數(shù)無(wú)結(jié)果，檢查標(biāo)本是否有凝塊；重測(cè)標(biāo)本，如果維持不變，用替代方法計(jì)數(shù)，涂片鏡檢。（8）白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容（HCT）、血小板計(jì)數(shù)與歷史記錄相差大于30%，必須重測(cè)標(biāo)本，需要時(shí)涂片鏡檢。（9）儀器白細(xì)胞分類的淋巴細(xì)胞大于0.65（成人）或大于0.80（＜12歲），必須涂片鏡檢。（10）儀器白細(xì)胞分類的單核細(xì)胞大于0.15（成人）或大于0.20（＜12歲），必須涂片鏡檢。（11）儀器白細(xì)胞分類的嗜酸性粒細(xì)胞大于0.15，必須涂片鏡檢。（12）儀器白細(xì)胞分類的嗜堿性粒細(xì)胞大于0.05，必須涂片鏡檢。（13）儀器白細(xì)胞分類的中性粒細(xì)胞大于0.90，必須涂片鏡檢。（14）儀器分析結(jié)果如有以下提示：散點(diǎn)/直方圖異常報(bào)警、血小板聚集、小紅細(xì)胞/紅細(xì)胞碎片、有核紅細(xì)胞、異形淋巴、未成熟粒細(xì)胞/桿狀核粒細(xì)胞和幼稚細(xì)胞等須涂片鏡檢。（15）血紅蛋白低于70g/L、紅細(xì)胞平均體積（MCV）＜60 fL或大于110 fL（成人），必須涂片鏡檢，觀察紅細(xì)胞的大小和形態(tài)等。特別是MCV＜60 fL，紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）在異常范圍時(shí)，要觀察血小板分布和計(jì)數(shù)情況，如果有不相符時(shí)，排除人為原因后應(yīng)作血小板人工計(jì)數(shù)。（16）血小板計(jì)數(shù)低于80×109L-1，血小板計(jì)數(shù)結(jié)果后有星號(hào)提示（查看標(biāo)本是否有凝塊），需要做顯微鏡檢查以確定真性或假性血小板減少（EDTA引起血小板減少）。必要時(shí)進(jìn)行人工計(jì)數(shù)。如果鏡下見血小板聚集時(shí)，可用枸櫞酸鈉或肝素抗凝血重新測(cè)定。

4　鏡檢過(guò)程的實(shí)用經(jīng)驗(yàn)帶教

鏡檢前首先要制作好一張血涂片，厚薄適中，頭體尾分明，分布均勻，邊緣整齊，兩邊留有空隙。血膜要干透，染色時(shí)間要控制好，沖洗時(shí)用流水沖去染液［6］。復(fù)檢時(shí)與歷史結(jié)果對(duì)照，二者相差多少，就是通常說(shuō)的δcheck，對(duì)于同一患者來(lái)說(shuō)，若情況穩(wěn)定，則在一段時(shí)間內(nèi)，同一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目會(huì)保持基本穩(wěn)定，δ值應(yīng)該比較小，如結(jié)果與最近一次相似可以不再進(jìn)行分類。通過(guò)了解臨床診斷印證檢驗(yàn)結(jié)果，如淋巴瘤或化療患者的單核細(xì)胞增高、化療患者的白細(xì)胞和血小板低、過(guò)敏性疾病或化療患者嗜酸性粒細(xì)胞較高，且XE-5000儀器測(cè)定嗜酸性粒細(xì)胞比較準(zhǔn)確，看片時(shí)只需瀏覽。儀器分類各項(xiàng)正常時(shí)很少見到異常淋巴細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)應(yīng)觀察有沒有因抽血不順利引起聚集，或EDTA介導(dǎo)血中出現(xiàn)冷抗體引起聚集。由于儀器閾值設(shè)置，體積過(guò)大或過(guò)小也會(huì)引起血小板減少。發(fā)熱患者血小板減少時(shí)應(yīng)注意觀察有沒有瘧原蟲。油鏡下每視野見到1個(gè)血小板，相當(dāng)于血小板計(jì)數(shù)為10×109L-1。用高倍鏡對(duì)白細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行評(píng)估：白細(xì)胞4.0×109～7.0×109L-1時(shí)，每高倍視野可見到2～4個(gè)白細(xì)胞；＞7.0×109～10.0×109L-1，每高倍視野可見到4～6個(gè)白細(xì)胞；＞10.0×109L-1～13.0×109L-1，每高倍視野可見到6～10個(gè)白細(xì)胞；＞13.0×109L-1～18.0×109L-1，每高倍視野可見到10～12個(gè)白細(xì)胞［7］。一般白細(xì)胞分類數(shù)量：0.5×109L-1～1.0×109L-1分50個(gè)白細(xì)胞；1.0×109L-1～30.0×109L-1分100個(gè)白細(xì)胞；＞30.0×109L-1分類200個(gè)白細(xì)胞。白細(xì)胞少于0.5×109L-1可不進(jìn)行人工分類。

5　將理論與實(shí)際相結(jié)合加強(qiáng)對(duì)復(fù)檢規(guī)則的認(rèn)識(shí)

學(xué)生在校階段沒有經(jīng)過(guò)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)識(shí)別技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，單純理論描述使學(xué)生無(wú)法體會(huì)及理解細(xì)胞的形態(tài)。由于細(xì)胞各階段的形態(tài)都不同，而且細(xì)胞的形態(tài)往往會(huì)受到自身發(fā)育階段或自身病理改變的影響而發(fā)生改變，從而增加了辨認(rèn)的難度［8］。教師在帶教復(fù)檢過(guò)程中先示范推片技術(shù)，再找出各種不同系統(tǒng)、不同階段的細(xì)胞給學(xué)生看，同時(shí)找出不同系統(tǒng)較難鑒別的細(xì)胞涂片，讓學(xué)生反復(fù)辨認(rèn)，加深印象。在看片的同時(shí)讓實(shí)習(xí)生觀看血細(xì)胞的散點(diǎn)和直方圖，并且對(duì)每條復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行細(xì)致的講解，使學(xué)生加深理解復(fù)檢規(guī)則，這種理論聯(lián)系實(shí)際的反復(fù)學(xué)習(xí)，使實(shí)習(xí)生的操作技能不斷提高。

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