德國長期護(hù)理保險最新改革動態(tài)及啟示

華 穎

（德國慕尼黑大學(xué)紹爾兄妹政治學(xué)院 德國 80539）

德國長期護(hù)理保險最新改革動態(tài)及啟示

華 穎

（德國慕尼黑大學(xué)紹爾兄妹政治學(xué)院 德國 80539）

本屆德國大聯(lián)合政府上臺后，法定長期護(hù)理保險迎來了新一輪改革和調(diào)整?！蹲o(hù)理加強(qiáng)法案》第一部、第二部于2015年、2016年先后生效，旨在通過兩個階段實現(xiàn)改革計劃，主要內(nèi)容包括對長期護(hù)理需求重新界定、進(jìn)一步細(xì)分護(hù)理等級、提高繳費(fèi)率的同時提高待遇、為居家護(hù)理提供更多支持等。德國長期護(hù)理保險制度實現(xiàn)了解決失能護(hù)理問題、維系家庭護(hù)理、鼓勵民間資本投入、減少醫(yī)療保險和社會救助支出等多重功能。在因應(yīng)時代背景變化不斷進(jìn)行調(diào)整，走向制度設(shè)計精細(xì)化的同時，保持并強(qiáng)化著初建時的部分險（需自負(fù)一部分）、責(zé)任共擔(dān)、居家護(hù)理優(yōu)先等特色。

德國；長期護(hù)理保險；改革

德國法定長期護(hù)理保險（簡稱“長護(hù)險”，下同）制度于1994年立法確定，1995年開始征繳保費(fèi)，1996年開始待遇支付，至今已有二十年。作為現(xiàn)代社會保險和長護(hù)險制度的溯源地，德國的改革動態(tài)值得關(guān)注。2013年12月，由默克爾領(lǐng)導(dǎo)的基民盟及其姐妹黨基社盟與社民黨組成的新一屆德國大聯(lián)合政府正式上臺。每四年一屆內(nèi)閣履新之際通常是社會政策調(diào)整的窗口期，長護(hù)險也迎來了新一輪的改革和調(diào)整。

1 改革的基本背景

近年來，德國人口老齡化程度的不斷加深和護(hù)理服務(wù)價格的提高使得實際護(hù)理成本日益攀升，然而待遇支付并未同步增長。這使得很多中低收入護(hù)理對象及其家屬負(fù)擔(dān)較重，也導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的降低。再者，家庭成員護(hù)理功能弱化，對正式護(hù)理服務(wù)的需求增加。傳統(tǒng)上居家護(hù)理由女性家屬或子女提供，但隨著女性正式就業(yè)以及代際分離比例的上升，傳統(tǒng)模式難以為繼，對專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員上門提供服務(wù)的需求上升。此外，在護(hù)理對象方面，以往主要考慮有生理障礙的人群，對有認(rèn)知、心理等方面障礙的人群，如老年癡呆患者考慮較少。這些問題構(gòu)成了最近改革的基本背景。

2 改革的主要內(nèi)容

2015年1月、2016年1月，護(hù)理加強(qiáng)法案（Pflegest?rkungsgesetze I,II）第一部、第二部先后生效。這兩部法案通過兩個階段實現(xiàn)改革計劃，主要內(nèi)容包括對長期護(hù)理需求重新界定、進(jìn)一步細(xì)分護(hù)理等級、提高繳費(fèi)率的同時提高待遇、為居家護(hù)理提供進(jìn)一步支持等。

2.1 對長期護(hù)理需求重新界定：更全面公平

對長期護(hù)理需求的定義決定了保險待遇的給付對象和水平，是長護(hù)險之基。制度引入之初，關(guān)于如何界定“需要護(hù)理”就存在爭議。起初的定義較為狹隘，重點(diǎn)放在了生理上，未能充分考慮認(rèn)知、心理與精神等方面的障礙，導(dǎo)致有這方面障礙的人群在護(hù)理等級劃分上偏低。2016年起生效的新法案重新定義了“長期護(hù)理需求”，更平衡綜合地考慮生理、精神、認(rèn)知、心理方面的障礙。新法案主要從移動能力、認(rèn)知和溝通能力、行為與心理問題、自理能力、應(yīng)對與獨(dú)立處理由疾病或治療而產(chǎn)生的需求和壓力、安排日常生活與社會交往來衡量自理能力等六個方面進(jìn)行加權(quán)分析，并形成總體評估，為劃分護(hù)理等級提供依據(jù)。伴隨著“護(hù)理需求”的新概念，護(hù)理機(jī)構(gòu)與自治管理的保險機(jī)構(gòu)間的框架合同也做了調(diào)整，包括雇傭更多的護(hù)理人員。

