腹膜后組織細(xì)胞肉瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張宗彪　楊俊　夏丁　王少剛

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

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·病例報(bào)告·

腹膜后組織細(xì)胞肉瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張宗彪楊俊夏丁王少剛

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

組織細(xì)胞肉瘤(histiocytic sarcoma, HS)是一類罕見的單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)來源的惡性侵襲性腫瘤，國內(nèi)外相關(guān)資料多為個(gè)例報(bào)道[1]。我科于2015年3月收治1例腹膜后HS患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

患者，女，30歲，因“間斷上腹及右腰部疼痛1月，發(fā)熱2周”入院。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部、右側(cè)腰背部鈍痛，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，難以忍耐，伴有惡心、嘔吐，疼痛無放射性。2周前開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，最高體溫39.1℃，發(fā)熱多在劇烈疼痛后發(fā)生，每日發(fā)作1～2次。外院CT及MRI檢查提示右側(cè)腹膜后占位。病程中食欲差，體力、體重下降明顯，有過數(shù)次輕微黑便史。既往無特殊病史。體格檢查：精神差，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，劍突下壓痛可疑陽性，腹部未觸及明顯包塊，雙腎區(qū)無明顯叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×109/L、血紅蛋白73.0 g/L、白蛋白26.2 g/L、鐵蛋白817.1 μg/L、血沉>140 mm/h，女性腫瘤標(biāo)志物僅CA72-4升高為15.76 U/ml (0.2～6.9 U/ml)；結(jié)核抗體、T-SPOT、骨髓穿刺檢查均未見明顯異常，反復(fù)血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。腹部CT平掃(圖1、2)：肝門區(qū)腹膜后多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)包塊，包繞下腔靜脈、肝門及右腎門，考慮腫瘤性病變，膿腫或結(jié)核不除外；腹膜后淋巴結(jié)增多增大；脾臟大；左側(cè)附件區(qū)囊性病灶；盆腔積液；雙側(cè)胸腔少量積液。上消化道碘水造影無陽性發(fā)現(xiàn)，經(jīng)消化內(nèi)科會(huì)診后行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸腹膜后占位穿刺活檢，病理學(xué)診斷：腹膜后惡性腫瘤，肉瘤可能性大。為明確病理類型、指導(dǎo)治療，經(jīng)患者及家屬同意后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見瘤體巨大，表面凹凸不平，暗紅色，包繞肝門、下腔靜脈及右腎門，與周圍組織粘連緊密，分界不清，無法完整切除，遂行活檢手術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：腹膜后HS(圖3)。免疫組化：CD68(+)，VIM(+)，TFE-3(+)，CD163(+)，S-100(+)，PCK(-)，des(-)，CD34(-)，SMA(-)，CD10(-)，PAX-2(-)，EMA(-)，CD21(-)，CD1α(-)，CD117(-)，CD43(-)，MPO(-)，Ki-67(30%)。

圖1CT平掃病灶可見囊性改變

圖2CT平掃顯示病灶邊界不清，可見鈣化，包繞肝門區(qū)域

圖3細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞核呈多形性，細(xì)胞核異型性明顯(HE染色，×100、×400)

討論HS歸類于組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤，其形態(tài)學(xué)和免疫表型與成熟組織細(xì)胞相似，但具有惡性增殖特征，在所有淋巴造血系統(tǒng)腫瘤中所占比例不足1%[2]。由于發(fā)病率低，缺少足夠的樣本量，目前該病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療都處于探索階段。

