陳少霞、楊壽山、鮑竺笙辨治脾胃病驗(yàn)案掇萃※

張華敏李艷坤（　河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州　450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，鄭州　450046）

陳少霞、楊壽山、鮑竺笙辨治脾胃病驗(yàn)案掇萃※

張華敏1李艷坤2*
（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，鄭州450046）

清代吳中多出名醫(yī)，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，著書立說(shuō)，為后世留下大量的理論與醫(yī)案專著。本文主要通過(guò)分析《吳醫(yī)匯案》治療脾胃病的驗(yàn)案，總結(jié)陳少霞、楊壽山、鮑竺笙三位吳中醫(yī)家的臨證組方思路，為臨床脾胃病治療提供有益借鑒。吳中醫(yī)家陳少霞根據(jù)脾胃虛弱，臟腑功能失調(diào)病機(jī)，溫清并用，扶正祛邪治療脾胃病。楊壽山尤善以健脾和胃，培固后天之本，輔以醒脾祛濕為法。鮑竺笙注重審癥求因，運(yùn)脾燥濕，滋水涵木，交通陰陽(yáng)。吳中醫(yī)家治療脾胃病過(guò)程中并非一味重用滋補(bǔ)建中之法，而是攻補(bǔ)兼施，以健脾益氣為主，兼顧醒脾化濕、滋陰和胃、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)等多法，他們的辨證思路與用藥特色值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

陳少霞；楊壽山；鮑竺笙；脾胃??；醫(yī)案

脾胃同居中焦為后天之本，氣血津液生化之源。脾胃陰陽(yáng)調(diào)和，而升降不息，中氣得以宣暢，水液因而不滯，氣血得以環(huán)流。故李東垣謂：“降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物?！逼⑽讣{運(yùn)正常，氣機(jī)升降條達(dá)，氣血生化有源，所化精微才能布達(dá)全身，內(nèi)傳五臟六腑，上注五官七竅，下達(dá)前后二陰。脾為太陰濕土，病則寒化、濕化、生痰、滯氣；胃為陽(yáng)明燥土，病則熱化、燥化、傷陰、氣逆。脾病則運(yùn)化不健，氣血乏源，見肌肉瘦削，肢體倦怠等癥。脾虛則升清無(wú)力，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，易生乏力、便溏、內(nèi)臟下垂，出血等癥。脾經(jīng)濕熱交爭(zhēng)，則口舌生瘡，或口甜口黏。胃為水谷之海，主受納腐熟，其性易降，喜潤(rùn)惡燥。胃氣郁滯，不通則痛；胃失和降，胃氣上逆可致惡心、呃逆、噯氣等癥。脾胃虛弱日久則可致臟腑功能失調(diào)，而五臟中心、肝、腎之病往往累及脾胃?，F(xiàn)選取《吳醫(yī)匯案》中陳少霞、楊壽山、鮑竺笙治療脾胃病驗(yàn)案，探討其臨證組方思路，對(duì)臨床脾胃病治療大有裨益，以饗同道。

1　陳少霞醫(yī)案

辨治脾胃虛弱證案 膏粱之質(zhì)，彼難棲鄉(xiāng)。幼年棄讀從耕，掣力傷于中土。是以遇勞則寒熱往來(lái)，交節(jié)則筋骨疼痛。食肥則便泄，乃脾氣下陷也。冒風(fēng)則耳鳴，乃肝陽(yáng)上升也。身重神倦，口穢嗜臥。癥由倉(cāng)廩無(wú)權(quán)，升降悖戾。太陰不足，陽(yáng)明偏旺使然。茲擬四君為主。

按：黨參補(bǔ)中焦以養(yǎng)沖和，具陽(yáng)生陰長(zhǎng)之功，培戊土而生肺金，得敷布精微之妙。白術(shù)味重金漿，芳逾玉液。茯苓假松之余氣，無(wú)中生有，得坤厚之精，脾家要藥。甘草外赤內(nèi)黃，有坤離之色，味甘氣平，資戊土之功，而況調(diào)和百藥，普治諸邪。慮純溫之不妥，益黃連之苦寒，能清胃熱。恐峻補(bǔ)之有妨，佐神曲消疏，可理脾氣。升柴升下陷之清陽(yáng)，二陳理中宮之積滯。山藥不燥不滑，澤瀉降陰降濁。黃芪益胃，蓮肉厚腸。石斛止瀉安神，扁豆利濕化熱。加當(dāng)歸以舒筋活血，入砂仁以脾喜芳香者是也。惟以苦甘辛藥合而成劑調(diào)之使和，則陽(yáng)就于陰而寒以溫，陰就于陽(yáng)而熱以和。俾得臟腑調(diào)暢，營(yíng)衛(wèi)流行，飲食不失其度，運(yùn)轉(zhuǎn)不定其機(jī)。庶幾諸恙并蠲，定占勿藥有喜也。以霞天膏烊化收膏用［1］。

