老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇*

楊　敏綜述，鄧輝勝審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶400016）

老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇*

楊敏綜述，鄧輝勝△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶400016）

腸道營養(yǎng)；導(dǎo)管插入術(shù)；胃造口術(shù)；鼻胃管；腸內(nèi)營養(yǎng)；管飼途徑；老年人；綜述

我國國內(nèi)多項大規(guī)模臨床調(diào)查顯示，有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年患者比例達(dá)28.2%～49.7%，已發(fā)生營養(yǎng)不良比例為14.7%～26.4%［1-2］。營養(yǎng)不良是住院老年患者的常見問題，?？梢鸶腥拘圆l(fā)癥增多、住院時間延長、治療費用增加等不良臨床結(jié)局，因此需早期營養(yǎng)篩查與評估，及早給予營養(yǎng)支持及針對病因的綜合干預(yù)。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是臨床上胃腸道功能正?；颊郀I養(yǎng)支持的首選手段，對于住院老年患者，當(dāng)無法通過口服有效補(bǔ)充營養(yǎng)時，管飼給予是重要途徑，已廣泛用于常規(guī)攝入減少、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或機(jī)械性因素導(dǎo)致的吞咽困難等情況［3］。老年患者EN管飼的適應(yīng)證、禁忌證與成年人大致相同，但由于老年患者生理功能下降、多種慢性疾病共存等特點，使得EN管飼的有效應(yīng)用面臨更大的挑戰(zhàn)，本文就EN管飼途徑綜述如下。

EN管飼途徑及管道材質(zhì)種類繁多，根據(jù)老年人的病情特點、胃腸功能、營養(yǎng)需要情況及管飼預(yù)期時間選擇合理的EN管飼途徑非常重要。選擇原則應(yīng)包括如下方面：營養(yǎng)支持治療有效；置管方式相對簡單、方便；并發(fā)癥較少；舒適和有利于長期帶管。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會制定的相關(guān)規(guī)定，EN的管飼途徑主要分為兩大類：一是無創(chuàng)置管技術(shù)，包括鼻胃管和鼻十二指腸/空腸管；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，包括微創(chuàng)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下造口術(shù)及外科手術(shù)下造口術(shù)等。

1　鼻飼管

1.1鼻胃管鼻胃管是指經(jīng)鼻胃途徑，管尖留置在胃腔內(nèi)的導(dǎo)管，臨床上常從管內(nèi)灌注自制勻漿飲食、營養(yǎng)液、水和藥物，是最常用的EN管飼途徑。劉立新［4］觀察到，在實施經(jīng)鼻胃管EN支持的老年患者中，營養(yǎng)支持成功率高（98.3%）。鼻胃管可用于不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足的危重病、腫瘤、癡呆及腦血管意外的老年患者，但禁用于胃腸道功能衰竭、食管出血等患者。鼻胃管最嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)管移位，可通過置管完成后抽吸胃液測pH值或腹部X射線檢查來確認(rèn)導(dǎo)管末端是否在胃內(nèi)［5］；同時，留置鼻胃管可能增加腹瀉、鼻黏膜損傷、吸入性肺炎等風(fēng)險，故對于鼻飼不耐受、嚴(yán)重吸入性肺炎風(fēng)險及近端胃腸道吻合術(shù)后早期階段的患者推薦放置鼻腸管。鼻胃管材質(zhì)有普通硅膠管、聚乙烯管和聚氨酯喂養(yǎng)管，有證據(jù)支持聚氨酯喂養(yǎng)管更方便EN的實施［6］。目前的觀點，對于僅需要2～3周的EN，首選經(jīng)鼻胃管管飼。

