通腑法治療腦出血急性期的理論和臨床研究進(jìn)展※

李磊　李建香　袁園

（1江蘇省第二中醫(yī)院肺病科，南京210017；2江蘇省南京市中醫(yī)院腦病科，南京210001；3南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210023）

通腑法治療腦出血急性期的理論和臨床研究進(jìn)展※

李磊1李建香2袁園3*

（1江蘇省第二中醫(yī)院肺病科，南京210017；2江蘇省南京市中醫(yī)院腦病科，南京210001；3南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210023）

自20世紀(jì)70年代，中醫(yī)界對通腑法治療中風(fēng)病給予了極大的關(guān)注，其理論研究、臨床應(yīng)用屢見報(bào)道，對通腑法治療中風(fēng)病的認(rèn)識也逐步深入。本文回顧了通腑法治療中風(fēng)病的歷史與源流，分析了近年來通腑法在腦出血急性期的臨床應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)通腑法治療急性腦出血取得較好的臨床療效，為治療中風(fēng)病的有效方法之一。

通腑法；急性腦出血；理論研究；臨床研究；中風(fēng)

腦出血是指源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血，該病約占所有卒中的10%～15%，發(fā)病30天內(nèi)的死亡率為35%～52%，其中的風(fēng)險(xiǎn)主要在急性期，約半數(shù)死亡病例發(fā)生在發(fā)病后2天內(nèi)［1］。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，早期運(yùn)用中醫(yī)藥治療腦出血具有不可低估的價(jià)值，其中諸多理論觀點(diǎn)歷經(jīng)長期實(shí)踐的反復(fù)考驗(yàn)，證實(shí)行之有效。如“通腑法”，可“釜底抽薪”，上病下取，開竅醒神以減輕腦損害。

1　通腑法治療急性腦出血的歷史源流

通腑法屬中醫(yī)治療“八法”中的“下”法。早在東漢末年《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇中就有關(guān)于中風(fēng)的闡述，其中“風(fēng)引湯”用于“除熱癱癇”，其主藥之一的大黃，旨在通腑以蕩滌風(fēng)火濕熱之邪?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻夥凑?，病在上，下取之”，意在上病下取，通降氣血，引血下行。華佗在《中藏經(jīng)·論治中風(fēng)偏枯之法》中明確提出“人病中風(fēng)偏枯，其脈數(shù)而面干黑黧，手足不遂，語言謇澀，治之奈何？在上則吐之，在中則瀉之，在下則補(bǔ)之?！睘a，謂通其塞也。明確指出通瀉法可用于中風(fēng)病的治療。

中風(fēng)病“腑實(shí)”學(xué)說始于金元。張?jiān)刈钕葘⑼ǜㄓ糜谥酗L(fēng)病的治療，并創(chuàng)立三化湯（厚樸、大黃、枳實(shí)、羌活）通下論治，三化湯遂成為通腑法治療中風(fēng)的代表方［2］。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》闡述：“若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯?！辈⒅赋觥皟?nèi)有便溺之阻者”可用三化湯、大承氣湯及調(diào)胃承氣湯進(jìn)行治療［3］。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中分別記錄了中風(fēng)之中血脈、中府和中藏的治療方法，提出“中府內(nèi)有便溺之阻隔，宜三化湯，或局方中麻仁丸。［4］”明代王肯堂擬三一承氣湯（大承氣湯加甘草、生姜）治療中風(fēng)便秘、牙關(guān)緊閉、漿粥不入者。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中記載：“中臟者多滯九竅，故唇緩失音，耳聾鼻塞目瞀，大小便秘結(jié)，皆曰中臟也，其治多難……中臟者，三化等湯以通其里。［5］”清代程國彭以閉、脫論治中風(fēng)病，其所著《醫(yī)學(xué)心悟》中記錄：“其熱閉極甚，胸滿便結(jié)者，或用三化湯以攻之。［6］”沈金鰲《雜病源流犀燭》中以大便是否秘結(jié)來判斷病邪深淺：“中臟者病在里，多滯九竅……如唇緩、二便閉……邪之中較深，治宜下之（宜三化湯、麻仁丸）……中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂……二便不秘，邪之中猶淺。［7］”近代醫(yī)家張錫純認(rèn)為大凡中風(fēng)病人常有大便燥結(jié)不通之證，并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦充血頭疼》中指出“是治此證者，當(dāng)以通其大便為要務(wù)，迨服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過半矣”［8］。至此，通腑法治療急性腦出血的中醫(yī)理論認(rèn)識已趨于完善。

