連續(xù)外周神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

于艷慧　孟令瑞

連續(xù)外周神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

于艷慧孟令瑞

連續(xù)外周神經(jīng)阻滯術(shù)問(wèn)世以來(lái)，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且在神經(jīng)刺激器、超聲定位等技術(shù)引導(dǎo)操作下提高了外周神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，羅哌卡因等新型局麻藥的出現(xiàn)也不斷地提高了藥物使用的安全性?；颊叩淖钥劓?zhèn)痛技術(shù)的不斷成熟使術(shù)后鎮(zhèn)痛更容易進(jìn)行管理。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯是一種操作簡(jiǎn)單、安全性高、鎮(zhèn)痛效果好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法并越來(lái)越引起患者和醫(yī)生的重視。

外周神經(jīng)阻滯術(shù)；神經(jīng)刺激器；羅哌卡因；術(shù)后鎮(zhèn)痛

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)術(shù)后疼痛會(huì)帶來(lái)很多不利影響，甚至還會(huì)增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，不僅增加了患者傷口愈合的時(shí)間，而且延長(zhǎng)了住院的時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)此，緩解術(shù)后疼痛是醫(yī)生重點(diǎn)研究的課題。本文從連續(xù)外周神經(jīng)阻滯術(shù)的常用方法、外周神經(jīng)定位技術(shù)、常用藥物和給藥方式進(jìn)行綜述。

1　連續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)

連續(xù)外周神經(jīng)阻滯通過(guò)在外周神經(jīng)處留置導(dǎo)管，連續(xù)注入局麻藥進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)阻滯，從而達(dá)到為手術(shù)部位提供長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛的目的[1］。和傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法相對(duì)比，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯具有以下幾種優(yōu)點(diǎn)。第一，減少了圍術(shù)期患者藥物的使用量以及相關(guān)副作用；第二，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，對(duì)患者影響較小，有助于患者前期恢復(fù)；第三，血流動(dòng)力相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體病理生理影響較??；第四，住院時(shí)間短，醫(yī)藥費(fèi)相對(duì)減少。

2　連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的常用方法

2.1連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯常用于上肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者仰臥采取舒服的位置，麻醉前30 min開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)檢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（Bp）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2），選擇確定好穿刺點(diǎn)后進(jìn)行常規(guī)消毒，以16 G或者18 G穿刺針由穿刺點(diǎn)向足端進(jìn)針，如有異樣感，退內(nèi)針留置導(dǎo)管，回抽無(wú)血及氣體，隨后注入局麻藥（根據(jù)手術(shù)使用時(shí)間再?zèng)Q定是否追加局麻藥），術(shù)后再次回抽無(wú)血及氣體，接一次性鎮(zhèn)痛泵[2］。

2.2連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛常用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3］。使用神經(jīng)刺激器使置管的成功率在85%～100%，操作時(shí)患者采取側(cè)臥位，需手術(shù)的一側(cè)在上方，髖關(guān)節(jié)屈曲，用穿刺針向髂棘連線(xiàn)后尾側(cè)3 cm，脊柱外側(cè)5 cm處垂直刺入，觸及L5橫突后，將針尖從橫突上緣滑過(guò)，繼續(xù)進(jìn)針（觀察患者股四頭肌群收縮運(yùn)動(dòng)）直到股四頭肌出現(xiàn)顫抖，則表明定位正確，置入導(dǎo)管5 cm，將導(dǎo)管固定后，開(kāi)始注藥[4］。

2.3連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

連續(xù)股神經(jīng)阻滯常用于大腿前部和膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。操作時(shí)患者采取仰臥位，在腹股溝韌帶下方捫及股動(dòng)脈，在其外側(cè)1～2 cm處刺入穿刺針，觀察患者反應(yīng)，如若出現(xiàn)異樣感或者股四頭肌顫搐，置入并固定導(dǎo)管后開(kāi)始注入藥物。

