王松齡治療高血壓腦出血經(jīng)驗(yàn)※

朱　鳳　王松齡

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級，鄭州　450002；2河南省中醫(yī)院腦病科，鄭州　450002）

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王松齡治療高血壓腦出血經(jīng)驗(yàn)※

朱鳳1王松齡2

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級，鄭州450002；2河南省中醫(yī)院腦病科，鄭州450002）

摘要：高血壓性腦出血（HICH）是臨床常見急癥重癥，目前仍然面臨較多治療難題，給患者造成巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。王松齡教授根據(jù)腦出血患者的臨床特點(diǎn)，提出了虛實(shí)論治法，通過分析腦出血發(fā)病的病變機(jī)制，認(rèn)為臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，氣血逆亂，上犯于腦是其主要病機(jī)，善于從痰瘀火毒辨證，并靈活運(yùn)用虛實(shí)辨證，根據(jù)病情演變、虛實(shí)變化，靈活運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)，可提高患者生存率、減少致殘率、提高生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王松齡；血腫消；中風(fēng)防治靈；高血壓性腦出血；中風(fēng)

王松齡（1946~），男，河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（河南省中醫(yī)院）主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院（政府）特殊津貼，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師。王師從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)、科研工作40余年，他秉承家學(xué)，貫通中西，博擷眾長，學(xué)驗(yàn)俱豐。擅長中風(fēng)、癲癇、頭痛、睡眠障礙等疾病的診治，其中對中風(fēng)病，特別是高血壓性腦出血的綜合治療有獨(dú)到見解，用藥精準(zhǔn)，療效顯著，茲將王師治療該病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外傷性原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。病因多種多樣，常見的有高血壓、腦血管畸形、腦淀粉樣血管病、溶栓或抗凝后、瘤卒中和腦梗死后出血等，其中高血壓性腦出血最為常見。高血壓性腦出血是在血管病變基礎(chǔ)上，血壓升高使動脈破裂所致。腦出血的發(fā)病率為每年60～80／10萬人口，在我國占急性腦血管病的30 %左右。急性期病死率為30 %～40 %，是急性腦血管病中最高的。高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，起病突然，進(jìn)展迅速，高血壓腦出血急性期病死率達(dá)50%以上[1]，全球每年有大約200萬人口死于該病。

腦出血后腦組織局部以及整個機(jī)體會發(fā)生一系列的病理反應(yīng)，當(dāng)腦出血達(dá)到一定量時，不僅血腫會產(chǎn)生直接破壞腦組織的占位效應(yīng)，而且血腫周圍的正常組織也會出現(xiàn)缺血缺氧以及繼發(fā)性腦水腫，由此產(chǎn)生的危害往往比血腫本身更為嚴(yán)重，加之腦出血后患者的各種并發(fā)癥。單純采用藥物或外科手術(shù)治療，不能完全解決H ICH引起的繼發(fā)性腦損害以及恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療療效確切，對改善高血壓腦出血急性期癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后作用明顯。

1　對高血壓性腦出血病機(jī)及治法的認(rèn)識

本病屬學(xué)中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，生理狀態(tài)下，血行脈中，濡養(yǎng)腦竅神機(jī)，若肝陽暴亢，血溢于腦脈之外，即為出血性中風(fēng)，離經(jīng)之血雖然清鮮亦為瘀血[2]，瘀血停于腦脈之外成為壓迫腦髓的有形之邪。如瘀血較少或得以及時清除，則腦髓有望完全恢復(fù)，若瘀血較多又未得到及時治療，則癥狀較重甚則壓迫神機(jī)而竅閉神匿。唐容川云：“血積日久，亦能化為痰水”。如此瘀血不能速祛而痰水又不斷產(chǎn)生，痰水生成又進(jìn)一步妨礙血行，使得病情隨病程進(jìn)展而加重。由于瘀血、痰濁、水腫等病理產(chǎn)物相繼形成，阻遏氣機(jī)，氣郁則化火，瘀、痰、火諸邪膠結(jié)于局部腦髓，迅速轉(zhuǎn)化成一種致病力很強(qiáng)的邪氣即內(nèi)生毒邪[3]，它秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，最易敗壞形體、攻伐臟腑、擾神閉竅，所以一旦生成，即成為損傷腦髓的劇烈致病因素。