綜上可見，通腑法在中風(fēng)病的治療中具有極其重要的地位，以三化湯為代表，還可選用三一承氣湯或麻仁丸等，這為通腑法治療急性腦出血的現(xiàn)代臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2　當(dāng)代醫(yī)家對通腑法治療急性腦出血的理論探索

隨著對急性腦出血研究的日漸深入，尤其20世紀(jì)70年代以來，通腑法也得到了高度重視，從證候變化特點(diǎn)、病機(jī)、治療及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識等方面進(jìn)行了廣泛的探討［9］。

顏德馨［10］指出，臨床所見出血性中風(fēng)急性期由于突然發(fā)病，胃腸滿實(shí)，風(fēng)、痰、火主要在身之上部，根據(jù)臟病“以腑為出路”的原則，釜底抽薪，上病取下，通其腑氣，實(shí)為救治中風(fēng)之要訣。且腑氣不通與病情輕重、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均有密切關(guān)系。其中大黃為救治中風(fēng)之圣藥，應(yīng)根據(jù)病情而加減。

名醫(yī)焦樹德［11-12］認(rèn)為“邪中于經(jīng)，必歸于腑”，在三化湯基礎(chǔ)上加入化痰、降濁、化瘀、通絡(luò)之品，而成三化復(fù)遂湯，助三焦氣化而通腑瀉熱、化痰熄風(fēng)，治療中風(fēng)病中經(jīng)證或有向中腑轉(zhuǎn)化者。

任繼學(xué)［13］提出，中風(fēng)病在急性期治則是以通為主。新暴之病，邪實(shí)于上，其標(biāo)急本緩，必宜“猛峻之藥急去之”，邪去則通，陰陽氣血得平。并明確指出病發(fā)72小時(shí)以內(nèi)者，必先投三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂角水煎服之，得利停服。

王永炎［14-15］院士認(rèn)為，腑氣不通是毒邪形成的樞紐；痰熱腑實(shí)證是中風(fēng)病急性期的常見證候；其腑實(shí)痰熱消長與病勢順逆密切關(guān)聯(lián)。經(jīng)動態(tài)系統(tǒng)的臨床診治觀察研究，于1982年正式提出了中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證的辨證論治，并首創(chuàng)化痰通腑法治療中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證，其代表方劑“星蔞承氣湯”成為中風(fēng)病系列方藥之中極具影響力的一員。

國醫(yī)大師周仲瑛［16］教授在中風(fēng)痰熱腑實(shí)學(xué)說基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出腦出血瘀熱阻竅學(xué)說。周老認(rèn)為“瘀熱阻竅”是腦出血急性期的中心環(huán)節(jié)和主要證型，“涼血通瘀”法是治療腦出血急性期重要法則。周老認(rèn)為，瘀熱阻竅，每與熱結(jié)陽明相關(guān)，是故本證之治，必須包括通腑泄熱、順降陽明之法。通腑泄熱法能給邪以出路，及時(shí)應(yīng)用通腑之法，可以“釜底抽薪”，達(dá)到“以下為清”的目的，挫氣火上逆之勢，清解血分瘀熱。因此“通腑”是順降氣血之逆的快捷而有效的方法。

張思超［17］以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》理論為根基，在神經(jīng)胃腸病學(xué)的理論基礎(chǔ)上提出“腦腸相通”假說，認(rèn)為腑氣不暢可導(dǎo)致腦部不同程度的受損，而腦的改變也可直接影響大腸腑氣的暢通，腦與腸通過氣機(jī)的升降、津液的輸布等途徑相互影響。該理論為臨床辨治腦病提供了新的思維模式：即采取腦病問腸，腸病詢腦，腦腸同治，從而達(dá)到“通腑安腦，腦安腑暢”的目的。

隨著各種學(xué)說提出，通腑法治療中風(fēng)病的認(rèn)識也逐步深入，并形成諸多共識。通腑法成為治療中風(fēng)病的有效方法之一。

3　通腑法治療急性腦出血的臨床應(yīng)用

中風(fēng)病病機(jī)多端，臨床癥狀復(fù)雜，通過辨證，通腑法多與他法配合使用，常見方法如下。

3.1通腑泄?jié)釣橹鲝堄拢?8］應(yīng)用“通腑泄?jié)岱健保ù簏S10 g，芒硝6 g，水蛭10 g，澤瀉10 g，瞿麥10 g）治療“腦出血”行外科手術(shù)患者30例，意識清楚者予200 ml口服2次/d，神志不清者予以100 ml鼻飼1次/d，以每日2～3次稀便為宜，根據(jù)患者大便性狀酌情調(diào)整通腑藥物的劑量，2周1療程，結(jié)果總有效率為93.3%，明顯優(yōu)于僅用西醫(yī)綜合治療的對照組86.7%（P＜0.01）。