臨證思路與用藥分析：患者發(fā)病誘因?yàn)榻?jīng)年勞倦，以致脾胃正氣虛弱，運(yùn)化失常，清濁不分而生便溏?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》［2］云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！崩顤|垣在其所著《脾胃論》［3］中亦云“脾胃虛則九竅不通”，“胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病?！庇捎趧诰雮校⑹?，脾土一虛，為肝木所乘，肝陽(yáng)上升致使腦內(nèi)苦鳴。脾虛濕困，故見身重神倦之象。本案病機(jī)為久病氣陰兩虛，脾胃失調(diào)，用四君子湯以益氣運(yùn)中，調(diào)和脾胃，使得津盛氣充，且方中重用甘草益氣守中兼能護(hù)陰，寓“甘守津還”之義［4］。又恐純補(bǔ)滋膩化燥，因此與養(yǎng)陰清熱藥石斛合用，于方中加入神曲以消積導(dǎo)滯，寬暢胸腹之氣。胃為陽(yáng)腑，其氣反降，任納食降濁之職；脾為陰臟，其氣反升，主運(yùn)化升清之能。故在病理情況下古人概括為“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”。陳少霞在臨癥中緊抓脾胃病之脾胃虛弱、臟腑功能失調(diào)這一主要病機(jī)，本著虛者當(dāng)補(bǔ)、壅者當(dāng)泄、亂者疏之［5］的治療法則組方用藥，在方中酌加黃連以清泄胃中伏火郁熱，取得了較為滿意的臨床療效。

脾陰不足，則理應(yīng)滋陰健脾養(yǎng)胃，然久服滋膩滯脾，易致腹?jié)M、便溏、納減等癥。故在方中加入黃芪益胃，蓮肉厚腸。石斛止瀉安神，而且性味甘寒氣清，能瀉肺熱，養(yǎng)胃陰，清相火而攝元?dú)?，滋腎水而柔肝陰，是為滋養(yǎng)脾胃之要藥。扁豆利濕化熱，酌加山藥生津益肺，使精微布達(dá)全身。半夏燥濕降逆，且能蠲化痰濁，除胃中積滯，調(diào)暢氣機(jī)；澤瀉以滲濕泄熱兼降濁陰。陳少霞謹(jǐn)遵“滋陰勿礙脾”的用藥原則，在滋陰藥中加入少量健脾和胃藥物，酌配甘淡實(shí)脾之品，如砂仁、神曲之類，以消補(bǔ)并行，剛?cè)嵯酀?jì)，可避其滋膩。兼以和胃健脾，溫中化濕，增進(jìn)食欲，扶助正氣。由此，砂仁、黨參、黃連、半夏四藥辛開苦降以調(diào)其升降、寒熱并投以和其陰陽(yáng)，補(bǔ)泄兼施以顧其虛實(shí)，效果益佳［6］。

又知久病則損傷脾陽(yáng)，致其清氣下陷，用李東垣治療脾胃病之代表方劑補(bǔ)中益氣湯來(lái)益氣升陽(yáng)，健運(yùn)脾胃。方中黃芪甘溫，為治療中氣下陷之要藥；升麻、柴胡升舉清陽(yáng)治療脾陽(yáng)不升，且以其能降濁陰，使得氣機(jī)升降有序，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣血互生。因患者久病體虛有瘀，筋無(wú)血養(yǎng)，猶樹木之偏枯，無(wú)滋液以灌溉也。因而出現(xiàn)筋骨疼痛，可酌加當(dāng)歸來(lái)斂陰舒筋，活血止痛?；颊邽楦嗔恢|(zhì)，稟賦素虛；而且病程較長(zhǎng)，綿延數(shù)年，陳少霞獨(dú)具匠心以霞天膏調(diào)理收功，培補(bǔ)正氣預(yù)防復(fù)發(fā)，明顯提高了患者的生命質(zhì)量。霞天膏即牛肉膠凍，是黃牛的肉經(jīng)熬煉而成的膏，主補(bǔ)氣益血、健脾安中，尤適宜于體虛久病之人［7］。

2　楊壽山醫(yī)案二則

2.1楊壽山辨治脾胃氣虛證案 中虛之體，法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)。黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、升麻、陳皮、柴胡、甘草、谷芽、茯苓［1］。

