肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療方案的選擇

謝 波 綜述，楊洪彬?qū)徯?/p>

（1瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療方案的選擇

謝 波1綜述，楊洪彬2審校

（1瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000）

肱骨大結(jié)節(jié)；骨折；肩關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)固定

肱骨大結(jié)節(jié)骨折，是臨床較常見(jiàn)的骨折類型，多由創(chuàng)傷引起。由于肩袖的牽拉作用，骨折常移位明顯，移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折多考慮手術(shù)治療，才能有效的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。目前其手術(shù)方法，內(nèi)固定的選擇較多，各具優(yōu)缺點(diǎn)，本文主要對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生情況、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式和內(nèi)固定器材的選擇等作一綜述。

1 肱骨大結(jié)節(jié)的解剖

肱骨近端分為肱骨頭、肱骨干、肱骨大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)。肱骨近端關(guān)節(jié)面部分高于肱骨大結(jié)節(jié)，可防止其外展時(shí)與肩峰相撞擊。肱骨大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)是肩袖的附著點(diǎn)，肩袖能穩(wěn)定肱骨頭，有利于肩關(guān)節(jié)上舉，對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能非常重要。肱骨大結(jié)節(jié)分為上、中、下三份。最近的解剖研究顯示，崗下肌占據(jù)了肱骨大結(jié)節(jié)的上份的前外側(cè)和全部中份，崗上肌占據(jù)了肱骨大結(jié)節(jié)上份的前內(nèi)側(cè)[1]。肌肉組織的分布不同，收縮時(shí)產(chǎn)生力量差異，崗上肌收縮強(qiáng)時(shí)造成肱骨大結(jié)節(jié)骨折向上移位，而崗下肌和小圓肌收縮強(qiáng)時(shí)造成肱骨大結(jié)節(jié)向后側(cè)移位[2]。

肱骨近端周圍的血管主要是旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈。肱骨頭的直接血供大部分來(lái)自旋肱前動(dòng)脈約64%；旋肱后動(dòng)脈供應(yīng)一小部分約36%。國(guó)外有學(xué)者研究指出[3]，肱骨干骺端的血液供應(yīng)主要是通過(guò)大量肱骨內(nèi)的匯合支供應(yīng)，即使去除了旋肱前動(dòng)脈，干骺端也不會(huì)發(fā)生壞死。腋神經(jīng)位于盂肱關(guān)節(jié)的下方，朱乃鋒[4]等研究肩峰下緣與腋神經(jīng)上緣的垂直距離約為6.3cm，大結(jié)節(jié)定點(diǎn)與腋神經(jīng)上緣的垂直距離約為3.5cm。因而在肩關(guān)節(jié)前脫位及肱骨近端骨折時(shí)易損傷，在手術(shù)時(shí)需注意腋神經(jīng)的安全距離，以免損傷。

2 受損機(jī)制及發(fā)生率

肱骨大結(jié)節(jié)的受傷機(jī)制比較復(fù)雜，很少單獨(dú)發(fā)生，常發(fā)生于急性肩關(guān)節(jié)脫位或者肩關(guān)節(jié)的直接損傷。其機(jī)制包括：①肩袖肌肉的強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)的撕脫骨折，特別是較強(qiáng)的外旋力量時(shí)易發(fā)生[5]；②當(dāng)大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊或在肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)大結(jié)節(jié)與盂唇之間的剪切和壓縮造成骨折[6]。目前報(bào)道肩關(guān)節(jié)前脫位伴隨肱骨大結(jié)節(jié)的骨折，發(fā)生率約15%～30%[5]；在肱骨近端骨折中，單純肱骨大結(jié)節(jié)的發(fā)生率約14%～21%[6]。Kim等[7]從受傷人群中分析，肱骨大結(jié)節(jié)骨折易發(fā)生于年輕患者。