夏利霞［19］用中藥通腑泄?jié)釡ù簏S、檳榔、川厚樸、芒硝、膽南星、石菖蒲、天竺黃、丹參等，取汁500 mL沖芒硝）灌腸治療高血壓腦出血38例，結(jié)果基本治愈5例，顯著進(jìn)步25例，進(jìn)步3例，無效1例，惡化0例，死亡4例；對照組僅用西醫(yī)常規(guī)處理，結(jié)果基本治愈2例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步2例，無效3例，惡化1例，死亡4例。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2通腑化痰為主龔澄［20］在臥床脫水降顱壓、止血、維持水電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上，予觀察組22例患者自擬化痰通腑方（法半夏10 g，陳膽星10 g，珍珠母30 g（先煎），化桔紅10 g，炒枳實(shí)10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，竹茹10 g，天竺黃10 g，生大黃20 g后下，炙甘草10 g，川厚樸6 g）每日1劑口服或鼻飼，10～15 d為1療程。結(jié)果觀察組顯效6例，好轉(zhuǎn)15例，無效1例，總有效率為95.5%；對照組顯效2例，好轉(zhuǎn)11例，無效7例，總有效率為65.0%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

魯啟洪［21］等在西醫(yī)常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用化痰通腑湯（大黃10 g，丹參15 g，桃仁15 g，三七12 g，石菖蒲15 g，水蛭6 g，赤芍10 g）治療腦出血150例，基本痊愈78例，顯效33例，有效24例，無效15例，總有效135例；對照組基本痊愈66例，顯效27例，有效24例，無效33例，總有效117例。治療組與對照組比較P＜0.05，療效優(yōu)于對照組。

徐風(fēng)玲［22］治療腦出血35例，西醫(yī)基礎(chǔ)治療加用中藥化痰通腑湯（天麻15 g，鉤藤15 g，菊花10 g，牛膝15 g，白芍15 g，地龍15 g，郁金10 g，膽南星6 g，蜈蚣2條研末沖服，水蛭4 g研末沖服，生大黃6 g，代赭石20 g，雞血藤15 g），28 d為1療程。結(jié)果：治療組35例，基本痊愈14例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步10例，無變化2例，惡化1例，總有效率為91.4%。對照組基本痊愈6例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步6例，無變化7例，惡化2例，總有效率為70.0%。兩組總有效率比較（P＜0.05），有顯著差異。

3.3通腑活血為主徐霞［23］等在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予化瘀通腑散治療腦出血患者50例?；鐾ǜ⒛怂?00 g，三七100 g，生大黃50 g，膽星75 g，槐花75 g，石菖蒲100 g按比例配合焙干、混勻粉碎，用溫開水沖成糊狀吞服或鼻飼。10～15 g/次，2～3次/d，直至解溏便2～4次/d，維持量5～10/次，2次/d，療程20 d。對照組50例僅用常規(guī)西藥治療。結(jié)果：治療組神經(jīng)功能缺損程度（積分）恢復(fù)、顱內(nèi)血腫吸收的顯效率、總有效率均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

張子震［24］對急性腦出血患者進(jìn)行臨床觀察，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組36例加用活血化瘀通腑中藥：大黃（后下）10 g，桃仁10 g，紅花15 g，川芎15 g，丹參20 g，三七粉（沖）10 g，水蛭10 g，黃芩10 g，石菖蒲10 g，川牛膝10 g，地龍10 g。每日1劑，水煎取汁日分2次口服或鼻飼，每次150 ml。結(jié)果治療組基本治愈8例，顯效12例，有效13例，無效3例，總有效率91.7%，對照組基本治愈2例，顯效8例，有效10例，無效10例，總有效率66.7%，兩組臨床療效比較，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

3.4通腑泄熱為主吳艷華［25］治療42例急性腦出血患者，根據(jù)病情對癥采用西醫(yī)常規(guī)處理，并口服或鼻飼通腑泄熱豁痰方藥：生大黃、玄明粉（沖服）、厚樸、枳實(shí)、膽南星、法半夏各10 g，瓜蔞30 g，竹茹20 g，石菖蒲15 g，黃連6 g，每天水煎分2次服，每次150 ml。對照組38例以常規(guī)西藥治療。4周為1療程，觀察2組療效及意識狀態(tài)、運(yùn)動功能的變化。結(jié)果：治療組顯效32例，有效3例，無效2例，死亡5例，總有效率83. 3%；對照組顯效19例，有效4例，無效6例，死亡9例，總有效率60.5%，兩組總有效率比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），治療組治療后意識狀態(tài)及運(yùn)動功能評分均顯著提高（P＜0.01）。

