腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血原因及處理策略

刁德昌，萬(wàn) 進(jìn)，王 偉

作者單位：510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤外科

·專題研究·

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血原因及處理策略

刁德昌，萬(wàn) 進(jìn)，王 偉

作者單位：510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤外科

【摘要】腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用及普及被認(rèn)為是微創(chuàng)外科發(fā)展的革命性成就。越來(lái)越多的臨床證據(jù)顯示，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腫瘤根治徹底的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中出血是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果?；谠诟骨荤R結(jié)直腸手術(shù)實(shí)踐中的有限經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，本文總結(jié)了術(shù)中出血的常見原因，提出“止血六步法”，以期對(duì)腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者有所幫助。

隨著臨床證據(jù)的不斷積累及擴(kuò)充，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)逐漸得到廣泛認(rèn)可并成為美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南推薦的術(shù)式。術(shù)中出血是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因，如果處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。因此，掌握腹腔鏡手術(shù)中出血的防治策略對(duì)每一位結(jié)直腸外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)均至關(guān)重要。本文結(jié)合課題組10年來(lái)開展1 500余例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，對(duì)術(shù)中出血的原因及處理策略做一總結(jié)，以期對(duì)開展該手術(shù)的初學(xué)者有所借鑒。

1腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血特點(diǎn)

對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血，目前文獻(xiàn)常用“意外出血”[1-3]來(lái)表述，意為手術(shù)合理出血范圍以外的出血，強(qiáng)調(diào)“意外”。筆者認(rèn)為，只要在正確解剖間隙操作，使用合適的切割器械及正確的切割分離方法，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不應(yīng)該存在明顯的出血。因此，將所有影響手術(shù)進(jìn)程，需要停下來(lái)進(jìn)行止血操作的出血統(tǒng)歸為腹腔鏡手術(shù)中出血，而不用“意外出血”來(lái)表述。由于患者之間存在解剖變異以及體型的肥胖不均，加之實(shí)施手術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)參差不齊，完全“精準(zhǔn)”的手術(shù)操作難以在大部分結(jié)直腸癌手術(shù)患者中實(shí)現(xiàn)，術(shù)中出血仍然是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中最為常見的并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血，由于腹腔鏡視野以及手術(shù)暴露的局限性，止血難度比開腹手術(shù)明顯增加。而且在腹腔鏡放大的視野范圍內(nèi)，少量的出血即可造成大視野范圍的血染，影響解剖層次，給止血及繼續(xù)手術(shù)帶來(lái)很大困難。

2腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血常見因素

很多術(shù)者把解剖變異、腹腔鏡視覺下的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知偏差歸為術(shù)中出血的重要原因[1-3]。筆者認(rèn)為，只要術(shù)者掌握了嫻熟的腹腔鏡下手術(shù)操作技巧，這兩個(gè)因素所造成的出血大多數(shù)是可以避免的。因此，本文主要從手術(shù)操作的主觀因素來(lái)分析，包括以下幾個(gè)方面。

2.1解剖層次錯(cuò)誤Toldt′s間隙是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)操作的外科神圣間隙，在此間隙內(nèi)進(jìn)行手術(shù)分離不會(huì)發(fā)生出血[4]，但是只要超越這個(gè)間隙，無(wú)論過(guò)深，還是過(guò)淺，均會(huì)使術(shù)者的操作處于血管網(wǎng)絡(luò)的包圍之中，隨時(shí)可能誤傷周圍血管而導(dǎo)致出血。特別是腹腔鏡下中間入路手術(shù)，常很難像外側(cè)入路那么容易進(jìn)入Toldt′s間隙，大部分情況下容易進(jìn)深，這就容易損傷腹膜后的小血管，直腸癌手術(shù)時(shí)則損傷骶前靜脈叢導(dǎo)致大出血。

