主髂動脈閉塞病變（TASC D級）腔內治療的治療效果評價

王成剛 沈世凱 吳丹明遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科，沈陽 110016

·臨床論著·

主髂動脈閉塞病變（TASC D級）腔內治療的治療效果評價

王成剛 沈世凱 吳丹明*
遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科，沈陽 110016

目的 探討主髂動脈閉塞病變（TASC D型）腔內治療的安全性及治療效果評價。方法 回顧性分析遼寧省人民醫(yī)院2005年1月至2015年6月51例成功接受腔內治療的主髂動脈閉塞癥患者資料，男性35例，女性16例，年齡為51～85歲，平均年齡為（61 ± 11）歲。術前評估均適宜選用血管腔內治療。手術經股動脈或肱動脈入路，針對病變段血管進行球囊擴張和支架置入等腔內治療。結果 所有患者閉塞段血管長度為4.8～20.6 cm，平均為（13.8 ± 2.2）cm，未能開通閉塞段2例，手術即刻開通率為96.6%。48例（94.1%）患者臨床癥狀明顯，術后平均踝肱指數為（0.82 ± 0.22），明顯高于術前（0.35 ± 0.06），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后隨訪6～63個月，平均隨訪時間為（32.6 ± 10.4）個月。術后1年、3年、5年的原發(fā)通暢率分別為88.4% 、83.6%、70.2%，總體生存率分別為96.1%、96.1%、82.4%。結論 對于主髂動脈閉塞病變（TASC D型），以腔內治療為主要手段的綜合治療是一項安全有效的治療手段，可獲得較滿意的臨床治療效果。

主髂動脈閉塞；血管腔內治療；球囊擴張；支架

遼寧省人民醫(yī)院在2005年1月至2015 年 6月間，對51例主髂動脈閉塞患者進行了腔內治療，效果良好，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對 2005年1月至 2015 年 6月遼寧省人民醫(yī)院成功處理主髂動脈閉塞癥的51例患者進行回顧性分析。術前診斷標準包括間歇性跛行、靜息痛病史、下肢外周血管搏動減弱或消失及典型的影像學表現（腎下腹主動脈及雙側髂動脈完全閉塞，伴廣泛側支循環(huán)形成）。所有患者術前均常規(guī)行計算機斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography， CTA）檢查，用以確定動脈病變的范圍及程度。為保證有良好的治療效果，僅選用良好流出道的患者。所有患者符合腔內治療的手術適應證。本組51例患者中男性35例（68.63%），女性16例（31.37%），年齡為49～85歲，平均年齡為（61 ± 11）歲。既往患有高血壓病史38例（74.51%），冠心病病史30例（58.82%），糖尿病病史19例（37.25%），高脂血癥27例（52.94%），慢性支氣管炎病史15例（29.41%），腦梗塞病史10例（19.61%），勃起功能障礙者8例（15.69%），心律失常患者9例（17.65%）。

1.2 治療方法

1.2.1 彩超下置管

對于雙股動脈未觸及搏動者，手術前在超聲引導下行穿刺置管術，用2%的利多卡因進行局部麻醉，常規(guī)以Seldinger技術行股動脈或肱動脈穿刺入路，穿刺成功后，留置5 F導管鞘。

1.2.2 DSA血管造影

送入軟導絲，再沿導絲送入5 F豬尾導管行腹主動脈及髂動脈、股動脈造影，顯示腹主動脈近端閉塞處及主要分支情況，注意觀察腎動脈水平，同時顯影髂股動脈閉塞段遠端流出道的情況。

1.2.3 置管溶栓

造影過程中如發(fā)現動脈內明顯的血栓形成，常經肱動脈送入帶側孔的溶栓導管置于血栓中，或將豬尾導管置入腹主動脈閉塞段的近端，經導管行局部溶栓灌注。溶栓藥物選用尿激酶。具體方法為：溶栓開始前經導管注入3 000～5 000單位肝素，尿激酶劑量為30萬單位，加入50 ml生理鹽水中，以1～2單位/min的速度持續(xù)灌注，灌注次數為2次/d，每12 h 監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，溶栓3 d后復查血管造影，觀察閉塞段及流出道的情況。