1.2鼻腸管鼻腸管是導(dǎo)管頭端位于十二指腸或空腸的喂養(yǎng)管。國外一項meta分析顯示，鼻腸管喂養(yǎng)較鼻胃管在危重患者中更能改善營養(yǎng)攝入及降低獲得性肺炎的發(fā)生率［7］。同時，陳麗麗等［8］研究發(fā)現(xiàn)，ICU機(jī)械通氣老年患者進(jìn)行鼻腸管喂養(yǎng)較鼻胃管發(fā)生腹脹、誤吸等并發(fā)癥的概率低。因此，對于危重癥如昏迷、腦卒中、胃排空障礙或嚴(yán)重食管反流患者應(yīng)放置鼻腸管，但當(dāng)合并食管出血、腸梗阻等疾病時，不宜留置鼻腸管。鼻腸管有螺旋管、重力管和液囊空腸導(dǎo)管等，臨床觀察螺旋管使用相對廣泛。

當(dāng)患者留置鼻胃管或鼻腸管4周以上時，管飼途徑需重新評估，胃造口術(shù)有特殊價值。Pryor等［9］研究發(fā)現(xiàn)，留置鼻胃管可能影響老年人的吞咽功能，并可能導(dǎo)致痰量及咽部殘留物增加，因此建議留置鼻胃管期間應(yīng)加強(qiáng)口腔和鼻部的護(hù)理。臨床觀察老年住院患者留置鼻胃管廣泛，多為1個月左右更換導(dǎo)管，但老年人較易糊涂，常將鼻飼管意外拔出，可使用鼻韁繩固定導(dǎo)管以減少導(dǎo)管意外脫落率［10］，但此技術(shù)有較高鼻出血風(fēng)險，需進(jìn)一步改良及研究。

2　造口置管方法

2.1食管造口食管造口是指通過手術(shù)方法行食管造瘺，以將喂養(yǎng)管末端置于胃內(nèi)，也稱經(jīng)皮食管造口胃內(nèi)置管，通常在頸部食管側(cè)壁造口，其可以在頭頸部手術(shù)時同時進(jìn)行，因操作時間短、喂養(yǎng)方便，且保留了正常的消化道途徑，喂養(yǎng)后沒有反流引起的相關(guān)問題，較為適合部分梗阻性食管腫瘤術(shù)后接受大劑量放療患者。有研究報道，食管造口行營養(yǎng)支持對鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽困難患者也有效［11］。食管造口禁用于胸部食管完全梗阻、頸部巨大腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征患者。

2.2胃造口胃造口術(shù)是通過前腹壁建立胃腔與體外的通道以行營養(yǎng)液管飼或胃腸減壓的治療。由于胃具有很大的儲存能力、更接近生理消化通道及造口徑路便捷，故胃造口廣泛用于需中長期EN的患者，造口方法包括手術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡法和放射介入法。

2.2.1外科開腹胃造口術(shù)外科開腹行胃造口術(shù)需在全身麻醉等輔助支持下由外科醫(yī)生實施手術(shù)完成，操作過程復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，對于大多數(shù)老年患者，恢復(fù)時間長，且部分危重患者往往難以承受，因而臨床上使用較少。近年來，腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，很多情況下可在腹腔鏡輔助下完成胃造口術(shù)，需進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗。

