肝局灶性結(jié)節(jié)增生的CT、MRI表現(xiàn)及病理對(duì)照研究

廖大偉，唐光才，舒 健，涂國(guó)健，韓福剛

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州 646000）

肝局灶性結(jié)節(jié)增生的CT、MRI表現(xiàn)及病理對(duì)照研究

廖大偉，唐光才，舒 健，涂國(guó)健，韓福剛

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州 646000）

目的：探討肝局灶性結(jié)節(jié)增生 （FNH）的CT、MRI及病理表現(xiàn)。方法：回顧性分析14例15個(gè)病理證實(shí)的FNH CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)并與病理對(duì)照。其中男5例，女9例，行CT檢查14例，MRI檢查12例。結(jié)果：CT發(fā)現(xiàn)病灶15個(gè)。平掃病灶呈低或稍低密度13個(gè)，呈等密度2個(gè)，12個(gè)病灶內(nèi)見(jiàn)裂隙狀更低密度區(qū)。MRI發(fā)現(xiàn)病灶12個(gè)。平掃T1WI序列：病灶呈低信號(hào)或稍低信號(hào)8個(gè)，等信號(hào)4個(gè)；中央見(jiàn)裂隙狀更低信號(hào)的病灶9個(gè)；7個(gè)病灶邊緣見(jiàn)流空血管影。平掃T2WI序列：所有病灶呈稍高或高信號(hào)；中心更高信號(hào)的病灶9個(gè)；出現(xiàn)低信號(hào)假包膜征象的病灶7個(gè)。結(jié)論：CT和MRI能夠顯示FNH的病理特征及血供特點(diǎn)，提高對(duì)FNH的診斷率。

肝臟；局灶性結(jié)節(jié)增生；X線計(jì)算機(jī)體層成像；磁共振成像；病理學(xué)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是肝臟少見(jiàn)的良性腫瘤性病變，約占肝臟良性腫瘤性病變的6%，是除肝血管瘤之外的第二類常見(jiàn)良性腫瘤性病變[1]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)病率有增高趨勢(shì)。本研究收集了我院14例經(jīng)病理證實(shí)的FNH的臨床及影像資料，進(jìn)行病理與影像學(xué)對(duì)比分析，旨在提高本病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組14例經(jīng)病理癥實(shí)的15個(gè)FNH，14例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，其中12例行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。男5例，女9例，年齡22～59歲，平均33.6± 11.6歲。所有病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。健康體檢發(fā)現(xiàn)11例，右上腹間斷隱痛不適3例。所有病例無(wú)肝炎病史，無(wú)口服避孕藥史，甲胎蛋白陰性。

1.2 檢查設(shè)備和參數(shù)

采用PHILIPS 256層Brilliance iCT掃描儀，電壓：120 KV，管電流：300 mAs，掃描矩陣512×512，層厚5 mm，螺距比值1.0。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器，團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/mL）70～80 mL，速率為3.0 mL/s。所有患者均行平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期增強(qiáng)掃描。

MR檢查采用PHILIPS Achieva 3.0T MR機(jī)掃描，使用16通道體部相控陣線圈，掃描序列：①小角度激發(fā)平衡式快速回波 （balance fast field echo，BFFE）T1WI同相位和反相位：TR=180 ms；同相位成像：TE=2.3 ms；反相位成像：TE1.13 ms。層厚：7.0 mm，間隔1.0 mm，F(xiàn)OV 37 cm，矩陣=256×256，NSA（激勵(lì)次數(shù)）1。②頻率選擇反轉(zhuǎn)脈沖（spectral attenuated inversion recovery，SPAIR）脂肪抑制技術(shù)T2WI：TR=1277.38 ms，TE=70 ms。層厚：7.0 mm，間隔1.0 mm，F(xiàn)OV 37 cm，矩陣=256×256，NSA（激勵(lì)次數(shù)）1。③T1高分辨率各向同性容積激發(fā)多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列 （THRIVE）：TR=2.99 ms，TE= 1.38ms，經(jīng)靜脈注射Gd-DTPA（0.1 mm/kg體重），速率為2.0 mL/s，于注入對(duì)比劑后25～35 s行動(dòng)脈期掃描，55～60 s行門靜脈期掃描，120 s行延遲期掃描。