王師認(rèn)為腦出血基本病機(jī)是臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，氣血逆亂，上犯于腦，絡(luò)破血溢于腦脈之外，重癥者可閉塞清竅，蒙蔽神明。病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)。病性是本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣血虧虛；在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，氣血逆亂，絡(luò)破血溢。“風(fēng)證”、“火證”、“痰證”、“陰虛證”為出血性中風(fēng)急性期的基本證候，“風(fēng)證”為發(fā)病的啟動因素，急性期以“火證”最為明顯，而“瘀證”貫穿于疾病的始終。高血壓性腦出血后毒性腦損害的病因病機(jī)是以“瘀、濁、毒”三邪為主合并所致，中風(fēng)急癥多見風(fēng)、火、痰、瘀、濁、毒、虛，辨證以風(fēng)痰瘀阻、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動、風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、痰濕蒙神為主，病及心、肝、脾諸臟。中風(fēng)急癥多以標(biāo)實(shí)為主，急則治其標(biāo)，此時雖可用平肝、潛陽、降逆、息風(fēng)諸法，但皆緩不濟(jì)急，唯早用通腑瀉濁為要。使腑氣通，濁氣降，熱自下，氣血得以敷布，痹通絡(luò)活，氣血柔暢，肢體得以恢復(fù)。且可使阻于中焦之痰火、濕熱積滯迅速排除，濁氣下降，清陽得升，煩躁頭暈諸癥皆除，又急下可存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外。

王師在辨治本病時重視瘀毒痰火的辨證，同時又考慮到虛實(shí)夾雜的病況，固治療上主要分兩型，偏邪實(shí)者，治以破瘀泄?jié)峤舛局ǎ惶搶?shí)夾雜者，施以益氣逐瘀化痰熄風(fēng)法。

2　具體辨證用藥

對于中風(fēng)急癥以標(biāo)實(shí)為主，辨證屬風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)者，均用破瘀泄?jié)峤舛局?，?yīng)用血腫消[4]（三七、大黃、莪術(shù)、川芎、黃芩、茯苓、蒲黃），其中三七、大黃為君藥，三七活血定痛、化瘀止血，素有“止血而無留瘀之弊，活血而無出血之虞”之說。切中出血性中風(fēng)腦中蓄血的病機(jī)，起到止血、活血雙向調(diào)節(jié)作用；大黃清泄火毒、祛瘀泄熱，對出血性中風(fēng)的瘀熱火毒內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通有針對作用；此外，肺部感染是腦出血急性期常見并發(fā)癥，若治療不佳常導(dǎo)致病情惡化，“肺與大腸相表里”，“肺為華蓋，其位在上，其氣益降，腑氣不通而肺氣壅塞”，應(yīng)用大黃，腑氣通則肺氣宣降，可謂一舉兩得，兩藥相合，共奏活血止血、泄?jié)峤舛局?。川芎為血中氣藥，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之效；蒲黃收澀止血、活血祛瘀；莪術(shù)破血逐瘀，行氣止痛，三藥共為臣藥，輔助君藥破血活血，逐瘀生血。茯苓性味甘淡，有滲濕利水，健脾和胃，寧心安神之效，且利濕而不傷正，為佐藥；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，善治上焦熱毒，與大黃合用，有泄?jié)峤舛?、清泄瘀熱之用?？傊?，諸藥合用，共奏“化瘀泄?jié)?，清熱解毒”之效?/p>

對于虛實(shí)夾雜者，施以益氣逐瘀化痰熄風(fēng)法為宜。證屬氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神證之一者，應(yīng)用中風(fēng)防治靈（太子參、制何首烏、水蛭、大黃、膽南星、天麻、決明子），方中太子參益氣養(yǎng)血、滋陰通脈；水蛭、全蝎破血逐瘀、通經(jīng)活絡(luò)；天麻、膽南星平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)；決明子清肝息風(fēng)、利水泄?jié)?、降脂通脈。諸藥相合，益氣逐瘀，化痰熄風(fēng)，正切風(fēng)火痰瘀虛之病機(jī)。