3 診斷和評(píng)估

肱骨大結(jié)節(jié)的骨折多與外傷有關(guān)，常合并相關(guān)損傷。DeBottis[2]等分析文獻(xiàn)結(jié)果顯示，在肩關(guān)節(jié)前脫位伴隨的肱骨大結(jié)節(jié)骨折有20%～30%的腋神經(jīng)及其他神經(jīng)的損傷，在超過(guò)40歲的患者，這一比例可達(dá)50%，行肌電圖可以評(píng)估神經(jīng)的損傷情況；而在肱骨近端部分骨折中，約5%發(fā)生腋動(dòng)脈損傷，超聲及血管造影可評(píng)估血管的損傷情況。因此評(píng)價(jià)肱骨大結(jié)節(jié)骨折損傷時(shí)需注意詢問(wèn)病史和認(rèn)真的查體。影像學(xué)檢查是必不可少的，X片多可發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折的大小，移位程度及方向。CT則可以清晰的顯示骨折的大小，移位的程度，因而可防止漏診[8]；但上下移位評(píng)價(jià)較差，而三維CT的重建可以全面的評(píng)估骨折塊，并有助于于指導(dǎo)治療。肱骨大結(jié)節(jié)的骨折多合并肩袖的損傷，MRI除可發(fā)現(xiàn)隱匿性肱骨大結(jié)節(jié)骨折，還可評(píng)價(jià)肩袖的損傷[8]，以及發(fā)現(xiàn)伴隨的Bankart、SLAP等損傷。

4 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

由于肱骨大結(jié)節(jié)是崗上肌，崗下肌，小圓肌的附著處，是肩袖的附著點(diǎn)，當(dāng)外傷致肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折時(shí)，多伴有骨折塊的移位及旋轉(zhuǎn)，以及肩袖的損傷。因而，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位后，如未到得適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑢⒁鸺珀P(guān)節(jié)疼痛和外展功能受限[9]。一般情況下，只對(duì)于無(wú)移位或者移位很小的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，采取保守治療。通過(guò)對(duì)骨折的復(fù)位，懸吊固定，后期的功能鍛煉，可獲得有較滿意的療效，其中采用外展架固定，可以放松崗上肌，崗下肌，小圓肌的張力和牽拉，減少骨折再移位，使骨折易解剖復(fù)位，并可促進(jìn)骨折的愈合[10]。然而采用保守治療時(shí)，骨折塊由于肌肉的牽拉，仍有再次移位的風(fēng)險(xiǎn)，骨折的畸形愈合將導(dǎo)致周圍肌肉的萎縮和肩袖攣縮，張力下降、彈性減弱，關(guān)節(jié)的黏連，使肩關(guān)節(jié)外展無(wú)力，內(nèi)收外旋功能下降，影響肩關(guān)節(jié)功能[10]。因而采用手術(shù)復(fù)位骨折，固定骨塊，早期的功能活動(dòng)，能更有效的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。其手術(shù)指針各有差異，早期Neer等[11]提出，對(duì)于移位＞1 cm或者成角≥45度的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者使用切開(kāi)復(fù)位的手術(shù)方法。Flatow[12]認(rèn)為向后移位＞1 cm或向上移位＞0.5 cm，均考慮需手術(shù)治療。而Park等[13]研究指出，對(duì)移位＞0.5 cm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有手術(shù)指針；同時(shí)指出對(duì)運(yùn)動(dòng)員及運(yùn)動(dòng)過(guò)多的患者，為取得較好的效果，推薦＞0.3 cm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者采用手術(shù)治療。也有報(bào)道當(dāng)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的移位＞0.2 cm，即可導(dǎo)致外展力量下降及肩峰撞擊征[14]。綜上，肱骨大結(jié)節(jié)移位的程度大小及方向是決定是否需要手術(shù)治療的重要因素。