臨證思路與用藥分析：該患者中宮虛弱，故楊壽山在治療過(guò)程中最大的特色就是注重健脾益氣，輔以醒脾祛濕。方中黨參、黃芪均為溫中補(bǔ)虛、健脾益氣之要藥；合當(dāng)歸以養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血；并以少量柴胡、升麻引藥上達(dá)，升清陽(yáng)而舉陷?！侗静菥V目》［8］謂：“升麻引陽(yáng)明清氣上升，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞逸饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”；藥膩者慮其滿中［9］，假白術(shù)、茯苓、谷芽、陳皮以運(yùn)脾祛濕，理氣和中，既能增黃芪補(bǔ)益中氣之功，又使諸藥補(bǔ)而不滯。更以甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。楊壽山在該案中以補(bǔ)中益氣湯加味治療，同用益氣藥、升舉藥、補(bǔ)血藥、理氣藥，諸藥相伍共奏益氣建中，補(bǔ)而不壅之效，故而陽(yáng)氣充旺則中焦健運(yùn)，中虛自除，這也正是楊壽山臨癥選方縝密、極為考究的典范。

2.2楊壽山辨治氣陰兩虛證案 脈象弦滑，左部較濡。有時(shí)烘熱，微汗，舌光如鏡，胃呆。本元不足，氣陰并虧，法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)。參須、首烏、干霍斛、仙居術(shù)、白芍、苡仁、六曲、木瓜、稻根須［1］。

臨證思路與用藥分析：脾胃同居中宮，脾為陰臟，胃為陽(yáng)腑，以膜相連，相互滋助，相互依存，共同維系人體正常的消化吸收功能。內(nèi)傷脾胃、運(yùn)化不及或濕邪偏于上焦，易致脾氣不醒，胃納呆滯，當(dāng)以芳香化濕為主［10］。舌光如鏡，多由真陰虧虛，津液耗傷。因此治宜養(yǎng)陰益氣，法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)。由脈象弦滑可知病后痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，故酌加參須、稻根須生津益胃兼能止汗退虛熱。首烏可潤(rùn)腸通便，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，有助于脾胃消化。仙居術(shù)、薏苡仁健脾祛濕，兼入干霍斛［11］以養(yǎng)陰清熱。胃為陽(yáng)腑，喜潤(rùn)惡燥，以和降為順。故以木瓜芳香醒脾，引藥下行，可佐助化濕和胃、滋養(yǎng)胃陰之功。且木瓜性酸溫，干霍斛、薏苡仁性甘寒，諸藥配伍無(wú)寒溫過(guò)偏之弊。六曲又善健脾胃，諸藥相伍以養(yǎng)胃陰，補(bǔ)脾氣，祛濕濁，使中焦得運(yùn)胃呆可除。值得借鑒的是，楊壽山在除濕時(shí)慎用苦燥，兼施清養(yǎng)，即在濕除之后，又不忘以清熱滋陰善其后，足資后世師法！

3　鮑竺笙醫(yī)案

鮑竺笙辨治陰陽(yáng)虛衰證案 腎虛則氣攻于背，肝虛則熱觸于心。虛里穴動(dòng)，皆屬不足之病。洋參、阿膠、白芍、茯神、首烏、沙苑、山藥、龍齒、炒白術(shù)、浮小麥、棗仁、元武版。脾土宜運(yùn)，肝木貴涵。山藥、冬術(shù)炭、茯苓、擼豆衣、龍齒、牡蠣、川斷、沙苑子、二陳、白芍［1］。

臨證思路與用藥分析：李中梓在《醫(yī)綜必讀·脾為后天之本論》［12］中說(shuō)：“后天之本在脾，脾應(yīng)中宮之土，土為萬(wàn)物之母?！逼⑼辽迳⒕甜B(yǎng)臟腑，胃為五臟六腑之海，與各臟腑有直接聯(lián)系。《景岳全書·雜證謨》［13］中有“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中兼有脾氣”。即謂任何臟腑病變，都能引起脾胃不足，中氣虛弱。腎之元陽(yáng)生脾土，脾運(yùn)化精微的功能必須依賴先天腎的激發(fā)和推動(dòng)，而腎精充盈也有賴于后天之精的充養(yǎng)。腎病聯(lián)脾即東垣謂“腎之脾胃病”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》［2］曰：“天氣通于肺，地氣通于嗌”；又《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》［2］曰：“喉主天氣，咽主地氣”。天、地之氣通肺脾，氣味相合化生氣血，肺脾同為氣血津液生化之源，為后天之天、地。肺病聯(lián)脾則東垣謂“肺之脾胃病”。心生血、脾統(tǒng)血，心脾氣血不足則血液衰少，生化乏源，是謂“心之脾胃病”。肝臟病有余者木來(lái)乘土，不足者木不疏土，中州運(yùn)化失靈，是謂“肝之脾胃病”。此久病必虛，宜于扶正健脾，補(bǔ)氣所由來(lái)也［14］。因此，通過(guò)治脾或治它臟，均有利于疾病的恢復(fù)。