2.4上腋路阻滯

連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯最常用于前臂和手部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。操作時(shí)，患者取仰臥位，頭部偏向?qū)?cè)，患側(cè)上肢向外伸展90°，接觸到腋動(dòng)脈博后，在腋動(dòng)脈博最高點(diǎn)和動(dòng)脈呈10°～20°角刺入穿刺針，直到出現(xiàn)刺破鞘膜的落空感，穿刺針隨動(dòng)脈博動(dòng)而進(jìn)行擺動(dòng)時(shí)則表明定位準(zhǔn)確，如果患者有異樣感或者使用神經(jīng)刺激器定位會(huì)更加準(zhǔn)確。隨后置入并且固定導(dǎo)管，然后開(kāi)始注入藥物。

3　外周神經(jīng)定位技術(shù)

外周神經(jīng)阻滯能否取得明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵性因素就是準(zhǔn)確定位穿刺。而傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯取決于患者針刺異感的出現(xiàn)，易使患者感覺(jué)不適并發(fā)生神經(jīng)損傷。神經(jīng)刺激器和超聲定位以及經(jīng)皮電極引導(dǎo)神經(jīng)定位等引導(dǎo)技術(shù)為外周準(zhǔn)確定位提供了良好的基礎(chǔ)[5］。

3.1神經(jīng)刺激器

神經(jīng)刺激定位的機(jī)理：利用電刺激產(chǎn)生脈沖電流傳送到穿刺針，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致混合神經(jīng)去極化，其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)容易去極化則會(huì)出現(xiàn)所支配肌肉顫搐，這樣就可以根據(jù)肌肉的顫搐反應(yīng)來(lái)定位，就不用通過(guò)穿刺針接觸神經(jīng)產(chǎn)生異樣感來(lái)判定。和傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)相對(duì)比，其優(yōu)勢(shì)是：減少神經(jīng)損傷；對(duì)于無(wú)法清晰準(zhǔn)確說(shuō)明異樣感的患者也可以準(zhǔn)確定位；提高神經(jīng)阻滯的成功率。特別是可傳導(dǎo)電流刺激器的使用，提高了神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的置管位置的準(zhǔn)確性，加快了起效時(shí)間，減少了術(shù)后局麻藥的使用量，從而減少了患者的副作用。

3.2超聲定位

超聲定位技術(shù)可以直接觀察外周神經(jīng)及其周?chē)窠?jīng)組織，更直觀的阻滯外周神經(jīng)，操作者可以直接觀察局麻藥在神經(jīng)外周的擴(kuò)散情況和導(dǎo)管的置入位置。超聲定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能增加阻滯時(shí)間；減少局麻藥的使用量[6］；對(duì)于無(wú)法使用神經(jīng)刺激器的患者也能快速的定位并置入導(dǎo)管；成功率高、并發(fā)癥較少。

3.3經(jīng)皮電極引導(dǎo)神經(jīng)定位

經(jīng)皮電極引導(dǎo)神經(jīng)定位是近幾年出現(xiàn)的一種新的神經(jīng)定位方法，有學(xué)者研究[7］，將22 G的神經(jīng)阻滯穿刺針（電流為5 mA，僅針尖處有電流）垂直于皮膚，放置于腋動(dòng)脈上方或者下方，適當(dāng)用力，慢慢的進(jìn)行滑動(dòng)，直到該神經(jīng)支配肌肉出現(xiàn)收縮，在肌肉收縮的當(dāng)下逐漸將針尖處的電流調(diào)至最小。調(diào)節(jié)針尖處電流到2 mA后將神經(jīng)阻滯穿刺針于垂直方向刺入皮膚。調(diào)節(jié)穿刺針的位置，確保針尖處電流在降至0.5 mA時(shí)仍然出現(xiàn)肌肉收縮的現(xiàn)象時(shí)注入局麻藥。研究結(jié)果表明，經(jīng)皮電極引導(dǎo)神經(jīng)定位的準(zhǔn)確率較高，操作者可以根據(jù)最小經(jīng)皮刺激電流的大小估計(jì)相關(guān)神經(jīng)與皮膚表面的距離，有利于準(zhǔn)確的定位，減少患者的不適感。