5 手術(shù)方式

目前的手術(shù)方式，主要包括：傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療以及經(jīng)皮內(nèi)固定。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式，操作相對(duì)容易，適用于多種類型的骨折，骨折可以直視下復(fù)位，可采用多種固定的方式，同時(shí)其手術(shù)操作流程易推廣和學(xué)習(xí)。其中經(jīng)三角肌入路相對(duì)創(chuàng)傷小、安全，其手術(shù)療效較滿意[15]，但由于切口較小，采用肱骨近端鋼板固定時(shí)不適合此手術(shù)入路[16]。傳統(tǒng)手術(shù)弊端是需將三角肌從肩峰止點(diǎn)處剝離，術(shù)后需重建，影響術(shù)后康復(fù)，造成術(shù)后恢復(fù)緩慢；同時(shí)由于切口較大，因而損傷周圍血管、神經(jīng)的幾率大。

肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)，可避免三角肌的剝離，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，盡早恢復(fù)功能。術(shù)后并發(fā)癥相比切開(kāi)手術(shù)少[17]，手術(shù)切口較小，相對(duì)美觀。②肩關(guān)節(jié)鏡可以探查肩關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨的其它損傷并給予治療，減少漏診和漏治率，具有診斷和治療價(jià)值。③關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位更接近解剖復(fù)位，同時(shí)對(duì)骨折塊的血供影響小，有利于骨折的愈合和功能恢復(fù)[18]。以上優(yōu)勢(shì)，促使了逐漸開(kāi)始在肩關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，目前文獻(xiàn)報(bào)道療效較滿意[16]。然而，肩關(guān)節(jié)鏡存在其手術(shù)設(shè)備要求高；操作空間較小，對(duì)骨折的類型選擇存在局限性；技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，限制了在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用；費(fèi)用也較高等不足。

采用經(jīng)皮內(nèi)固定時(shí)，主要是術(shù)中透視下手法閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，給予經(jīng)皮克氏針或者克氏針固定后給予空心螺釘固定，必要時(shí)輔助小切口。該方法損傷小，血供破壞少，有利于骨折的愈合。但對(duì)骨折類型的選擇具有局限性，同時(shí)技術(shù)要求也高，透視較多，克氏針固定的穩(wěn)定性較差，易失敗。

6 內(nèi)固定器材的選擇

目前肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定的器材選擇較多，包括：近端解剖型鋼板、微型鋼板、空心螺釘、可吸收螺釘、錨釘固定、鋼絲張力帶及縫線固定等，各種內(nèi)固定器材都有其優(yōu)缺點(diǎn)。

使用肱骨近端的解剖鋼板固定可適用于完整或者粉碎性肱骨大結(jié)節(jié)骨折，同時(shí)也適用于伴肱骨近端的骨折等，其抗拉力大，固定可靠，但易發(fā)生術(shù)后肩峰下撞擊綜合征；而采用微型鋼板固定時(shí)擁有上述優(yōu)勢(shì)還可減少肩峰下撞擊，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，但易斷裂及殘留，建議骨折愈合后早期取出（術(shù)后3～4月）[19]?？招穆葆敼潭ǎm用于較大，完整的骨塊，螺釘植入時(shí)有可能導(dǎo)致骨塊的進(jìn)一步粉碎，其螺釘?shù)拈L(zhǎng)度以在對(duì)側(cè)軟骨下骨為宜。選擇空心螺釘時(shí)應(yīng)帶墊片可增加螺釘與骨塊肩袖復(fù)合結(jié)構(gòu)的接觸面積，有利于穩(wěn)定骨折塊[20]；但1枚螺釘抗拔出力低，需植入2～3枚空心螺釘，才能防旋[21]。采用可吸收螺釘時(shí)，可不需二次取出，但僅能固定相對(duì)完整且較大的骨塊（直徑大于2 cm），植入式易折斷，應(yīng)謹(jǐn)慎，單枚螺釘抗拔出力低，早期的功能鍛煉易發(fā)生骨塊的移位、內(nèi)固定失效的可能[19]。然而對(duì)于小的、粉粹的或者骨折疏松的骨折塊，無(wú)法使用空心螺釘固定或者可吸收釘固定，可使用縫合錨釘和張力帶固定，尤其是崗上肌止點(diǎn)處的完全撕托，更適應(yīng)用縫合錨釘修復(fù)[22]。錨釘植入的方向與骨面垂直，并將錨釘完全埋人肱骨近端內(nèi)，錨線自骨塊和肌腱附著處穿出編織縫合固定，可形成張力帶樣的牢固固定，抗拔出力強(qiáng)，其生物相容性好，還可避免二次手術(shù)取出。且生物力學(xué)研究雙排縫合代替單排縫合更有利于骨折愈合，而且雙排縫合更能解剖重建原始足印區(qū)接觸點(diǎn)[23-24]。目前錨釘?shù)氖中g(shù)治療效果也較滿意[16,25]。采用張力帶固定時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)把張力轉(zhuǎn)化為動(dòng)力的特點(diǎn)，在生物力學(xué)測(cè)試中表現(xiàn)出很好的力學(xué)穩(wěn)定性，固定強(qiáng)度大，增加了骨折的接觸面，有利于骨折的愈合；但有可能造成醫(yī)源性并發(fā)肱骨外科頸骨折[26]?？p線固定較廣泛應(yīng)用，通過(guò)將骨塊固定在骨-肌腱聯(lián)合處，可減少金屬反應(yīng)，無(wú)需二次取出，臨床效果較滿意[27]；還具有對(duì)軟組織破壞少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但固定時(shí)手術(shù)暴露需加大，周圍的損傷增多。