醫(yī)有案為準(zhǔn)，方無(wú)論不明［9］。本案著重突出脾胃與肝腎的密切關(guān)系：肝木疏土，助脾運(yùn)化；腎陽(yáng)虛衰則脾失溫煦。方中用大量滋補(bǔ)藥物：如沙苑子，歸肝腎經(jīng)，為補(bǔ)肝益腎之要藥；山藥乃藥食兩用之品，可益氣養(yǎng)陰，亦能補(bǔ)脾肺腎。洋參、阿膠、白芍、茯神、于術(shù)、棗仁、可益氣建中，化生氣血，顧護(hù)脾胃；元武版重鎮(zhèn)北方，可滋陰潛陽(yáng)，補(bǔ)腎健骨，與浮小麥、龍齒三藥合用可清熱除煩，治虛熱汗出。鮑竺笙在該案中的治療特色是并非一味用滋補(bǔ)藥，而是注重審癥求因，辨證論治，在顧護(hù)胃氣的基礎(chǔ)上加以運(yùn)脾燥濕，滋水涵木［15］，如加入二陳可燥濕化痰，理氣和中；料豆衣可平肝益腎，滋陰養(yǎng)血；牡蠣平肝潛陽(yáng)，病虛而多熱者宜用；冬術(shù)炭以調(diào)氣泄?jié)?；白芍、川斷以補(bǔ)肝壯腎。諸藥合用可清泄胃中熱邪，滋補(bǔ)肝腎，扶正驅(qū)邪，使得陰陽(yáng)平和，但總以扶脾益胃，振奮后天之本為要。

以上辨證思路與用藥特色分析充分體現(xiàn)了陳少霞、楊壽山、鮑竺笙在臨證中審癥求因，以培固后天之本為要；治病與防病并舉，暢達(dá)脾胃氣機(jī)，以通為補(bǔ)，靈活施治。三位醫(yī)家這種謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，用藥選方精當(dāng)之妙正是吾輩潛心學(xué)習(xí)之處。

［1］清·王霖.吳醫(yī)匯案·下冊(cè)［M］.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：281.

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［4］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：34.

［5］楊小麗，向紅志.向紅志老中醫(yī)治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2013：190-191.

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Selection of Proved Cases of Spleen and Stomach Disease Treated by CHEN Shaoxia，YANG Shoushan and BAO Zhusheng

ZHANG Huaming1，LI Yankun2
（1.The First Clinical Medical College，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China；
2.College of Basic Medicine，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，450046，China）

In Qing Dynasty，there were more famous doctors in Wuzhou area，who were good at summing up experience and wrote books and set up the theories，which leaves a lot of books for the later generations.In this paper，through analyzing proved cases of spleen and stomach disease in Selection of Cases in Wuzhou Area，we summarized composing prescriptions thought of CHEN Shaoxia，YANG Shoushan and BAO Zhusheng from Wuzhou area，which provides useful reference for clinical treatment of spleen and stomach disease.According to the pathogenesis of spleen and stomach weakness and viscera dysfunction，CHEN Shaoxia was good at using the method of the combination of warming and cooling，strengthening healthy qi to eliminate pathogens in spleen and stomach disease treatment.YANG Shoushan was skilled in reinforcing spleen and stomach for cultivating the acquired constitution，supplemented by awakening spleen function and eliminating damp.BAO ZhuSheng paid attention to the method of symptoms differentiation for identifying etiology，used the method of reinforcing spleen and drying dampness，nourishing kidney（water）for restraint liver （wood），and communicating yin and yang.They not only pay attention to the method of nourishing and building the middle energizer in spleen and stomach disease treatment of the doctors from Wuzhou area，but use the method of benefiting and attacking，give priority to strenthening the spleen for tonifying qi，supplemented by awakening spleen function and eliminating damp，nourishing yin and regulating the stomach，and regulating yin and yang etc.Their syndrome differentiation thinking and medication characteristic is worth learning and using for reference.

CHEN Shaoxia；YANG Shoushan；BAO ZhuSheng；spleen and stomach disease；medical cases

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.032

1672-2779（2016）-15-0074-03

河南省高等教育教學(xué)改革研究立項(xiàng)課題（No：2014SJGLX230）

285543398@qq.com

（本文編輯：李海燕 本文校對(duì)：李艷坤2016-03-08）