體質(zhì)指數(shù)對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的影響

廖義翔，周家杰

作者單位：434020 湖北省荊州市，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院泌尿外科

·論著·

體質(zhì)指數(shù)對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的影響

廖義翔，周家杰

作者單位：434020 湖北省荊州市，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的評估不同體質(zhì)指數(shù)(BMI)對于輸尿管軟鏡(F-URS)鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效的影響。方法回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院2011年3月—2014年8月行F-URS鈥激光碎石術(shù)治療的68例腎結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)BMI將患者分為3組，即輕體質(zhì)量組(BMI<18.5 kg/m2，29例)、正常體質(zhì)量組(BMI 18.5～<25.0 kg/m2，20例)、超體質(zhì)量組(BMI≥25.0 kg/m2，19例)。觀察并比較3組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、近期結(jié)石清除率(SF)、遠期SF、是否需二次手術(shù)、是否有并發(fā)癥(發(fā)熱、血尿、腎絞痛、石街)。結(jié)果68例患者均手術(shù)成功。3組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、近期SF、遠期SF、是否需二次手術(shù)、發(fā)熱、血尿、腎絞痛、石街發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論BMI對于F-URS鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效無影響。

肥胖是一種慢性疾病，其發(fā)病率隨著生活水平的改善越來越高。全球約3億人口受肥胖的困擾，越來越多的研究顯示，肥胖患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石的機會升高[1-3]。目前公認的肥胖引起的高胰島素血癥、高草酸尿、高鈉攝入、尿量減少、高鈣尿等是結(jié)石形成的高危

本研究背景：

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為近年來新興的微創(chuàng)治療結(jié)石手段，各級醫(yī)院掌握程度不一，體質(zhì)指數(shù)較大的患者在經(jīng)皮腎鏡取石及開放手術(shù)過程中手術(shù)難度明顯增加，但其對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是否有影響，目前報道較少。

因素[4]?，F(xiàn)代外科認為，肥胖是手術(shù)的一個重要因素，其可能提高手術(shù)難度、增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。隨著體外震波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡(PCNL)、輸尿管鏡(URS)、輸尿管軟鏡(F-URS)的蓬勃發(fā)展，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的微創(chuàng)治療幾乎取代了開放手術(shù)[6]。但肥胖患者因為結(jié)石與體表距離增加導(dǎo)致ESWL效率欠佳、PCNL建立通道難度提高、手術(shù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生率增加[3]。中國泌尿外科診療指南自2007年起多個版本均推薦F-URS可適用于小到中等大小(<2 cm)的腎結(jié)石[7]。本研究回顧性分析了華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院行F-URS鈥激光碎石術(shù)的腎結(jié)石患者的臨床資料，探討不同體質(zhì)指數(shù)(BMI)對F-URS鈥激光碎石術(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院2011年3月—2014年8月行F-URS鈥激光碎石術(shù)治療的68例腎結(jié)石患者的臨床資料。所有患者經(jīng)靜脈腎盂造影或泌尿系CT尿路成像等確診為腎結(jié)石，術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)及抗感染治療。有解剖畸形如重復(fù)腎、腎盞憩室、腎盂輸尿管連接部梗阻等的患者除外。