生物力學(xué)研究中，Ishak等[28]對(duì)5-0 Ethibond縫線、纖維縫線、張力帶固定的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，三者無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，骨塊的穩(wěn)定關(guān)鍵在于縫合方法。Lin等[29]對(duì)比橋式縫合和雙排錨釘縫合時(shí)，指出在移位0.3 cm負(fù)載橋式縫合的生物力學(xué)優(yōu)于雙排縫合，而移位0.5 cm負(fù)載時(shí)，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)差異；同時(shí)指出錨釘固定較螺釘更穩(wěn)定。章偉等[30]指出鎖定鋼板及張力帶相對(duì)螺釘固定有明顯的優(yōu)勢(shì)，鎖定鋼板與張力帶比較無(wú)明顯的的統(tǒng)計(jì)差異，但鎖定鋼板提供了最強(qiáng)的固定，因而鎖定鋼板是臨床治療單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折更好的選擇。Gaudelli等[31]在對(duì)劈開(kāi)型肱骨大結(jié)節(jié)骨折動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，指出鎖定鋼板對(duì)比克氏針張力帶、雙排錨釘固定，具有最強(qiáng)、最穩(wěn)定的生物力學(xué)。Lin等[32]比較雙排錨釘、橋式縫合、2枚螺釘固定時(shí)，指出雙排錨釘固定時(shí)在外展角最低時(shí)初始穩(wěn)定最好，橋式縫合固定時(shí)外展角最高時(shí)初始穩(wěn)定最好，2枚螺釘固定時(shí)不受外展角度的影響。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)置物的選擇主要靠骨折塊的大小和骨質(zhì)的情況綜合考慮，也可選擇兩種及以上的聯(lián)合應(yīng)用。李國(guó)建等[33]采用螺絲釘配合帶線錨釘治療移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，利用張力帶固定的原理加上螺絲釘?shù)墓潭ǎ欣诠钦鄱说姆€(wěn)定，允許早期功能鍛煉，減少了并發(fā)癥，臨床效果滿意。吳京亮[34]則采用空心螺釘配合縫線張力技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，療效好。

7 小 結(jié)

總而言之，肱骨大結(jié)節(jié)骨折目前的各種手術(shù)治療方法可取得較好的療效，其手術(shù)方案及內(nèi)固定方式選擇多，各具特點(diǎn)，然而，還沒(méi)有根據(jù)骨折的分型以及年齡等因素制定較標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折認(rèn)識(shí)的提高，有待逐步統(tǒng)一。

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（2015-10-03收稿）

R683.41

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.019

謝 波（1985-），男，碩士生。E-mail：xiebokite@163.com