等離子扁桃體切除術(shù)遲發(fā)性出血相關(guān)性研究

熊 華，陳建強(qiáng)，鄒建定，胡博俠

等離子扁桃體切除術(shù)遲發(fā)性出血相關(guān)性研究

熊 華，陳建強(qiáng)，鄒建定，胡博俠

目的 比較單純等離子扁桃體切除術(shù)與等離子扁桃體切除術(shù)中雙極電凝結(jié)合應(yīng)用后遲發(fā)性出血發(fā)生（手術(shù)24h后）的情況。方法 回顧性分析采用單純等離子扁桃體切除術(shù)和等離子結(jié)合雙極電凝扁桃體切除術(shù)患者，并對(duì)照電刀扁桃體切除術(shù)，觀察其遲發(fā)性出血率的差異。結(jié)果 單純等離子組患者共247例，其中103例單側(cè)，144例雙側(cè)扁桃體，術(shù)后遲發(fā)性出血共11例，遲發(fā)性出血率為4.5%；等離子結(jié)合雙極電凝組共226例，其中92例單側(cè)，134例雙側(cè)扁桃體，術(shù)后遲發(fā)性出血共2例，遲發(fā)性出血率為0.8%。單純組遲發(fā)性出血率高于結(jié)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論 等離子扁桃體切除術(shù)現(xiàn)已得到普遍開展，但單純等離子扁桃體切除術(shù)有術(shù)后遲發(fā)性出血的缺點(diǎn)，術(shù)中結(jié)合雙極電凝可以有效減少遲發(fā)性出血的發(fā)生，值得推廣。

扁桃體切除術(shù)；等離子；遲發(fā)性出血

低溫等離子技術(shù)是一項(xiàng)新興的手術(shù)技術(shù)，近年來被廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉科手術(shù)，其工作原理為通過100 kHz的強(qiáng)射頻電場，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，在電極前形成厚度為100m的等離子體薄層，強(qiáng)大的電場還使等離子體薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動(dòng)能，打斷分子鍵，使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體，在低溫下（工作溫度：40～70℃）形成切割和消融效果。筆者自 2013年7月開始將該技術(shù)應(yīng)用于扁桃體手術(shù)，證實(shí)該方法術(shù)中出血少，止血及時(shí)，能縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)效果徹底，是一種值得推薦的好方法。扁桃體手術(shù)是耳鼻咽喉科常規(guī)手術(shù)，術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥。國外有文獻(xiàn)[1-5]報(bào)道低溫等離子技術(shù)應(yīng)用于扁桃體手術(shù)后，術(shù)后遲發(fā)性出血(出血時(shí)間點(diǎn)超過術(shù)后24h，除了痰中帶血絲的少量出血)比率有所增高，也有文獻(xiàn)[6-7]認(rèn)為沒有明顯差異，甚至減少。本研究回顧性分析單純等離子扁桃體手術(shù)與等離子結(jié)合雙極電凝扁桃體手術(shù)，并比較同期采用常規(guī)電刀扁桃體切除術(shù)的術(shù)后遲發(fā)性出血率的情況，探討減少等離子扁桃體切除術(shù)后遲發(fā)性出血的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入組病例均為經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查，排除血液系統(tǒng)疾病及其他基礎(chǔ)疾病。2011年7月至2013年11月浙江省慈溪市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科普遍收治的等離子扁桃體切除術(shù)患者247例，為單純等離子扁桃體切除術(shù)組，男132例，女115例；年齡4～71歲；144例是雙扁桃體切除，103例是單側(cè)扁桃體切除，共391側(cè)扁桃體；術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血共11例。2013年12月開始筆者對(duì)等離子扁桃體切除的病例術(shù)中均加用雙極電凝扁桃體創(chuàng)面處理，共收集患者226例，為等離子結(jié)合雙極電凝扁桃體切除術(shù)組，男71例，女63例；年齡7～67歲；其中134例是雙扁桃體切除，92例是單側(cè)扁桃體切除，共360側(cè)扁桃體。同時(shí)收集2013年7月至2015年12月間采用常規(guī)電刀扁桃體切除術(shù)的患者作為對(duì)照組：共295例，男151例，女144例；年齡5～69歲；其中187例是雙扁桃體切除，108例是單側(cè)扁桃體切除，共403側(cè)扁桃體。這些行扁桃體切除的患者病因包括：慢性扁桃體炎、扁桃體新生物及扁桃體周圍膿腫。并全部行扁桃體全切術(shù)。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，等離子均為美國Arthrocare II型低溫等離子EVac70刀頭。單純等離子扁桃體切除術(shù)組：根據(jù)扁桃體的走向和包埋程度決定切口部位，如為外露型扁桃體，切口盡量靠近腭舌弓內(nèi)側(cè)；如為包埋型扁桃體，切口適當(dāng)外移，但切忌盲目擴(kuò)大切口損傷周圍組織。術(shù)中應(yīng)一直沿扁桃體被膜切開，等離子刀頭始終朝向扁桃體，直至將其完整切除，術(shù)中如遇出血，直接用等離子止血，直至將扁桃體完整切除。等離子結(jié)合雙極電凝扁桃體切除術(shù)組：扁桃體切除方法和前組相同，在完整切除扁桃體后，再取雙極電凝并設(shè)定在20，于扁桃體窩創(chuàng)面燒灼，并重點(diǎn)關(guān)注切除扁桃體時(shí)用等離子止血的部位。對(duì)照組：取單極電刀，沿扁桃體包膜完整切除扁桃體并同時(shí)止血。術(shù)后均常規(guī)靜脈抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純等離子扁桃體切除組術(shù)后遲發(fā)性出血11例，均為扁桃體術(shù)區(qū)出血，遲發(fā)性出血率為4.5%；有2例患者予腎上腺素棉球壓迫后出血停止，有3例予表麻下扁桃體窩硝酸銀燒灼止血，其余6例均再次到手術(shù)室予電凝或縫扎止血。等離子結(jié)合雙極電凝扁桃體切除組術(shù)后遲發(fā)性出血2例，均為扁桃體術(shù)區(qū)出血，遲發(fā)性出血為率為0.8%，有1例患者予腎上腺素棉球壓迫后出血停止，另1例再次到手術(shù)室予電凝止血。對(duì)照組術(shù)后遲發(fā)性出血3例，均為扁桃體術(shù)區(qū)出血，遲發(fā)性出血率為1.0%；有1例予表麻下扁桃體窩硝酸銀燒灼止血，其余2例均再次到手術(shù)室予電凝或縫扎止血。單純等離子扁桃體切除術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率高于等離子結(jié)合雙極電凝扁桃體切除術(shù)（2=5.623，＜0.05）；單純等離子扁桃體切除術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率高于電刀扁桃體切除術(shù)（2=6.309，＜0.05）。而等離子結(jié)合雙極電凝扁桃體切除術(shù)與電刀扁桃體切除術(shù)，術(shù)后遲發(fā)性出血率沒有明顯差異（2=0.000，＞0.05）。