1.2.4 開通閉塞段

開通方式包括經股動脈逆行開通和經肱動脈順行開通2種。在X線透視監(jiān)視下，循溶栓導管交換導絲，導管，順行或逆行沿動脈方向緩慢進行開通，如遇阻力，可緩慢回撤，調整透視角度和導絲方向后再行開通，直至導絲穿過閉塞段的動脈，如果逆行開通時導絲無法回到真腔，可經肱動脈順行開通閉塞動脈，再經股動脈鞘利用捕捉器將導絲抓出。

1.2.5閉塞血管成形

血管病變開通后，靜脈注射3 000單位肝素，經雙股動脈置入適宜尺寸的球囊導管由近及遠同時擴張腹主動脈和雙髂動脈。如果病變近或平腎動脈閉塞，則經雙肱動脈導入一定尺寸的導管分別進入雙腎動脈近端，待雙腎動脈內球囊導管擴張了完全封閉的雙腎動脈后，再擴張腹主動脈，以防血栓或斑塊脫落栓塞腎動脈。擴張后置入造影導管，再次行血管造影，觀察球囊擴張治療的效果。

1.2.6血管內支架置入術

溶栓治療和球囊擴張術后，可按情況考慮行支架置入術。由于本研究慢性主動脈閉塞癥的患者居多，病變長度較長，周圍血栓負荷重，常規(guī)選用自膨式支架進行重建，若對吻式支架無法充分覆蓋腹主動脈狹窄段時，則首先選用尺寸適合的腹主動脈支架，再行對吻式支架重建。

1.2.7重建完成后造影

支架置入后回撤雙腎動脈球囊，再行血管造影，觀察雙腎動脈，主髂動脈的血流通暢情況。如無明顯狹窄或閉塞，造影后確認開通后手術完成。

1.3 隨訪方法

囑患者分別于術后1、3、6個月后門診復查，如無特殊情況，之后改為每半年或1年門診隨訪。隨訪時間定義為患者術后至最后1次門診復查時間。隨訪內容為癥狀是否復發(fā)，雙下肢遠端動脈搏動情況，多普勒超聲及踝肱指數。血流通暢的判斷標準依據Rutherford標準，失去通暢的標準包括缺血癥狀再發(fā)，動脈搏動恢復后再消失，踝肱指數降低超過0.15及直接影像學表現［1］。

1.4 統(tǒng)計學分析

最終數據采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布的計數資料采用（±s）表示，手術前后的數據比較采用獨立樣本t檢驗；計量資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，有明顯統(tǒng)計學差異的結果要滿足P＜0.05。

2 結果

2.1 治療結果

本研究患者未能開通閉塞段2例，手術即刻成功率為96.6%。共放置支架117枚，平均每側下肢置入支架2.31枚，長度40～200 mm，直徑8～10 mm。其中21例患者先行置管溶栓，溶栓后血管閉塞段開通的成功率為96.6%（19/21）。6例患者股動脈條件無法滿足腔內操作條件行股動脈切開股總動脈內膜剝脫術。12例患者因髂動脈閉塞伴嚴重鈣化難以逆行開通，利用捕捉器將導絲定位于2側股動脈血管真腔；4例患者雙髂動脈球囊擴張后，造影后可見造影劑外溢，置入覆膜支架封堵效果滿意。3例患者近腎動脈閉塞患者左腎動脈球囊擴張保護后造影可見腎動脈狹窄或夾層，采用“煙囪”技術重建腎動脈后效果滿意。術后平均踝肱指數為（0.82 ± 0.22），明顯高于術前（0.35 ± 0.06），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后48例患者癥狀明顯改善（定義為改善2個及2個以上Rutherford分級），總體癥狀改善率為94.1%。

2.2 隨訪結果

本研究中48例開通的患者，術后隨訪6～63個月，平均隨訪時間為（32.6 ± 10.4）個月。術后1年、3年、5年原發(fā)通暢率分別為88.4%、83.6%、70.2%，總體生存率分別為96.1%、96.1%、82.4%。