2.2熱損傷腹腔鏡手術(shù)常用的切割器械為超聲刀及高頻電刀，兩者的側(cè)方熱損傷范圍分別達(dá)到1 mm和4 mm，縱向熱損傷深度則均可達(dá)到4 mm[5-6]。因此，在術(shù)中應(yīng)特別注重對(duì)工作刀頭周圍血管壁的保護(hù)，注重挑、撥技術(shù)的應(yīng)用，切割時(shí)要將超聲刀工作刀頭朝外，不接觸周圍血管壁[7]。熱損傷導(dǎo)致術(shù)中出血在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中非常常見，尤其是手術(shù)初學(xué)者常容易忽視這個(gè)問(wèn)題。另外一個(gè)常見的因素是，在用超聲刀或其他切割器械閉合切割小血管時(shí)，未能完全夾閉而導(dǎo)致殘余血管壁的損傷出血。所以，強(qiáng)調(diào)在用超聲刀閉合切割血管時(shí)，一定要確保完全閉合整條血管，并使用防波堤技術(shù)[8]。

2.3助手問(wèn)題腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血有一部分是助手造成的。如果助手在沒有視野的情況下盲目操作，包括牽拉或者鉗夾，就有可能造成誤傷出血。另外，在手術(shù)過(guò)程中，有些助手對(duì)抗?fàn)恳牧Χ冗^(guò)大，導(dǎo)致相應(yīng)的血管被拉斷。目前尚缺乏有關(guān)助手配合或操作不當(dāng)導(dǎo)致出血的文獻(xiàn)報(bào)道，分析本院數(shù)據(jù)庫(kù)資料，327例術(shù)中出血患者中有81例(24.8%)是助手操作導(dǎo)致的。

2.4解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清晰有些外科醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中過(guò)于追求手術(shù)速度，或者過(guò)于相信自己的經(jīng)驗(yàn)，在解剖結(jié)構(gòu)尚未辨認(rèn)清晰的情況下進(jìn)行切割，容易造成血管的損傷出血，尤其是當(dāng)血管走形發(fā)生變異時(shí)。筆者認(rèn)為，無(wú)論患者血管走形如何變異，只要按照正確的操作方法，順藤摸瓜，清晰解剖，術(shù)中出血是可以避免的。分析本院數(shù)據(jù)庫(kù)資料，56例(17.1%)患者術(shù)中出血是在外科醫(yī)師對(duì)解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清晰的情況下引起的。

2.5欠缺基本的分離技巧一些處于學(xué)習(xí)中的外科醫(yī)師，欠缺基本的腹腔鏡手術(shù)分離技巧，在分離血管時(shí)不懂得運(yùn)用“分層切割”和“平行分離”技術(shù)，盲目地縱行切割，容易損傷手術(shù)路徑中走行的血管[1]。

2.6其他因素主要見于手術(shù)分離器械的損傷、血管夾的損傷。例如用分離鉗在鈍性分離組織過(guò)程中，把握不好力度及深度，容易損傷血管。血管夾導(dǎo)致出血也是很常見的，主要原因是血管背側(cè)未能完全游離，或者血管夾過(guò)小，在夾閉血管過(guò)程中未能使血管完全閉合，甚至夾破了血管壁。

3腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血處理策略

一個(gè)合格的結(jié)直腸外科醫(yī)師，必須熟練掌握各種應(yīng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)中出血的措施，才不會(huì)讓自己在整臺(tái)手術(shù)過(guò)程一直處于“浴血奮戰(zhàn)”狀態(tài)，才能在面對(duì)突發(fā)性大出血時(shí)，做到“血海逃生”。本文結(jié)合本院開展腹腔鏡結(jié)直腸癌1 500例手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，將腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血的處理策略總結(jié)為6個(gè)主要步驟，稱為“止血六步法”，具體如下。

3.1顯露良好的顯露是腹腔鏡手術(shù)中止血的重要前提。一旦發(fā)生出血，整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合顯得尤為重要，首先要保持淡定，助手不要搶著去止血，而是要維持牽拉，保持良好的術(shù)野顯露。術(shù)者左手持吸引器，吸盡創(chuàng)面的血跡，找到出血點(diǎn)，右手可以做相應(yīng)的止血操作。