1.3 圖像分析

所有圖像采用單盲法，由二名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部組主任醫(yī)師分別閱片，觀察病灶的部位、密度或信號(hào)、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化程度及方式等特征，有分歧時(shí)探討達(dá)成共識(shí)，以二位醫(yī)師共有征象作為可靠征象。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)特征

14例患者共15個(gè)病灶，1例患者為多發(fā)；病灶位于肝左葉4個(gè)，肝右葉8個(gè)，肝尾葉3個(gè)；病灶邊界較清晰11個(gè)，邊界較模糊4個(gè)；病灶位于肝包膜下13個(gè)；病灶直徑為2.1～10.2 cm，平均為6.4 cm。

2.2 CT表現(xiàn)

CT發(fā)現(xiàn)病灶15個(gè)。平掃病灶呈低或稍低密度13個(gè)；呈等密度2個(gè)。12個(gè)病灶內(nèi)見(jiàn)裂隙狀更低密度區(qū)。動(dòng)脈期所有病灶明顯強(qiáng)化，其中，12個(gè)病灶裂隙區(qū)未強(qiáng)化，8個(gè)病灶周圍見(jiàn)增粗、扭曲的供血?jiǎng)用}。CTA示病灶與增粗、迂曲血管影相連。門靜脈期病灶呈稍高密度9個(gè)，呈等密度4個(gè)，呈低密度2個(gè)。病灶裂隙區(qū)有2個(gè)稍強(qiáng)化，其余未見(jiàn)強(qiáng)化。延遲期病灶呈稍高密度4個(gè)，呈稍等密度7個(gè)，呈低密度4個(gè)。病灶裂隙區(qū)有8個(gè)強(qiáng)化，4個(gè)未強(qiáng)化。見(jiàn)圖1。

2.3 MRI表現(xiàn)

MRI發(fā)現(xiàn)病灶12個(gè)。平掃T1WI序列：病灶呈低信號(hào)或稍低信號(hào)8個(gè)，等信號(hào)4個(gè)；中央見(jiàn)星狀、裂隙狀更低信號(hào)的病灶9個(gè)；7個(gè)病灶邊緣見(jiàn)流空血管影。平掃T2WI序列：所有病灶呈稍高或高信號(hào)；中心更高信號(hào)的病灶9個(gè)；出現(xiàn)低信號(hào)假包膜征象的病灶7個(gè)。

動(dòng)脈期所有病灶明顯強(qiáng)化。中央裂隙區(qū)強(qiáng)化的病灶3個(gè)，未強(qiáng)化的病灶6個(gè)。邊緣見(jiàn)粗大、扭曲血管影的病灶6個(gè)。

門脈期病灶呈高或稍高信號(hào)7個(gè)，呈等信號(hào)5個(gè)。中央裂隙區(qū)稍強(qiáng)化的病灶3個(gè)，未強(qiáng)化6個(gè)。

延遲期病灶呈稍高信號(hào)4個(gè)，呈等信號(hào)8個(gè)。中央裂隙區(qū)強(qiáng)化的病灶7個(gè)，未見(jiàn)強(qiáng)化2個(gè)（見(jiàn)圖2）。

圖1 患者肝右前葉FNH CT

圖2 患者肝尾葉FNH MRI

2.4 病理表現(xiàn)

大體標(biāo)本由4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟切片及HE染色，光鏡觀察。腫塊境界較清楚，大小在2.0～11 cm，切面呈黃褐色或淺棕色，12個(gè)病灶見(jiàn)裂隙狀疤痕組織。所有病灶無(wú)出血壞死及鈣化。鏡下均見(jiàn)放射狀纖維組織將肝組織分割成大小不等的結(jié)節(jié)。纖維組織內(nèi)見(jiàn)增生的小膽管、擴(kuò)張的小血管以及大量炎性細(xì)胞。見(jiàn)圖2F。所有病灶均行免疫組化：AFP（-），HepPar1（+），CK8（+），CK18（+），CK19（匯管區(qū)增生的小膽管+），CD34（局灶血竇+），Ki-67（+）。