術后30 d內未有患者死亡，術后隨訪有8例患者死亡，其中4例死于急性心肌梗死，1例死于急性腦梗塞，1例死于肺內感染，2例死于多器官功能衰竭。

3 討論

主髂動脈閉塞性疾?。?，3］（aortoiliac occlusive disease，AIOD）主要是指累及腹主動脈末端的動脈硬化閉塞性病變，病變向上可至腎動脈水平，向下則可跨越主動脈分叉累及雙側髂動脈。是中老年患者下肢缺血的主要原因，既往多以藥物治療為基礎，輔以外科手術進行治療，手術方式主要包括髂股動脈搭橋，主雙股動脈搭橋或腋股動脈搭橋術，其中主雙股動脈搭橋（aorto-bifemoral bypass，ABF）被認為是慢性AIOD的首選治療方案［4-7］。其5年通暢率可達到90%，10年通暢率也可達75%［6］。然而，盡管外科手術治療能獲得更好的中遠期治療效果［1］，但由于動脈硬化閉塞系全身性病變，患者年齡偏大，多常合并嚴重的心腦血管疾病，手術風險高，外科手術后患者死亡率居高不下，并且患者出現嚴重并發(fā)癥和延遲恢復的風險也會增加［8］。有研究證實［9］，開腹旁路手術的死亡率高達11.9%，導致選擇上受到限制。隨著腔內技術的提升和材料的更新，某些復雜的AIOD病變通過腔內手段也取得良好的治療效果。腔內治療具有創(chuàng)傷小，操作時間短，麻醉風險低，避免手術創(chuàng)傷等優(yōu)點，尤其適合不耐手術的高齡患者。目前已有證據證實通過腔內手段獲得再通的TASC C 或D型病變的中期治療效果能夠接近傳統(tǒng)ABF的水平［8，11］。因此AIOD的腔內治療已被列為常規(guī)診療手段。但國內對于主髂動脈閉塞（TASC D型）的腔內治療，臨床應用相對較少，依然缺乏良好的臨床效果隨訪和評價。

本研究通過對本中心主髂動脈閉塞（TASC D型）患者腔內治療的回顧性分析來探討其安全性和有效性，在樣本量足夠的基礎上，總結了幾點心得：

⑴ 病變血管的開通

本研究中患者多為腎下腹主動脈和雙側髂動脈起始部位病變，采用雙側股動脈逆行性穿刺或經肱動脈順行性入路，但由于部分患者股動脈血流情況不佳，穿刺失敗可能性較大，故在術前進行超聲引導下雙股動脈穿刺入路，穿刺成功后置管待手術。這樣既保證了穿刺成功率，節(jié)省手術時間，減少創(chuàng)傷，同時也間接了解患者動脈血運情況，但應注意導管留置時間不可過長，以免形成血栓。對于髂動脈閉塞段病變，導絲穿越閉塞段后如何回到真腔是手術成功的關鍵，本研究對于12例血管開通過程中反復嘗試無法通過閉塞段或進入假腔的患者，利用捕捉器分別經2側股動脈血管真腔拉出體外，為后續(xù)球囊擴張和支架置入做準備，達到了事半功倍的效果。對此，臨床醫(yī)生應該充分掌握器材的特性，在提高血管真腔開通率的同時，避免操作中穿透血管，內膜下球囊擴張致血管破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