2.2.2經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是在內(nèi)鏡協(xié)助下經(jīng)皮穿刺胃腔在前腹壁造口置管，多使用“牽拉置管”技術(shù)。隨著我國已進(jìn)入老齡化社會，EN管飼患者越來越多，多數(shù)臨床研究提示，PEG為長期EN理想的置管途徑。黃方等［12］研究發(fā)現(xiàn)，PEG在老年患者置管成功率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%，未發(fā)生與置管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。PEG可以在患者床邊置管，且無需全身麻醉，具有操作方法簡便、置管成功率高、并發(fā)癥少、造瘺管留置時間長等優(yōu)勢，在醫(yī)院、療養(yǎng)院、家庭均可使用［13］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，PEG能提高患者生活質(zhì)量，較鼻胃管可相對減少吸入性肺炎的發(fā)生率，但PEG和鼻胃管對死亡率的影響差異并不大［14-15］。PEG主要適應(yīng)證包括：頭頸部及上消化道腫瘤造成消化道狹窄者，腦卒中、帕金森病、癡呆、腦腫瘤、腦損傷（創(chuàng)傷或手術(shù)）等神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致吞咽困難，囊性纖維化、皮肌炎等慢性疾病，接受化療和放療的頭頸部腫瘤，炎性腸病，短腸綜合征，神經(jīng)性厭食，嚴(yán)重?zé)齻捌渌闆r需長期EN的患者［16］。實施PEG需要腹壁有足夠的透光性，對于胃壁本身病變嚴(yán)重及胃鏡不能插入者，PEG不宜實施。PEG的絕對禁忌證為遠(yuǎn)端腸道梗阻、大量腹腔積液、門靜脈高壓癥、腹膜透析、無法糾正的凝血功能障礙、膿毒血癥、預(yù)期生存期小于2個月者；相對禁忌證包括食管梗阻、過度肥胖、剖腹手術(shù)后、心肺功能衰竭等［16-17］。對于肥胖、咽喉部梗阻、脊柱側(cè)彎或胃錯位的老年患者，實施PEG風(fēng)險較大，可在腹腔鏡引導(dǎo)下完成胃造口（即經(jīng)皮腹腔鏡輔助胃造口術(shù)）［18-19］。胃造口管通常為球囊型造口管，有硅膠管、乳膠管和聚氨酯管等多種材質(zhì)。Campoli等［20］在使用PEG的頭頸部腫瘤患者中，發(fā)現(xiàn)硅膠管較乳膠管帶管時間長，但在減少造口周圍感染、造口旁滲漏等并發(fā)癥方面二者并無差異。隨著喂養(yǎng)管的不斷改良，目前更為推薦聚氨酯管。

2.2.3經(jīng)皮放射胃造瘺術(shù)經(jīng)皮放射胃造瘺術(shù)（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）通常是在X射線或CT透視引導(dǎo)下完成經(jīng)皮胃造口，置管方法與PEG大致相同，常用單穿刺雙錨技術(shù)［21］。有研究表明，CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)對上消化道梗阻、頭頸部腫瘤及肌萎縮側(cè)索硬化癥晚期患者［22］有更高的成功率，但患者及操作醫(yī)生會受到放射線損傷，加之導(dǎo)管及設(shè)備較貴、老年患者搬動困難等限制了其臨床使用。

近年來，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)逐漸發(fā)展，其整個過程是在超聲實時引導(dǎo)下進(jìn)行，避免了胃腸道蠕動的影響，且創(chuàng)傷相對小，該技術(shù)需進(jìn)一步研究以期成熟應(yīng)用。對于上消化道梗阻，PEG及PRG實施困難者，可使用改良影像引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺（modified radiology-guided percutaneous gastrostomy，MRPG）技術(shù)，包括在超聲、X射線透視、胃內(nèi)注氣等相結(jié)合下完成經(jīng)皮胃造瘺［23］。

2.3空腸造口空腸造口是幽門后（treitz韌帶下）造口置管，適用于胃腸道功能基本正常而胃排空受損或誤吸風(fēng)險高的患者［24-25］?？漳c造口術(shù)適應(yīng)證包括：（1）營養(yǎng)性造口，對反流誤吸風(fēng)險高、腹部大手術(shù)后等情況行長期營養(yǎng)支持；（2）減壓性造口，急性機(jī)械性腸梗阻上端造口減壓?？漳c造口置管方法與胃造口大致相同。

傳統(tǒng)的空腸造口術(shù)需在腹壁作一長約15～20 cm長的切口來完成空腸造口，該手術(shù)方法需要全身麻醉及在手術(shù)室實施，術(shù)后腸粘連、感染等并發(fā)癥發(fā)生率偏高，應(yīng)用逐漸減少。針刺導(dǎo)管空腸造口（feinnadel katheter jejunostomie，F(xiàn)KJ）目前是腹部手術(shù)后EN最常用的置管方法，較傳統(tǒng)手術(shù)造口簡便、安全，且并發(fā)癥少［26］。目前的觀點認(rèn)為，對于接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間EN的老年患者，建議術(shù)中留置空腸造口管。近年來，腹腔鏡下空腸造口術(shù)（laparoscopic feeding jejunostomy，LFJ）逐漸發(fā)展，可用于經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）置管失敗的患者。陳大偉等［27］研究發(fā)現(xiàn)，免氣腹單孔腹腔鏡輔助空腸置管術(shù)相對于傳統(tǒng)空腸造口術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腹部瘢痕小、便于喂養(yǎng)等優(yōu)點。另外，國外學(xué)者研究的放置套管針引導(dǎo)腹腔鏡下空腸造口術(shù)也不失為一種簡單、經(jīng)濟(jì)、高效及安全的方式［28］。

