超聲引導下對腎活檢技術的臨床應用價值及意義*

黃力陳玉平關潔儀

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超聲引導下對腎活檢技術的臨床應用價值及意義*

黃力①陳玉平①關潔儀①

【摘要】目的：探討超聲引導下腎活檢技術的臨床應用價值及意義。方法：選取2013年7月-2015年7月本院收治的采用超聲引導下經皮腎穿刺活檢術的患者90例作為研究對象，回顧性分析穿刺取材成功率，病理結果及術后并發(fā)癥情況。結果：所有患者取材成功率為100%；病理結果顯示：系膜增生性腎小球腎炎46例，伴腎小球硬化22例；局灶性階段硬化性腎小球腎炎19例；IgA腎病12例；狼瘡性腎炎5例；過敏性紫癜性腎小球腎炎6例；膜性腎病1例；微小病變性腎小球病1例。術后出現(xiàn)并發(fā)癥12例，其中6例自訴有腰酸和腰痛，2例患者出現(xiàn)肉眼血尿后自行消退，4例出現(xiàn)穿刺針處出血，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。結論：超聲引導下腎臟穿刺活檢術是一種安全有效的輔助檢查方法，具有成功率高，術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床應用。

【關鍵詞】超聲引導； 腎活檢； 臨床應用

①廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東 肇慶 526020

Medical Innovation of China，2016，13（15）：052-055

First-author's address：The First People's Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526020，China

由于人體腎臟疾病類型十分復雜，且患者臨床治療方法及預防均取決其病理類型。近年來，臨床介入性超聲技術得到了快速發(fā)展及應用。然而各種腎臟疾病臨床病理組織學診斷的金標準為腎穿刺活檢術，同時臨床診斷腎臟疾病時還需盡可能地反映出患者疾病性質及病情嚴重程度，從而為患者臨床治療及預后判斷提供參考依據(jù)［1］。應用超聲引導下經皮穿刺活檢術是目前臨床檢驗及診斷的主要方法，該方法可獲取患者腎臟活組織病理標本，同時還可較好地診斷腎臟疾病，為患者臨床治療方案選擇提供參考。同時隨著定位方法和穿刺儀器的快速發(fā)展，超聲引導下經皮穿刺活檢技術也得到極大發(fā)展，并為腎臟疾病患者臨床治療提供重要指導價值，本研究通過回顧性分析本院90例腎臟病患者在超聲引導下穿刺活檢的臨床資料，探討其取材成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，旨在為今后超聲引導下腎活檢技術的臨床應用提供思路，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月-2015年7月本院收治的超聲引導下經皮腎穿刺活檢術的患者90例作為研究對象，其中男58例，女32例；年齡7～78歲，平均（30±6）歲；臨床診斷：腎病綜合征36例，慢性腎小球腎炎44例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，不明原因腎衰5例。行超聲引導下經皮腎穿刺活檢術前對所有患者進行三大常規(guī)、肝腎功能、電解質及凝血功能檢查，其出凝血時間及血小板計數(shù)均在正常范圍，且均無嚴重心肺疾病及特殊并發(fā)癥，如重度高血壓、精神病或不配合操作、孤立腎者。

1.2儀器與材料 采用ALOKaSSD-256診斷儀，線陣探頭，頻率：3.5 Hz；自動活檢裝置為Bard公司自動活檢槍及與之匹配的自動切割式18G活檢針；無菌手套3雙、絡合碘、消毒棉球、利多卡因針劑2支、無菌治療彎盤1個、5 mL注射器2個；500 mL生理鹽水1瓶、鹽袋1個、腹帶1條；清潔的5 mL標本瓶3個，其中裝入固定液，膠布、記號筆。

1.3術前準備 （1）囑患者或家屬簽署知情同意書，并詳細了解腎臟穿刺活檢技術的重要性及必要性，同時告知患者或家屬穿刺過程中所存在的危害性、并發(fā)癥及相應解決方法。簡單介紹操作流程，以消除患者患者不良情緒，有利于促進穿刺術的順利進行；（2）做好血壓測量工作，將高血壓患者血壓控制在140/90 mm Hg以下，對患者進行血常規(guī)等檢查，并檢測患者出血時間及凝血酶原時間、肝腎功能等，并確認患者凝血功能正常及無手術禁忌。對存在出血傾向患者，需使用止血劑，同時復查患者凝血功能，如遇緊張或恐懼者可使用鎮(zhèn)靜劑［2］；（3）行常規(guī)B超檢查，詳細而準確地測量患者腎臟長度、厚度及橫徑等，同時觀察腎臟皮質厚度，并了解患者腎臟活動度情況，掌握腎實質內是否存在結石或占位性病變等，采用彩色多普勒超聲檢查并觀察患者腎臟血液流動情況；（4）囑患者排空大小便，女性患者需避開月經。