⑵ 腎動脈的保護和處理

腎動脈的保護是減少AIOD腔內治療嚴重并發(fā)癥的關鍵。由于部分AIOD患者腹主動脈閉塞段接近低位腎動脈水平，一般≤2 cm，這類患者治療的難點在于如何保證術后腎動脈的血流，避免腔內操作過程中血栓脫落栓塞腎動脈。腎動脈保護技術有球囊擴張保護技術和腎動脈“煙囪”支架保護技術。腎動脈球囊擴張技術是在擴張主動脈或主動脈置入支架前，探索性地在腎動脈內預置并擴張球囊作為保護，以防主動脈擴張時斑塊或血栓進入腎動脈，引起缺血或栓塞。若擴張過程中出現腎動脈狹窄或夾層，也可為進一步置入支架預留工作通道。本研究中8例近腎動脈水平的長段主髂動脈閉塞癥的患者采用球囊保護技術，均取得可靠的治療效果，術后1年回訪復查仍見腎動脈通暢，支架通暢。腎動脈“煙囪”保護技術是通過“煙囪”技術重建腎動脈，確保腎動脈血流，已有學者進行嘗試并取得良好的臨床效果［11］。但由于腎動脈中置入的支架長期存在，必定影響腎動脈的中遠期通暢。因此，建議除非在支架置入或動脈擴張過程中引起影響血流的腎動脈夾層或血栓栓塞，常規(guī)使用球囊保護技術。除此之外，也期待專用的保護傘，分支支架等新式的腎動脈保護技術。

⑶ 置管溶栓輔助開通血管病變

置管溶栓是本研究患者治療方案中的又一重要手段：本研究中18例患者血管有長段的血栓閉塞，并且考慮到部分病變是由雙髂動脈閉塞發(fā)展而來的，主動脈近端多存在繼發(fā)性血栓導致閉塞。在血管開通過程中，盡管部分患者經導絲直接開通可獲得成功，但血栓依然存在，因此嘗試了置管溶栓結合支架置入的方法，取得了可靠的治療效果。置管溶栓后再行支架置入的優(yōu)點在于：增加了血管再通的機會；近腎動脈閉塞的AIOD，置管溶栓可減少主動脈近心端閉塞，降低了支架置入的水平，增加了腎動脈通暢的可能性；繼發(fā)血栓消失后再次放置支架操作更簡便，支架置入數目減少。但長時間的置管溶栓也會增加出血風險，造成穿刺點出血導致周圍血腫等，因此要嚴密監(jiān)測此類患者的凝血功能。

總之，隨著某些復雜主髂動脈閉塞疾病（包括近腎動脈水平的閉塞）腔內治療的成功，主髂動脈的腔內治療已成為具有良好臨床應用價值和良好前景的微創(chuàng)治療手段。本研究結果證實只要腔內治療使用得當，會取得很好的臨床治療效果。

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Efficacy and safety of endovascular therapy in complicated aortoiliac occlusive diseases （TASC D）

WANG Cheng-gang SHEN Shi-kai WU Dan-ming*
Department of Vascular and Hernia Surgery， the People's Hospital of Liaoning Province， Shenyang 110016， China

Objective To evulate the safety and efficacy of endovascular therapy in complicated aortoiliac occlusive diseases. Methods A retrospective analysis of 51 cases' clinical materials who accepted endovascular therapy successfully from January 2005 to June 2015 in the People's Hospital of Liaoning Province of was made， including 35 males and 16 females， average age was 51-85 years old which mean age was （61 ± 11）. Preoperative evaluation of all cases were appropriate to endovascular therapy. Through the femoral artery or brachial artery， we used PTA and stent vascular lesions segment. Results Lesions length were 4.8-20.6 cm， average was （13.8 ± 2.2） cm， surgical success rate was 96.6%. 48 cases （94.1%） patients clinical symptoms disappearred obviously. The mean postoperativeankle-brachial index was （0.82 ± 0.22）， significantly higher than the preoperative （0.35 ± 0.06）. The difference was statistically significant （P ＜0.01）. Postoperative patients were followed up for 6 to 53 months， with an average followup time was （32.6 ± 10.4） months. After therapy， 1-year， 3-year and 5-year primary patency rate were 88.4%， 83.6%，70.2%. Respectively overall survival rates were 96.1%， 96.1%， 82.4%. Conclusion For high-risk complicated aortoiliac occlusive patients， endovascular therapy was considered to be a primary means， with high safety and efficacy. Clinical outcomes would be satisfactory.

aortoiliac occlusive diseases； endovascular therapy； PTA； stent

R656.5

A

2096-0646.2016.02.03.02

吳丹明，E-mail：danming_w@126.com