3.2壓迫紗塊是最常用也最有效的壓迫工具[1]。紗塊壓迫分為治療性壓迫和控制性壓迫：(1)治療性壓迫是指針對(duì)小血管尤其是小靜脈的出血，用紗塊壓迫15～20 s，可以達(dá)到治愈性止血目的。這在術(shù)中是最為常用的，事實(shí)上術(shù)中大部分小的出血均可以應(yīng)用這一方法止血[9]。(2)控制性壓迫是指對(duì)較大血管的出血，尤其是動(dòng)脈出血，出血來(lái)勢(shì)兇猛，腹腔鏡下各種止血方法難于奏效時(shí)，主刀快速用紗塊壓住控制出血，再換由助手用一個(gè)鉗子持續(xù)壓迫，主刀繼續(xù)完成其他操作步驟，最后經(jīng)輔助切口進(jìn)行確切處理(見圖1，本文圖1～5彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附見)，即可以極大降低中轉(zhuǎn)開腹率。

圖1　腸系膜上靜脈出血應(yīng)用控制性壓迫止血技術(shù)

Figure 1Temporary compression hemostasis technique for superior mesenteric vein bleeding

3.3能量外科技術(shù)包括電刀、電凝棒、超聲刀、Ligasure、氬氣刀等設(shè)備。電刀、電凝棒和氬氣刀主要適用于小血管出血、肝臟、脾臟等實(shí)質(zhì)性臟器的出血以及較大創(chuàng)面的滲血。在止血過(guò)程中需要?jiǎng)?chuàng)面的干處理，即通過(guò)紗塊或吸引器吸盡創(chuàng)面的血液后立即給予能量止血。超聲刀和Ligasure理論上可以分別處理直徑達(dá)5～7 mm的血管，而且熱輻射范圍小，使用方便。事實(shí)上這兩種能量設(shè)備處理較大血管后發(fā)生術(shù)后再出血的案例并不少見。筆者的體會(huì)是，直徑<3 mm的動(dòng)脈和<7 mm的靜脈用Ligasure處理，直徑<2 mm的動(dòng)脈和<5 mm的靜脈用超聲刀處理是安全的，但是要應(yīng)用防波堤技術(shù)。對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等主干動(dòng)脈近端需要用確切的血管夾處理，而對(duì)處于切除范圍之內(nèi)的大血管出血?jiǎng)t可以用能量外科技術(shù)給予暫時(shí)性止血。對(duì)于片狀的活動(dòng)性出血或者深部小血管出血，應(yīng)用電凝棒處理可以獲得較好效果[10](見圖2)。

圖2　網(wǎng)膜左靜脈出血應(yīng)用電凝棒止血

3.4夾閉技術(shù)夾閉技術(shù)指應(yīng)用血管夾夾閉出血的血管頭從而達(dá)到止血目的，這是一種最為確切的止血方法，但主要適用于明確的血管斷端出血，而對(duì)片狀出血和創(chuàng)面的滲血幫助不大[3,10]。筆者也把夾閉止血技術(shù)分為臨時(shí)性?shī)A閉和治療性?shī)A閉。前者指對(duì)于在切除組織范圍內(nèi)的血管出血，應(yīng)用較為便宜的鈦夾或塑料夾做臨時(shí)夾閉止血，這對(duì)夾閉的可靠性要求相對(duì)較低，只要保證術(shù)中控制出血即可。治療性?shī)A閉是指處于切除范圍之外的血管出血，應(yīng)用帶扣的血管夾作牢固的夾閉，必要時(shí)雙重夾閉，確保術(shù)中、術(shù)后不會(huì)發(fā)生二次出血，這對(duì)夾閉技術(shù)要求較高，夾閉殘端血管長(zhǎng)度一般要求超過(guò)1 mm，以免血管夾脫落(見圖3)。