1.4操作方法 所有患者均處俯臥位，于患者右側腹部下墊鹽袋來固定及抬高患者腎臟，將患者雙臂朝上，并將其頭部放置于雙上臂上方且偏內側。選擇患者右腎下極實質為穿刺部位，于超聲監(jiān)視下進行手術。采用超聲來測量穿刺距離，并使用碘伏消毒處理，待局部麻醉后于超聲引導下進針。將活檢針進入患者腎包膜內，此時告知患者需屏住呼氣，然后再推針以使針尖頂壓患者腎包膜后扣發(fā)活檢槍，然后迅速退針，并推出活檢針芯。觀察針槽內腎組織的長度，每位患者均需取材3次，腎組織長度5 mm以下者需重復取1次，然后將所取組織均送檢。待手術結束后對穿刺點進行消毒處理，然后使用無菌敷貼膠布予以固定，采用腹帶加壓包扎。將患者送入至病房，告知患者臥床休息6 h，并于穿刺處加壓24 h，3 d內注意防水。術后需嚴密觀察患者各項生命體征及尿液性質和顏色等情況，如發(fā)生感染，需使用抗生素等治療。

2　結果

所有在超聲引導下穿刺活檢均取得成功，其中83例取材3次，6例取材4次，1例取材5次，穿刺成功率達100%。病理結果顯示：系膜增生性腎小球腎炎46例，伴腎小球硬化22例；局灶性階段硬化性腎小球腎炎19例；IgA腎病12例；狼瘡性腎炎5例；過敏性紫癜性腎小球腎炎6例；膜性腎病1例；微小病變性腎小球病1例。術后出現(xiàn)并發(fā)癥12例，6例患者自訴有腰酸和腰痛；2例患者出現(xiàn)肉眼血尿，后自行消退；4例患者出現(xiàn)穿刺針處出血，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。

3　討論

腎臟疾病在臨床上屬于常見病，類型較復雜，但在臨床表現(xiàn)上不同類型的相似性卻很大，很多都有血尿、蛋白尿、高血壓及水腫等表現(xiàn)，單靠臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查很難區(qū)別，因此臨床上常常會出現(xiàn)診治錯誤［3］。腎臟疾病的治療和預后與其病理類型和病理免疫類型有很大關系，因此腎穿刺活檢在腎臟疾病的診治中有舉足輕重的地位，它不僅能明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，而且結合臨床做出最終診斷；根據(jù)病理變化、病理類型制定治療方案并做出預后判斷。