3 討論

臨床實(shí)踐證實(shí)，低溫等離子技術(shù)應(yīng)用于扁桃體手術(shù)是值得推薦的好方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量極少[8]，而且手術(shù)可單人完成。但是我們的研究結(jié)果也顯示，單純等離子扁桃體切除術(shù)后遲發(fā)性出血率偏高，應(yīng)引起臨床重視。這與大多數(shù)的報(bào)道是一致的[1-5]。

單純等離子組患者術(shù)中創(chuàng)面是淺表創(chuàng)面，在碰到小動(dòng)脈出血時(shí)，止血方法是用等離子凝血，等離子熱操作導(dǎo)致變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩創(chuàng)面上，暫時(shí)封閉血管不出血，當(dāng)保護(hù)層脫落松動(dòng)時(shí)，不穩(wěn)定的創(chuàng)面可再次出血，成為遲發(fā)性出血的隱患。而雙極電凝止血在控制熱損傷深度的同時(shí)，又保證了止血的可靠性。兩種不同的止血方式，可能導(dǎo)致傷口穩(wěn)定性的不同，偽膜脫落時(shí)等離子刀凝血的血管穩(wěn)定性更差，容易引發(fā)術(shù)后遲發(fā)性出血。

在本研究中，3組患者均采用熱切割的方法，低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)是利用等離子高頻所產(chǎn)生的能量將等離子電極和組織之間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)換為等離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，使細(xì)胞逐漸分解為碳水化合物等。低溫等離子40～70℃的工作溫度會(huì)造成周圍組織一定的熱損傷而導(dǎo)致部分膠原變性，變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護(hù)層，減少了對(duì)周圍組織的刺激，而電刀有深度熱滲透作用，對(duì)組織的直接和間接損傷都較大。但因?yàn)樯疃茸銐?，止血效果也較明確。等離子手術(shù)既減少電刀切割對(duì)深部組織的損傷，又能夠得到電刀的明確止血效果，其結(jié)合雙極電凝的止血不失為一種很好的方法。

Belloso等[7]認(rèn)為遲發(fā)性出血與感染有關(guān)，由于疼痛、不愿活動(dòng)咽部肌肉導(dǎo)致食物殘?jiān)鼫粼诒馓殷w窩內(nèi)，導(dǎo)致感染；Back等[9]也認(rèn)為遲發(fā)性出血是扁桃體窩感染的結(jié)果。而扁桃體窩感染導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面愈合不良，炎性反應(yīng)也使局部血管擴(kuò)張，血管通透性相應(yīng)增加，出血概率升高。同時(shí)因等離子術(shù)后疼痛相對(duì)輕，患者容易過早進(jìn)食固體食品，此時(shí)因手術(shù)創(chuàng)面?zhèn)文の赐耆撀?，進(jìn)食不當(dāng)可造成大出血。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.017

R653

A

1671-0800(2016)06-0732-02

2015-11-20

（本文編輯：陳志翔）

315300浙江省慈溪，慈溪市人民醫(yī)院

鄒堅(jiān)定，Email：koalaxiong@hotmail.com