圖3　右結(jié)腸動(dòng)脈斷裂出血夾閉止血

3.5縫合對(duì)于血管壁的出血，或者深在的難以用其他止血技術(shù)處理的出血，可以嘗試用腹腔鏡下縫合止血的方法。對(duì)于血管壁的損傷出血，用血管夾臨時(shí)阻斷血管，或者用吸引器吸引暴露出血點(diǎn)，再用無(wú)創(chuàng)血管縫線進(jìn)行縫合修補(bǔ)血管壁缺損，可以使很多本來(lái)需要中轉(zhuǎn)開腹處理的出血得于在腹腔下處理(見圖4)。但這對(duì)術(shù)者腹腔鏡下的縫合打結(jié)技術(shù)有著非常高的要求，也需要術(shù)者良好的心里素質(zhì)及助手良好的配合，否則，不但不能達(dá)到止血目的，反而有可能導(dǎo)致新的出血，或擴(kuò)大出血?jiǎng)?chuàng)面使出血更加難于控制。

圖4　脾動(dòng)脈出血行血管壁縫合止血

3.6中轉(zhuǎn)開腹對(duì)于來(lái)勢(shì)兇猛的出血，出血速度超過(guò)吸引器的吸引速度，手術(shù)視野迅速被出血覆蓋，無(wú)法應(yīng)用各種止血措施時(shí)，或者較大血管出血，但應(yīng)用腹腔鏡下各種止血措施失敗，又難于應(yīng)用紗塊達(dá)到控制性止血目的時(shí)，應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)開腹[3](見圖5)。一些特殊情況下還需要放寬中轉(zhuǎn)開腹的指征，包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或者手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合不佳；出血點(diǎn)暴露困難；止血設(shè)備不完善。

圖5　脾靜脈大出血中轉(zhuǎn)開腹

4小結(jié)

綜上所述，筆者將預(yù)防腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血的關(guān)鍵總結(jié)為：解剖清晰；動(dòng)作輕柔；分層切割；“熱刀”朝外。清晰的解剖是防止出血的基礎(chǔ)，手術(shù)應(yīng)在Toldt′s間隙內(nèi)操作；手術(shù)動(dòng)作應(yīng)輕柔，忌粗暴操作，防止誤傷血管；切割時(shí)堅(jiān)持“小步快走”原則，分層切開組織，切忌大塊切割組織；超聲刀熱刀頭朝外是避免損傷血管壁的關(guān)鍵。術(shù)中出血止血的“止血六步法”為：顯露、壓迫、能量外科技術(shù)、夾閉技術(shù)、縫合、中轉(zhuǎn)開腹。熟練掌握了這六步止血方法，針對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)中各種出血就可以得心應(yīng)手。

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(本文編輯：李婷婷)

【2015年ASCO GI】結(jié)直腸癌NCCN、NICE、ESMO

三大指南爭(zhēng)鳴

2015年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸腫瘤(ASCO GI)研討會(huì)結(jié)直腸癌美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)指南具有不同特點(diǎn)。

詳細(xì)內(nèi)容見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net相關(guān)介紹。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；失血,手術(shù)；止血

刁德昌，萬(wàn)進(jìn)，王偉.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中出血原因及處理策略[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(3)：264-267.[www.chinagp.net]

Diao DC,Wan J,Wang W.Cause and management of hemorrhage during laparoscopic surgery for colorectal cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：264-267.

Cause and Management of Hemorrhage During Laparoscopic Surgery for Colorectal CancerDIAODe-chang,WANJin,WANGWei.DepartmentofOncologicalSurgery,GuangdongProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

【Abstract】The application and popularization of laparoscopic colorectal cancer surgery are considered to be a revolutionary achievement in the development of minimally invasive surgery.More and more clinical evidence shows that laparoscopic surgery of colorectal cancer has the advantages of less trauma,quicker recovery and complete tumor eradication compared to open surgery.Hemorrhage during operation is the most common complication in laparoscopic colorectal cancer surgery,which may lead to serious consequences.Thus,based on our limited experience in laparoscopic colorectal surgeries,we summarized the common cause of bleeding during the operation,and proposed "six-step method" for hemostasis,which may be helpful for beginners in laparoscopic surgery.

【Key words】Colorectal neoplasms；Laparoscopy；Blood loss,surgical；Hemostasis

(收稿日期：2015-09-20；修回日期：2015-12-11)

【中圖分類號(hào)】R 735.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.004

通信作者：刁德昌，510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤外科；E-mail:diaodechang@163.com