4　常用藥和給藥方式方法

4.1常用局麻藥

連續(xù)外周神經(jīng)阻滯可以使用的局麻藥包括布比卡因、利多卡因、羅哌卡因，其中最常用的就是0.2%的羅哌卡因。

4.2局麻藥的輔助用藥

連續(xù)外周神經(jīng)阻滯常用的輔助用藥包括腎上腺素、可樂(lè)定等。其作用是減少局麻藥的使用量、減輕運(yùn)動(dòng)阻滯、提高鎮(zhèn)痛效果。

4.3給藥方式方法

連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的給藥方式包括連續(xù)輸注、患者自控鎮(zhèn)痛等。較連續(xù)輸注，患者自控鎮(zhèn)痛更為常用。因?yàn)榕c連續(xù)輸注相比，患者自控鎮(zhèn)痛局麻藥用量少，效果更明顯，患者使用滿(mǎn)意度更高[8］。具體方法是經(jīng)導(dǎo)管給予相應(yīng)預(yù)充量的局麻藥后，連接一次性術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)裝0.2%的羅哌卡因，輸注速度為5 ml/h，單次給藥劑量（Blous）設(shè)為2 ml，鎮(zhèn)痛時(shí)間24～48 h。

通過(guò)定位技術(shù)、藥物選擇和給藥方式等方面研究在臨床上的使用已逐步成熟，也取得了較好的療效，但在神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和安全性等方面還能有較大的進(jìn)步空間，例如，在藥物的濃度、使用量、時(shí)間之間是否有更合適的搭配，神經(jīng)阻滯的多種方法、藥物、定位技術(shù)的聯(lián)合使用效果會(huì)怎樣，都需要進(jìn)一步的臨床研究，為患者提供更安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[1]趙峰，王丹丹，楊光，等. 連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯或連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（2）：152-154.

[2]蘭飛，王天龍，馬艷輝. 連續(xù)外周股神經(jīng)阻滯用于老年肥胖患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛與功能康復(fù)的評(píng)價(jià)[J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（17）：2016-2020.

[3]倪文宗，李穎川，王愛(ài)忠. 超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J］. 上海醫(yī)學(xué)，2012，35（4）：291-294.

[4]王愛(ài)忠，陳佳，江偉. 超聲引導(dǎo)連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯用于足部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（9）：767-769.

[5]賀端端，賈東林，郭向陽(yáng). 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究[J］. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：304-307.

[6]鄒天笑，胡小雪，何苗，等. 國(guó)產(chǎn)連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管針在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J］. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，36（6）：88-93.

[7]伊軍，許莉，林惠華. 不同背景量連續(xù)脛神經(jīng)阻滯用于跟骨手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果[J］. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，48（2）：283-286.

[8]郝樹(shù)蘭，宋志永. 超聲引導(dǎo)下小兒上肢手術(shù)神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J］. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（30）：26-27.

Clinical Application of Continuous Peripheral Nerve Block for Postoperative Analgesia

YU Yanhui MENG Lingrui Department of Anesthesia， Hulun Buir People's Hospital， Hulun Buir Inner Mongolia 021000， China

Continuous peripheral nerve block technique has been w idely used in postoperative analgesia， and improve the accuracy of localization of peripheral nerve in operation guide nerve stimulator and ultrasonic positioning technology， application of new local anesthetics appear constantly to improve the safety of drug use. Patient controlled analgesia technology continues to mature so that postoperative analgesia is more easy to manage. Continuous peripheral nerve block is a simple， safe， high safety and analgesic effect of postoperative analgesia methods and more and more attention to the patient and the doctor.

Peripheral nerve block， Nerve stimulator， Ropivacaine，Postoperative analgesia

R 614

A

1674-9308（2016）27-0051-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.27.034

呼倫貝爾市人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000