3 討論

3.1 臨床與病理

FNH是肝臟少見(jiàn)的富血供良性腫瘤性病變，無(wú)惡變傾向[1]，好發(fā)于20～40歲生育期女性，男女比例為1∶8，本組中女性多于男性，平均年齡為33.6± 11.6歲，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]。FNH可能與性激素有關(guān)，與口服避孕藥的關(guān)系不甚明確，有學(xué)者認(rèn)為是肝實(shí)質(zhì)對(duì)血管的增生反應(yīng)[3]。本病好發(fā)于肝右葉，多位于肝包膜下，無(wú)包膜，與周圍實(shí)質(zhì)分界清楚，95%為單發(fā)，一般無(wú)明顯的臨床癥狀，多見(jiàn)于體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)有間斷性腹痛、肝臟腫大及上腹部腫塊。本組14例患者共15個(gè)病灶，位于肝右葉8個(gè)，肝包膜下13個(gè)，13例患者單發(fā)，11例患者健康體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

FNH在病理上分為二類[4]：典型性和非典型性。典型性FNH的主要表現(xiàn)為中心為裂隙狀纖維瘢痕，纖維組織從中心向周圍呈放射狀伸展，將病灶分為分房狀結(jié)構(gòu)。非典型FNH缺乏中央裂隙狀瘢痕，非典型FNH又分為三型[5]：毛細(xì)血管擴(kuò)張型、混合增生和腺瘤樣增生型、伴肝細(xì)胞不典型增生型。本組中有12個(gè)病灶出現(xiàn)典型FNH的病理特征。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn)

CT平掃：FNH表現(xiàn)為呈等密度或稍低密度，密度較均勻，一般為單發(fā)，多數(shù)位于肝包膜下，邊界清楚。典型FNH中央瘢痕呈裂隙狀低密度，CT顯示率為20%～40%，文獻(xiàn)報(bào)道中央疤痕顯示率與病灶大小呈正相關(guān)，很少出現(xiàn)壞死及鈣化[6]。非典型FNH無(wú)中央疤痕而缺乏特征性表現(xiàn)，很難與其它腫瘤鑒別。本組中15個(gè)病灶，位于包膜下13個(gè)，中央疤痕呈裂隙狀低密度12個(gè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。

CT增強(qiáng)：①由于FNH是富血供病灶，F(xiàn)NH在CT增強(qiáng)表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期對(duì)比劑廓清較慢，呈稍高密度或等密度，即“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式為FNH的強(qiáng)化特點(diǎn)；FNH另一強(qiáng)化特點(diǎn)為“中心開花”式強(qiáng)化，即從中心向四周進(jìn)行強(qiáng)化。本組中所有病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期大部分病灶呈稍高密度或等密度。②腫塊中央瘢痕延遲強(qiáng)化為其另一個(gè)特征，中央瘢痕由纖維組織和厚壁畸形血管組成，出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的可能原因是瘢痕內(nèi)血管壁較厚且管腔狹窄，血管流阻力大，對(duì)比劑進(jìn)入緩慢所致[8]。本組中有8個(gè)病灶中央瘢痕呈延遲強(qiáng)化，占53%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。③腫塊邊緣異常增粗迂曲血管顯示為其第三個(gè)重要特征，Dreizin等[9]認(rèn)為FNH是由動(dòng)靜脈吻合的血管畸形及局部肝細(xì)胞過(guò)度反應(yīng)增生而形成，腫塊側(cè)增粗的血管影，代表著FNH的供血?jiǎng)用}和引流靜脈。本組織中有8個(gè)病灶出現(xiàn)增粗、迂曲血管影，占40%，與文獻(xiàn)報(bào)告相一致。