1.2研究方法

1.2.1分組記錄患者的性別，年齡，BMI，結(jié)石大小，結(jié)石位置，結(jié)石左右側(cè)，有無術(shù)前合并癥(高血壓、心臟病、糖尿病)等。根據(jù)BMI將患者分為3組，即輕體質(zhì)量組(BMI<18.5 kg/m2，29例)、正常體質(zhì)量組(BMI 18.5～<25.0 kg/m2，20例)、超體質(zhì)量組(BMI≥25.0 kg/m2，19例)。3組患者性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石左右側(cè)、高血壓、心臟病、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2.2手術(shù)方法患者術(shù)前常規(guī)留置F7雙J管擴張2～4周，手術(shù)時采用兩點法腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管硬鏡直視下輸尿管鏡檢至腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，退出輸尿管硬鏡，估計進鏡長度；拉直導(dǎo)絲，根據(jù)進鏡長度，沿導(dǎo)絲將輸尿管擴張器插入預(yù)定位置，保留導(dǎo)絲，抽出擴張導(dǎo)管，保留擴張鞘。將F-URS置入擴張鞘內(nèi)，直至腎盂。腎盂腎盞鏡檢，找到腎結(jié)石。開始碎石，采用低能高頻“蠶噬樣”碎石，盡量將結(jié)石粉碎至直徑2 mm左右，利于結(jié)石排出。術(shù)中壓力不宜超過200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。碎石結(jié)束后，用套石籃套出大部分結(jié)石碎片，殘石待術(shù)后自行排出。鏡檢腎盂腎盞未見明顯較大殘石后，保留導(dǎo)絲，退出F-URS和擴張鞘，沿導(dǎo)絲常規(guī)留置F5雙J管，幫助排石或防止結(jié)石、血塊堵塞輸尿管，并留置導(dǎo)尿管。術(shù)后拔除雙J管的時間根據(jù)排石情況從1個月到3個月不等。

1.3觀察指標觀察手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、近期結(jié)石清除率(SF)、遠期SF、是否需二次手術(shù)、有無并發(fā)癥(發(fā)熱、血尿、腎絞痛、石街)。其中手術(shù)時間指從輸尿管硬鏡進鏡開始直至留置雙J管成功為止。術(shù)后1周和術(shù)后3個月復(fù)查腹部平片(KUB)或CT平掃，分別評估近期SF及遠期SF。

2結(jié)果

68例患者均手術(shù)成功。3組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、近期SF、遠期SF、是否需二次手術(shù)、發(fā)熱、血尿、腎絞痛、石街發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

3討論

2010年WHO評估發(fā)現(xiàn)，美國人中約80.5%男性和76.7%女性的BMI≥25.0 kg/m2[8]，肥胖患者草酸鈣的分泌、胰島素抵抗、尿液pH等代謝方面的改變會增加結(jié)石形成率[9]。肥胖所帶來的心臟、肺及代謝方面的并發(fā)癥增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生機會，且提高了手術(shù)難度。

表1　3組患者術(shù)前臨床資料比較

注：a為χ2值

表2　3組患者術(shù)后觀察指標比較

注：a為χ2值

ESWL作為腎結(jié)石常用的一線治療方案[10]，在肥胖患者中療效有限，究其原因，主要與結(jié)石距體表的距離有關(guān)，結(jié)石距體表距離越長，ESWL能量衰減越大[11]。Thomas等[12]針對肥胖患者ESWL時采用腹部壓迫的方法縮短結(jié)石距體表的距離，以增加ESWL的成功率，然而其SF也只有68%。Olivi等[13]回顧性分析了98例BMI>35 kg/m2患者ESWL的效果，結(jié)果顯示，總SF只有53%。BMI被公認為ESWL治療上尿路結(jié)石療效的獨立預(yù)測因素，BMI越高，ESWL越容易失敗，因此對于BMI高的患者，上尿路結(jié)石常推薦采用PCNL或URS[14]。

肥胖患者術(shù)前搬抬、擺體位、確定體表解剖標志(如肋骨、肋脊角等)、結(jié)石距體表距離增加導(dǎo)致通道建立難度加大等，均會對臨床醫(yī)師施行PCNL帶來挑戰(zhàn)。Fuller等[15]分析5 803例患者BMI與PCNL手術(shù)療效及并發(fā)癥之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，不同BMI組PCNL術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無差異；而超體質(zhì)量組較輕體質(zhì)量組及正常體質(zhì)量組而言，手術(shù)時間延長、SF降低、需要再次手術(shù)率增高。