劉建仁［26］等臨床觀察高血壓腦出血（出血量＞30 ml）急診行外科顱腦手術(shù)患者，觀察組82例予以鼻飼清熱化痰通腑中藥（千金葦莖湯合大承湯加減）治療，對照組予以鼻飼安慰劑處理。結(jié)果治療組痊愈42例，有效33例，無效7例，總有效率為91.5%；對照組痊愈31例，有效23例，無效26例，總有效率為67.5%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

3.5通腑涼血為主馬慧敏［27］等使用西醫(yī)常規(guī)方法治療腦出血急性期，治療組96例同時(shí)口服中藥涼血通瘀方（由具有涼血、通腑、化瘀等功效的中藥組成）。治療21 d后評價(jià)兩組臨床療效及中風(fēng)病證候積分、瘀熱阻竅證候評分、腦出血吸收情況。結(jié)果治療組基本恢復(fù)率、顯效率分別為33%、63.6%，明顯優(yōu)于對照組的19.5%、39.1%（P＜0.05，P＜0.01）。兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均顯著下降（P＜0.05，P＜0.01），且治療組更為顯著。

張?zhí)m坤［28］等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用涼血通瘀方治療出血性中風(fēng)急性期瘀熱阻竅證患者73例。涼血通瘀方藥物組成：熟大黃10 g，水牛角30 g（先煎），生地黃20 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，石菖蒲10 g。若大便秘結(jié)改為生大黃6～10 g（后下）。每日1劑，分兩次水煎服。病重者每日3次，必要時(shí)鼻飼。結(jié)果治療組總有效率93.1%，僅采用西醫(yī)常規(guī)治療的的對照組總有效率為77.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4　結(jié)語

腦與腸，一則內(nèi)聚精微，藏而不泄；一則傳化糟粕，泄而不藏。中風(fēng)后腦髓受損，腦主神明失職，大腸傳化不能，糟粕蓄積，形成腑實(shí)；同時(shí)濁氣不降而上逆，進(jìn)一步上擾清明，損傷腦髓，加重竅閉神昏，形成惡性循環(huán)，因此唯“通腑”最宜：通降陽明胃腑，引血導(dǎo)熱下行，以緩解在上之“血苑”，氣血得降，痰熱消散，元神之府自然清靜。《內(nèi)經(jīng)》所謂“一竅通則諸竅皆通，大官通則百官皆通”，說明腑氣一通，則五臟“諸竅”、“百官”皆暢。

通腑法能釜底抽薪，予邪以出路，達(dá)到上病下取，以下為清的目的，臨床應(yīng)用此法治療腦出血急性期有其成熟的理論體系和廣泛的實(shí)踐基礎(chǔ)。此外，無論是中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑，出血性還是缺血性，只要不是極虛欲脫，急性期皆可通下法，且下之宜早不宜遲，腑實(shí)證不必悉具［29］。

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Theoretical and Clinical Research Progress of Purging Fu-organ Therapy for Acute Period of Cerebral Hemorrhage

LI Lei1，LI Jianxiang2，YUAN Yuan3*
（1.Pulmonary Disease Department，Jiangsu Province Second Hospital of TCM，Nanjing 210017，China；2.Encephalopathy Department，Nanjing Hospital of TCM，Nanjing 210001，China；3.The First Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）

Since the 1970s，doctors of TCM paid more attention to purging fu-organ therapy for stroke.Along with the in-depth research on purging fu-organ therapy of treating stroke，the theoretical and clinical studies were often reported.This paper reviewed the origin and development of purging fu-organ therapy for stroke.By analyzing the examples of the clinical uses of purging fu-organ therapy for acute period of cerebral hemorrhage in recent years，we found it has a definitely good clinical therapeutic effect.As a conclusion，purging fu-organ therapy is one of the effective methods to treat stroke.

purging fu-organ therapy；acute period of cerebral hemorrhage；theoretical research；clinical research；stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.061

1672-2779（2016）-18-0138-04

（本文編輯：李海燕本文校對：李海燕2016-05-03）

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目（No：ZKX15038）

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