MRI表現(xiàn)：①T1WI序列FNH一般為等信號(hào)或稍低信號(hào)，中央瘢痕呈低信號(hào)，部分病灶邊緣可見(jiàn)血管流空信號(hào)，代表著FNH的供血?jiǎng)用}和引流靜脈。本組7個(gè)病灶見(jiàn)增粗、迂曲的血管流空信號(hào)影。②T2WI序列FNH呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，和正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)相似，表明了FNH內(nèi)包含了大量正常肝細(xì)胞。中央瘢痕在T2WI序列呈高信號(hào)，為FNH的特征性表現(xiàn)，這與纖維瘢痕含血管、擴(kuò)張膽管及炎細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)[9]。文獻(xiàn)報(bào)道MRI瘢痕顯示率較CT高，分別為78%和60%[5]。本組中纖維瘢痕呈高信號(hào)9個(gè)，占75%，文獻(xiàn)報(bào)道相符。③雖然病理學(xué)證實(shí)FNH無(wú)包膜存在，但在本組中7個(gè)病灶在T2WI序列出現(xiàn)低信號(hào)假包膜。Hussain等[5]認(rèn)為FNH的假包膜是由受壓的肝實(shí)質(zhì)、繞行的血管、炎性反應(yīng)等綜合的結(jié)果。④MRI增強(qiáng)表現(xiàn)與CT相似：呈“快進(jìn)慢出”、中央瘢痕延遲強(qiáng)化等。

3.3 鑒別診斷

FNH需與以下病變進(jìn)行鑒別：①原發(fā)性肝癌（HCC）：HCC多見(jiàn)于中老年人，一般有肝炎、肝硬化及肝功能異常等基礎(chǔ)疾??；HCC呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式；HCC常有裂隙狀低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化；HCC常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及門靜脈癌栓等惡性腫瘤征象。②纖維板層型肝癌：纖維板層型肝癌好發(fā)于年青人；病灶較大，一般大于10 cm，存在寬大的中央或偏心瘢痕或放射狀分隔，瘢痕或分隔在T2WI序列呈低信號(hào)，增強(qiáng)延遲掃描不強(qiáng)化；病灶內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，是其特征表現(xiàn)，也可見(jiàn)壞死及囊變。③血管瘤：肝臟典型血管瘤表現(xiàn)為“早出晚歸”，即動(dòng)脈期病灶邊緣呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化區(qū)逐漸向病灶中央擴(kuò)展，延遲期病灶呈等密度或略高密度，與正常肝實(shí)質(zhì)無(wú)明顯分界；血管瘤中心如有瘢痕區(qū)，延遲期不見(jiàn)明顯強(qiáng)化，一直表現(xiàn)為低密度；血管瘤在T2WI序列呈明顯高信號(hào)，表現(xiàn)為“燈泡征”。④肝腺瘤：多見(jiàn)于育齡期婦女，與口服避孕藥有關(guān)；病灶有包膜，易出血、囊變，有惡變傾向；病灶中央一般無(wú)瘢痕，如出現(xiàn)瘢痕，則延遲掃描不強(qiáng)化。⑤轉(zhuǎn)移瘤：患者年齡較大，有原發(fā)灶病史，一般為多發(fā)，增強(qiáng)掃描呈典型的“牛眼征”或“靶征”，即中央為無(wú)強(qiáng)化的低密度區(qū)，邊緣呈高密度強(qiáng)化帶，外周有一稍低于肝密度的水腫帶。

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（2016-01-20收稿）

Comparative study the characteristics on CT and MRI and the pathological features of focal nodular hyperplasia of liver

Liao Dawei，Tang Guangcai，Shu Jian，Tu Guojian，Han Fugang
Department of Radiology，the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000，Sichuan Province，China

Objective：To investigate the manifestations on CT and MRI and the basic pathologic features of focal nodular hyperplasia of the liver.Methods：The MRI and CT features of 14 patients with 15 pathologically proved FNH were retrospectively analyzed and compared with their corresponding pathologic findings.Among them,5 were male and 9 were female,14 were examined by CT,and 12 cases were examined by MRI.Results:15 lesions were discovered with CT,in which 13 lesions showed low and slightly lower density and 2 showed isodensity before enhancement.Furthermore,central areas with crack-like low density were presented in 12 lesions.MRI found 12 lesions,8 showed hypointensity and 4 isointensity on T1WI but all showed hyperintensity on T2WI.Of the 9 with crack-like central areas showing hyperintensity on T2WI,7 of them showed flowing vascular image and hypoitense false envelope.Conclusion：CT and MRI could disclose the pathologic features and the characteristics of its blood supply of FNH and thus improve the accuracy of its diagnosis.

Liver;Focal nodular hyperplasia;CT;MRI;Pathology

R445.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.011

廖大偉（1980-），男，主治醫(yī)師，碩士。E-mail:113902429@qq.com