PEJ是近年來發(fā)展較快的一種EN途徑，越來越普遍地用于不能耐受胃飼治療且需長期營養(yǎng)支持的患者。PEJ操作難度大，較PEG有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但對于胃十二指腸梗阻等情況，需要采用幽門后置管的PEJ方式［29］。PEJ包括直接經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（direct percutaneousendoscopicjejunostomy，DPEJ）和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口-空腸置管（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tubes，PEGJ）。DPEJ似乎是長期空腸喂養(yǎng)的理想選擇，但DPEJ是一個相當(dāng)困難的技術(shù)，文獻(xiàn)報道置管成功率在70%左右［30］，需要內(nèi)鏡醫(yī)生提高操作技術(shù)以提升置管成功概率。近年來，對于難治性胃輕癱的患者，可在完成PEG后，通過PEG途徑置入空腸營養(yǎng)管，即PEGJ，其主要用于重癥胰腺炎、胃/十二指腸癌出口梗阻等患者［31］。臨床上PEJ可選擇液囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管等。

綜上所述，EN無論是經(jīng)口或是經(jīng)管飼補(bǔ)充，都是以為患者提供合理、足夠的營養(yǎng)支持治療為目的。住院老年患者EN管飼的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，除營養(yǎng)制劑的優(yōu)選外，個性化的管飼途徑也較為關(guān)鍵。建議臨床上管飼EN實施時需營養(yǎng)支持團(tuán)隊介入，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。同時，應(yīng)加強(qiáng)管飼新技術(shù)的開發(fā)和臨床使用經(jīng)驗的積累。

［1］唐大年，韋軍民，朱明煒，等.老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不足發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況的調(diào)查［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（11）：974-976.

［2］中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組.老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：913-929.

［3］Blumenstein I，Shastri YM，Stein J.Gastroenteric tube feeding：techniques，problems and solutions［J］.World J Gastroenterol，2014，20（26）：8505-8524.

［4］劉立新.老年患者118例經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（4）：39.

［5］Scott R，Bowling TE.Enteral tube feeding in adults［J］.J R Coll Physicians Edinb，2015，45（1）：49-54.

［6］Gaither KA，Tarasevich BJ，Goheen SC.Modification of polyurethane to reduce occlusion of enteral feeding tubes［J］.J Biomed Mater Res B Appl Biomater，2009，91（1）：135-142.

［7］Deane AM，Dhaliwal R，Day AG，et al.Comparisons between intragastric and small intestinal delivery of enteral nutrition in the critically ill：a systematic review and meta-analysis［J］.Crit Care，2013，17（3）：R125.

［8］陳麗麗，趙琳莉，達(dá)曉燕，等.2種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及護(hù)理在老年ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（18）：36-39.

［9］Pryor LN，Ward EC，Cornwell PL，et al.Impact of nasogastric tubes on swallowing physiology in older，healthy subjects：a randomized controlled crossover trial［J］.Clin Nutr，2015，34（4）：572-578.

［10］Seder CW，Stockdale W，Hale L，et al.Nasal bridling decreases feeding tube dislodgment and may increase caloric intake in the surgical intensive care unit：a randomized，controlled trial［J］.Crit Care Med，2010，38（3）：797-801.

［11］Wang YJ，Chen WX，Zhang JL，et al.Cervical oesophagostomy in patients with severe dysphagia following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma［J］.J Laryngol Otol，2014，128（2）：142-146.

［12］黃方，許德兵，吳寧，等.床旁無痛經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)在80歲以上老年患者中應(yīng)用的臨床研究［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（3）：224-226.