HS可發(fā)病于各年齡段(6個(gè)月～89歲，中位年齡46歲)，0～29歲和50～69歲兩個(gè)年齡段相對(duì)多見，男性發(fā)病率稍高于女性(82∶56)[2]。病變部位以淋巴結(jié)、皮膚、消化道及其他部位軟組織為主，也可發(fā)生于顱內(nèi)、骨、唾液腺、縱膈等，病灶可為局限性或播散性[3]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下降、淋巴結(jié)或脾腫大相對(duì)較為常見，其余表現(xiàn)與發(fā)病部位有關(guān)，如消化道發(fā)病可伴有惡心、嘔吐，皮膚或肢體發(fā)病可為孤立性或多發(fā)性腫物[2]。部分病例可發(fā)生全血細(xì)胞減少，C 反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白升高及血沉加快[4]。本例患者發(fā)熱多出現(xiàn)于劇烈疼痛之后，同時(shí)伴有消瘦、體力及體重下降、貧血、脾臟腫大、鐵蛋白和血沉的升高。但上述臨床表現(xiàn)和異常指標(biāo)缺乏特異性，使得診斷和治療極為困難，抗感染及抗真菌治療，每日體溫仍高達(dá)39℃，疼痛發(fā)作時(shí)劇烈難忍，非甾體類、阿片類止痛藥效果均欠佳。

影像學(xué)上HS無特異性，本例HS發(fā)生于腹膜后，因此需要與腹膜后脂肪、淋巴、神經(jīng)以及腎上腺等來源的腫瘤相鑒別。嗜鉻細(xì)胞瘤多數(shù)邊界尚清，常有出血、壞死或囊變，少數(shù)可有鈣化，內(nèi)部強(qiáng)化不均勻；腎上腺惡性腫瘤可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，密度不均，并可伴有內(nèi)部低密度壞死區(qū)，同時(shí)腎上腺結(jié)構(gòu)消失；腹膜后神經(jīng)源性腫瘤常表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則的軟組織腫塊影，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描時(shí)大部分密度低于周圍肌肉組織密度，良性者多為均勻信號(hào)，若形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光滑，伴有明顯出血、壞死、囊性變，腫瘤侵入椎管或侵犯椎體則提示惡性可能；而腹膜后淋巴瘤患者，腫大的淋巴結(jié)多呈增大分葉狀，相互融合，包繞鄰近血管，少見出血、鈣化、囊變，密度介于脂肪和肌肉之間，增強(qiáng)掃描為輕中度均勻強(qiáng)化[5]。三維CT和MRI能夠直觀顯示腫瘤與周圍血管及組織的關(guān)系，評(píng)估腫瘤侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)提供參考資料。本例腹膜后HS，影像學(xué)上表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，密度不均，可見鈣化及囊性變，明顯侵犯周圍組織器官，邊界模糊，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于與上述疾病相鑒別。部分腹膜后占位還需要與其他少見胃腸道及腸外疾病相鑒別，本例患者病灶呈囊實(shí)性改變，腫塊與十二指腸關(guān)系密切，且曾有黑便病史，貧血明顯，消化道穿孔形成膿腫不排除，但消化道碘水造影無陽性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)十二指腸與腫塊緊密包繞這一特征，使得經(jīng)消化道途徑的超聲內(nèi)鏡活檢成為可行方案。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢術(shù)(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)不僅被用于消化道疾病診斷，還廣泛用于腹膜后、縱膈、肺等部位病變的診斷，腹膜后占位的組織學(xué)診斷率可達(dá)70.0%～92.3%，且具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、相對(duì)簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，還能讓部分患者免受手術(shù)[6]。本例患者順利完成EUS-FNA，無出血、損傷等并發(fā)癥，穿刺活檢與最終診斷吻合。