F-URS鈥激光碎石術(shù)已被證實對于小到中等大小(<2 cm)的腎結(jié)石有效，且并發(fā)癥發(fā)生率低，中國泌尿外科診療指南推薦尤其是肥胖患者可考慮F-URS鈥激光碎石術(shù)[7]，很多研究證實了其有效性和安全性[16-18]，本研究旨在探討不同BMI對F-URS鈥激光碎石術(shù)療效的影響。Delorme等[11]比較了肥胖和不肥胖患者的F-URS療效，結(jié)果顯示，SF分別為86.2%和85.2%，無差異；而結(jié)石大小則是影響F-URS療效的重要預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，患者平均結(jié)石大小為(161.0±87.3)mm2；患者平均手術(shù)時間為(80.2±13.1)min，3組患者手術(shù)時間無差異；患者平均術(shù)后住院時間為(6.5±1.5)d，3組患者術(shù)后住院時間無差異；術(shù)后1周患者的總SF為64.7%(44/68)，術(shù)后3個月總SF為89.7%(61/68)，3組患者近期SF、遠期SF無差異，與文獻報道基本一致[16-18]。約14.7%(10/68)的患者需二次手術(shù)，3組患者是否需二次手術(shù)無差異；3組患者并發(fā)癥均為較常見的發(fā)熱、血尿、腎絞痛、石街，且無差異。

本研究的不足之處在于未能考慮雙J管拔除時間及雙J管的型號對SF的影響。常規(guī)術(shù)后1個月復(fù)查KUB，若結(jié)石仍還有較多，為避免結(jié)石擁塞，導(dǎo)致輸尿管急性梗阻，則延長雙J管留置時間，但一般不超過3個月，期間輔以腎石通、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(哈樂)或間苯三酚等擴管排石藥物。另外雙J管的型號對SF的影響，需要在以后的工作中總結(jié)。

綜上所述，BMI對于F-URS鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效無影響，不會導(dǎo)致SF下降，也不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

作者貢獻：廖義翔進行實驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李兵、張龍、趙又輝進行實驗實施、評估、資料收集；周家杰進行質(zhì)量控制及審校。

本文無無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡；腎結(jié)石；人體質(zhì)量指數(shù)

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Liao YX,Zhou JJ.Influence of body mass index on the curative effect of flexible ureterorenoscopy with holmium laser[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：300-303.

Influence of Body Mass Index on the Curative Effect of Flexible Ureterorenoscopy With Holmium LaserLIAOYi-xiang,ZHOUJia-jie.DepartmentofUrology,JingzhouHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechology,Jingzhou434020,China

【Abstract】ObjectiveTo determine the influence of body mass index (BMI) on the curative effect of flexible ureterorenoscopy (F-URS) with holmium laser.MethodsThe study retrospectively analyzed the data from 68 patients with renal calculi who underwent flexible ureterorenoscopy with holmium laser in Jingzhou Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Techology from March 2011 to August 2014.According to BMI，divided the patients into three groups:light weight group (BMI<18.5 kg/m2,n=29),normal weight group (BMI 18.5-<25.0 kg/m2,n=20),overweight group (BMI≥25.0 kg/m2,n=19).Comparison was made among the three groups in the duration of surgery,length of hospital stay after surgery,near-term SF,long-term SF,whether second surgery was needed and whether complications (fever,hematuresis,renal colic and steinstrasse) occurred.ResultsAll 68 operations were performed successfully.The three groups were not significantly different (P>0.05) in the duration of surgery,length of hospital stay after surgery,near-term SF,long-term SF,whether second surgery was needed and the incidence rate of fever,hematuresis,renal colic and steinstrasse.ConclusionBMI has no influence on the curative effect of F-URS with holmium laser.

【Key words】Ureteroscopes;Kidney calculi;Body mass index

(收稿日期：2015-09-24；修回日期：2015-11-18)

【中圖分類號】R 692.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.012

通信作者：周家杰，434020 湖北省荊州市，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院泌尿外科；E-mail：871315639@qq.com