［13］Jaafar MH，Mahadeva S，Morgan K，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric feeding in older individuals with non-stroke dysphagia：a systematic review［J］.J Nutr Health Aging，2015，19（2）：190-197.

［14］Hossein SM，Leili M，Hossein AM.Acceptability and outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）tube placement and patient quality of life［J］.Turk J Gastroenterol，2011，22（2）：128-133.

［15］Gomes CA Jr，Andriolo RB，Bennett C，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances［EB/OL］.Cochrane Database Syst Rev，2015，5：CD008096.

［16］Lucendo AJ，F(xiàn)riginal-Ruiz AB.Percutaneous endoscopic gastrostomy：an update on its indications，management，complications，and care［J］.Rev Esp Enferm Dige，2014，106（8）：529-539.

［17］Rahnemai-Azar AA，Rahnemaiazar AA，Naghshizadian R，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy：indications，technique，complications and management［J］.World J Gastroenterol，2014，20（24）：7739-7751.

［18］Bolder U，Scherer MN，Schmidt T，et al.Percutaneous laparoscopic assisted gastrostomy（PLAG）——a new technique for cases of pharyngoesophageal obstruction［J］.Langenbecks Arch Surg，2010，395（8）：1107-1113.

［19］Shimizu Y，Okuyama H，Sasaki T，et al.Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy：a simple and efficient technique for disabled elderly patients［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014，38（4）：475-480.

［20］Campoli P，Cardoso D，Turchi M，et al.Clinical trial：a randomized study comparing the durability of silicone and latex percutaneous endoscopic gastrostomy tubes［J］.Dig Endosc，2011，23（2）：135-139.

［21］Rossi UG，Petrocelli F，Seitun S，et al.Percutaneous radiological gastrostomy：single-puncture double-anchor technique［J］.Radiol Med，2013，118（3）：356-365.

［22］de Bucourt M，Collettini F，Althoff C，et al.CT fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy with loop gastropexy and peel-away sheath trocar technique in 31 amyotrophic lateral sclerosis patients［J］.Acta Radiol，2012，53（3）：285-291.

［23］Chan SC，Chu WC，Liu KW，et al.Modified radiology-guided percutaneous gastrostomy（MRPG）for patients with complete obstruction of the upper digestive tract and who are without endoscopic or nasogastric access［J］. Korean J Radiol，2011，12（2）：216-219.

［24］Dhooge M，Gaudric M.Non-surgical access for enteral nutritional：gastrostomy and jejunostomy，technique and results［J］.J Visc Surg，2013，150（3）：S19-26.

［25］鄭春輝，周希環(huán)，陳強(qiáng)譜.腸內(nèi)營養(yǎng)置管途徑及選擇［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（1）：13-16.

［26］Wallstabe I，Tiedemann A，Schiefke I，et al.Endoscopic and surgical procedures for enteral nutrition［J］.Chirurg，2013，84（7）：559-565.

［27］陳大偉，費哲為，王小軍，等.免氣腹單孔腹腔鏡輔助空腸造口術(shù)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（4）：347-348.

［28］Jimenez Rodriguez RM，Lee MR，Pigazzi A.Trocar guided laparoscopic feeding jejunostomy：a simple new technique［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（5）：250-253.

［29］Ao P，Sebastianski M，Selvarajah V，et al.Comparison of complication rates，types，and average tube patency between jejunostomy tubes and percutaneous gastrostomy tubes in a regional home enteral nutrition support program［J］.Nutr Clin Pract，2015，30（3）：393-397.

［30］Maple JT，Petersen BT，Baron TH，et al.Direct percutaneous endoscopic jejunostomy：outcomes in 307 consecutive attempts［J］.Am J Gastroenterol，2005，100（12）：2681-2688.

［31］Fonseca J，Santos CA.Percutaneous endoscopic gastrostomy with jejunal extension plus percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG-j plus PEG）in patients with gastric/duodenal cancer outlet obstruction［J］.Arq Gastroenterol，2015，52（1）：72-75.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.021

A

1009-5519（2016）01-0063-03

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2013］544號）。

△，E-mail：denghuisheng_2004@163.com。

（2015-08-29）