HS腫瘤細(xì)胞體積增大，呈多形性，圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細(xì)胞核增大并呈多形性，具有一個(gè)或多個(gè)核仁，有的可伴有嗜血細(xì)胞增多；電鏡下瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，有較多溶酶體，無Birbeck顆粒和細(xì)胞間連接[4，7]。病理診斷需要結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫組化技術(shù)與彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤、髓系肉瘤、惡性黑色素瘤、低分化癌、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等相鑒別[3]。HS表達(dá)一種或多種組織細(xì)胞免疫標(biāo)志物(CD68、CD163、溶菌酶)，S-100呈灶性或弱陽性，有時(shí)CD4、CD45、HLA-DR、CD11c、CD14、α1-抗胰蛋白酶也可呈陽性，其中CD163被認(rèn)為是組織細(xì)胞來源最具特異性的標(biāo)志物[2-3]。而髓系標(biāo)志物(髓過氧化物酶MPO、CD13 、CD33)、樹突狀細(xì)胞標(biāo)志物(CD21、CD23、CD35)、T細(xì)胞和B細(xì)胞標(biāo)志物為陰性可以幫助鑒別診斷；另外朗格漢斯細(xì)胞標(biāo)志物CD1α及CD207、惡性黑色素瘤標(biāo)志物HMB45、上皮膜抗原EMA、角蛋白CK、CD30也應(yīng)為陰性。Ki-67指數(shù)10%～90%不等[2]。

HS目前尚無規(guī)范有效的治療方案，手術(shù)切除是最主要的治療方式，輔助放射治療可能有助于減少局部復(fù)發(fā)，播散性發(fā)病多采用全身化療，但總體療效欠佳，緩解率低，復(fù)發(fā)率高。目前仍無理想的化療方案，多經(jīng)驗(yàn)性采用CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)方案[4，8]，但只有部分患者取得短期療效。Hornick等[8]報(bào)道14例HS，術(shù)后6例輔助放療，6例CHOP方案輔助化療，10例中位隨訪24個(gè)月的患者中，50%(5/10)的患者在初始治療后3周～17個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例化療和2例放療患者隨訪12～26個(gè)月無復(fù)發(fā)，1例輔助化療的直腸HS和1例輔助放療的鼻腔HS隨訪10年生存良好。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用CHOP聯(lián)合依托泊苷治療1例皮膚HS獲得緩解，30個(gè)月無復(fù)發(fā)[9]；CHOP-依托泊苷化療聯(lián)合放療治療1例扁桃體HS伴局部淋巴結(jié)侵犯患者獲得3年無復(fù)發(fā)生存期[10]；采用TMZ(替莫唑胺)同步放化療方案治療中樞性HS 2例，分別隨訪6、42個(gè)月無復(fù)發(fā)[11]。此外，還有個(gè)案報(bào)道采用ICE(異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷)化療方案、自體干細(xì)胞移植、沙利度胺、阿侖單抗等治療取得一定療效[12]?？傊壳吧袩o較好的治療方案，上述病例報(bào)道的治療方案雖然取得了一定療效，但是難以進(jìn)行多中心大樣本研究確證其治療作用。HS為高度惡性侵襲性腫瘤，總體預(yù)后較差，多數(shù)患者在2年內(nèi)死于疾病進(jìn)展，僅少數(shù)病變局限者獲得較好生存期[2，8]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病、播散性病變、瘤體>3.5 cm提示預(yù)后不良[8]，但也有文獻(xiàn)認(rèn)為局限性和播散性HS的總生存率并無顯著差異[1]。本例患者術(shù)后對(duì)化療耐受差，3個(gè)月后死亡。

綜上所述，HS臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)、影像學(xué)等缺乏明顯特異性，本例腫瘤位于腹膜后，且腫瘤來源復(fù)雜，使得診斷更加困難，但通過EUS-FNA獲得了重要的病理學(xué)證據(jù)，這提示我們，對(duì)于某些腹膜后占位疾病可以通過影像學(xué)檢查了解腫瘤部位及其與鄰近器官的關(guān)系，必要時(shí)可通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢，獲得病理診斷以指導(dǎo)治療。HS發(fā)病率低，缺乏大樣本研究，治療、預(yù)后仍需進(jìn)一步探索和發(fā)現(xiàn)。

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(本文編輯：熊鈺芬)

通信作者：王少剛，E-mail:sgwangtjm@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.016

(收稿日期：2015-12-25)