隨著超聲儀器、穿刺設備和技術的不斷改進和提高，經皮超聲引導腎穿刺活檢術大大提高了其安全性和準確性，已逐漸成為腎內科的常規(guī)檢查項目之一。理想的腎穿刺活檢方法至少應具備兩個基本條件：（1）取材。取材的成功標準為取出組織的長度＞5 mm，光鏡下腎小球數(shù)≥10個，并能提供明確的病理組織學診斷，為病情分析、診斷及判斷預后提供準確地能反映客觀實際的消息［4］。（2）最大限度地減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文采用彩色超聲引導穿刺槍穿刺，在熒屏上能為操作者實時監(jiān)視進針方向，準確引導穿刺針進入靶目標，提高了穿刺的成功率，本研究腎活檢的成功率達100%，與文獻［5-9］報道一致。雖然超聲引導下經皮腎穿刺活檢術發(fā)展的已經比較成熟、操作簡便、安全，但仍屬于有創(chuàng)檢查。本研究中超聲引導下腎臟組織活檢的術后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.3%，還有待進一步降低。為盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生，本研究認為穿刺過程中應注意以下幾點：（1）術前應用超聲定位顯得十分重要，所以穿刺部位應該選擇患者腎下極集合系統(tǒng)與外側腎實質交界面左側，主要是由于該處無腎竇回聲，同時皮質相對較厚，所以可提高腎小球結構的獲取［10-12］。手術過程中，要掌握好穿刺針的角度及進針深度，這樣則可獲取到最大長度腎組織病理標本，減少風險發(fā)生。進針深度如太深則會導致圖像效果不佳［13-15］。（2）要求醫(yī)生具有熟練的手法，動作要熟練、敏捷，減少穿刺針在患者腎實質內停留時間。要嚴格掌握好適應證及禁忌證，在實施手術前做好相關檢查，對不宜進行檢查的患者則不進行手術或待患者各項指標正常后再實施手術。對于高血壓患者來說，其血壓應控制在140/90 mm Hg以下。相關研究表明：高血壓、急性腎功能不全和腎病綜合征是影響并發(fā)癥的獨立因素［16-17］。這主要是因高血壓患者易發(fā)生出血，急性腎功能不全患者常常伴血小板功能異常等情況，甚至還會存在血小板減少或凝血功能異常等。（3）做好術后護理工作，如加強對患者及其家屬的宣教，增強患者依從性，做到術后絕對臥床休息6 h，穿刺處加壓止血24 h，3 d內不接觸水，防止受涼、感染等。在腎臟病診斷中，腎活檢為診斷組織病變的性質、類型、制定治療方案、評價治療效果、判斷疾病的預后提供客觀依據(jù)，還是研究腎臟疾病發(fā)病機制和探討療效機制的重要手段，已成為腎內科常規(guī)檢查項目之一。隨著腎活檢操作、引導技術和護理方法的不斷改進，超聲引導下穿刺是目前臨床上廣泛應用的腎臟穿刺活檢技術。由于腎臟疾病的種類多，病因及發(fā)病機制復雜，正確診斷非常重要。有些患者雖然臨床診斷基本明確，但腎活檢對疾病分型和個體治療能提供極大的幫助，如狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等，對臨床上的大量蛋白尿、急進性腎炎、急性腎衰竭、移植腎等也有重要的臨床意義。超聲引導下經皮腎穿刺活檢能夠動態(tài)監(jiān)測進針的方向和深度，具有簡便、準確、快捷的優(yōu)點，對腎臟病的診治具有重要的意義。腎活檢術是一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥，提高腎活檢的成功率及減少并發(fā)癥的發(fā)生率是操作者關注的重點。腎活檢后常見并發(fā)癥包括肉眼血尿、腎包膜下血腫、腰痛等，一般保守治療可治愈；而嚴重并發(fā)癥如腎周大血腫、腎盂尿瘺、腎盂積血，感染等，需行手術或介入治療。筆者體會到：（1）術前了解腎臟結構、位置、準確定位及排除禁忌證；（2）指導患者呼吸和屏氣，根據(jù)個體差異選擇進針的方向和角度，斜角進針取材佳，不易損傷腎髓質，可減少出血；（3）術者熟練掌握腎穿刺技術及技巧，一般活檢取腎組織的長度約10 mm，對于腎臟小和實質薄的患者，可縮短長度，增加穿刺次數(shù)彌補不足，做到以上幾點對穿刺成功率、取材及減少并發(fā)癥非常關鍵。

從本研究結果看出，腎穿刺活檢可以明確各種類型腎臟疾病的病理診斷和免疫病理診斷，對指導臨床醫(yī)生合理地選擇治療方案及判斷腎病患者的預后，避免了單憑臨床表現(xiàn)進行治療存在的局限性和盲目性，提高了本病的診治效率，有利于患者的預后。此外，超聲引導下腎臟活檢穿刺術可實時引導、全程監(jiān)視及準確定位，不易損傷血管神經及其他臟器，具有安全性高、手術時間短、患者痛苦小、成功率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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Clinical Application Value and Significance of Ultrasound Guided Renal Biopsy

HUANG Li，CHEN Yu-ping，GUAN Jie-yi

【Key words】Ultrasound guided； Renal biopsy； Clinical application

【Abstract】Objective：To explore the clinical value and significance of ultrasound guided renal biopsy. Method：From July 2013 to July 2015，90 cases of ultrasound guided percutaneous renal biopsy were selected as the research objects，the success rate of drawing materials，pathological findings and postoperative complications were analyzed retrospectively.Result：The success rate of drawing materials for all patients was 100%.Pathological results showed，mesangial proliferative glomerulonephritis was 46 cases，glomerular sclerosis was 22 cases，focal stage hardening glomerulonephritis was 19 cases，IgA nephropathy was 12 cases，lupus nephritis was 5 cases，allergic purpura glomerulonephritis was 6 cases，membranous nephropathy was 1 case and minimal change glomerulopathy was 1 case.The postoperative complications were found in 12 cases，which 6 cases of private prosecution have backache and lumbago，2 cases of patients presented with gross hematuria after self regression，4 cases of appearing puncture needle bleeding，the rate of adverse reaction was 13.3%.Conclusion：Ultrasound guided renal biopsy is a safe and effective secondary screening method，with a high success rate and fewer complications，it is worthy of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.016

*基金項目：國家醫(yī)學教育發(fā)展中心課題（2013-07-03-022）

通信作者：黃力

收稿日期：（2015-11-11） （本文編輯：李穎）