3　驗(yàn)案舉隅

張某，女，62歲。2013年8月13日18時突發(fā)頭痛，伴惡心嘔吐，急診來我院，以“腦出血”為診斷收入神經(jīng)內(nèi)科。入院癥見：患者中度昏迷，呼吸急促，嘔吐少量咖啡色胃內(nèi)容物1次，既往高血壓病史，血壓190/105 mmHg，GCS昏迷評分5分，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失，四肢肌張力高，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，左側(cè)巴氏征陽性，頭顱CT示右側(cè)尾狀核頭出血。2013年8 月18日王教授會診：患者嗜睡、發(fā)熱，氣管切開，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，散在濕羅音，大便3日未解，脈右脈弦滑，左脈滑大無根，治以益氣養(yǎng)陰、息風(fēng)開竅、清熱化痰之法。處方：太子參10 g，麥冬10 g，大黃6 g，膽南星4 g，水蛭6 g，全蟲8 g，天麻15 g，炒決明子20 g，天竺黃10 g，制首烏12 g，羚羊角4 g。4劑，水煎服。2013年8月23日二診：患者意識轉(zhuǎn)清，熱退，夜眠煩躁，大便已解，舌紅少津，左脈弦滑，右脈細(xì)滑有力，守上方去羚羊角、制首烏，加生龍齒30 g，夜交藤30 g，生地黃10 g，7劑水煎服。2013年9 月1日三診：患者神清，精神差，無發(fā)熱，血象不高，生命體征平穩(wěn)，查體無異常，守上方加減應(yīng)用。后患者病情穩(wěn)定，復(fù)查頭顱CT，顱內(nèi)血腫明顯減少，配合針灸，康復(fù)治療，患者可攙扶下活動，無頭暈頭痛，給予中風(fēng)防治靈制丸長期口服。2014年8月電話回訪，患者一般情況好，未再發(fā)病。

4　小結(jié)

總之，對于高血壓腦出血這一臨床急癥重癥，王師善于從瘀毒痰火辯證，同時結(jié)合虛實(shí)夾雜的病況，辨證運(yùn)用破瘀泄?jié)峤舛尽⒁鏆庵痧龌迪L(fēng)等治法。該病初期風(fēng)痰、風(fēng)火、痰熱、腑實(shí)之象明顯，旨在通腑泄?jié)?、醒腦開竅；隨病情發(fā)展，痰火之象逐漸消退，氣虛之象顯露，但痰瘀等病理產(chǎn)物仍在，所以虛實(shí)兼治，常應(yīng)用益氣逐瘀化痰熄風(fēng)之法。

參考文獻(xiàn)

[1]趙繼宗，周良輔.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，23：527.

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[3]張根明.對缺血性中風(fēng)急性期病機(jī)的再認(rèn)識[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（中醫(yī)臨床版），2010，17（3）：37-39.

[4]王偉民，張社鋒.綜合治療高血壓性腦出血優(yōu)化方案的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24 (7)：859.

Experience of Professor Wang Songling in Treating Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

ZHU Feng1, WANG Songling2
(1. Grade 2013 Graduate, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450002, China;
2. Department of Encephalopathy, Henan Province Hospitial of TCM, Zhengzhou 45002, China)

Abstract:Hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) is a clinical common emergency and severe cases, there is still more treatment difficulty, which caused great physical and mental pain and economic pressures on patients. Professor Wang Songling put forward the method of treatment to distinguish the excess or deficient, which is based on clinical characteristics. He considered the main pathogenesis was the viscera function disorder, imbalance of yin and yang, qi and blood inverse chaos. He always used the phlegm and heat stasis poison syndrome differentiation. According to the patients' condition, the change of deficiency syndrome or excess syndrome, using flexibly intervention of traditional Chinese medicine, he improved the patients' survival rate, reduced morbidity, and enhanced the quality of survival.

Keywords:experience of famous doctor; Wang Songling; Xuezhongxiao; Zhongfeng Fangzhiling; hypertensive intracerebral hemorrhage; stroke

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對：姬令山2015-10-07）

基金項(xiàng)目：※國家中醫(yī)藥管理局課題（No：2015zy02022）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.01.033

文章編號：1672-2779（2016）-01-0065-03