2.2 進(jìn)一步細(xì)分護(hù)理等級:服務(wù)更精準(zhǔn)

德國長護(hù)險依照失能狀況和需要護(hù)理的程度將護(hù)理級別標(biāo)準(zhǔn)化，與其掛鉤的是護(hù)理強(qiáng)度和保險的待遇支付。此次改革不僅重新界定“護(hù)理需求”，還將護(hù)理等級由此前的三個細(xì)分至五個。已經(jīng)接受評估和分級的護(hù)理對象將自動轉(zhuǎn)移到新的系統(tǒng)，不需要申請重新評估，新舊分級系統(tǒng)銜接中待遇就高不就低。具體而言，僅有生理障礙的人會自動調(diào)整至更高的一個等級，有精神障礙的人會自動向上調(diào)整兩個護(hù)理等級。

護(hù)理等級的進(jìn)一步細(xì)分也帶來了護(hù)理服務(wù)的早期介入、護(hù)理對象范圍的拓寬。護(hù)理等級最低的人尚不需要大量的日常護(hù)理，但他們可以接受護(hù)理咨詢服務(wù)、居住環(huán)境的無障礙化改造和一般保健等。這將大大拓寬首次接受長護(hù)服務(wù)的人群范圍。在未來幾年內(nèi)，預(yù)計因此新增50萬早期護(hù)理對象。

2.3 提高繳費(fèi)率，建立長期護(hù)理儲備金，增強(qiáng)制度的財務(wù)可持續(xù)性

德國長護(hù)險采取現(xiàn)收現(xiàn)付財務(wù)模式。近年來，護(hù)理服務(wù)價格的上漲加重了護(hù)理對象及其家屬的負(fù)擔(dān)。人口老齡化的加劇和就業(yè)人數(shù)減少的趨勢，也使得長護(hù)險面臨財務(wù)可持續(xù)性的問題。在現(xiàn)行制度框架下，提高繳費(fèi)率不可避免。此次立法周期內(nèi)，繳費(fèi)率共計將提高0.5個百分點(diǎn)，并分兩階段進(jìn)行。自2015年起，繳費(fèi)率提高0.3個百分點(diǎn)，對于有子女者為2.35%，對于年滿23周歲且無子女者為2.6%。其中，0.2個百分點(diǎn)的繳費(fèi)率用于提高保險待遇；0.1個百分點(diǎn)的繳費(fèi)率用于建立長護(hù)儲備金，并以德國央行管理下的專用基金形式設(shè)立。每年新增的約50億歐元繳費(fèi)將用于提高待遇，12億歐元將注入長期護(hù)理儲備基金。到2035年，當(dāng)嬰兒潮一代（即1959至1967年出生人群）達(dá)到需要長期護(hù)理的年齡，這部分儲備金將用于穩(wěn)定繳費(fèi)率。2017年繳費(fèi)率將進(jìn)一步提高0.2個百分點(diǎn)，以配合長期護(hù)理需求的重新界定和護(hù)理服務(wù)的改進(jìn)。屆時繳費(fèi)率達(dá)到2.55%，無子女者為2.8%。

2.4 提高保險給付，服務(wù)有所擴(kuò)展

2015年起，各護(hù)理等級的現(xiàn)金給付和服務(wù)給付額全線提高4%（2012年《長期護(hù)理保險調(diào)整法案》下首次引入的待遇提高2.67%）。此外，日常護(hù)理消耗品（如手套、消毒劑等）的每月補(bǔ)貼從31歐元增加至40歐元。對家庭住宅無障礙環(huán)境改造的補(bǔ)貼將從此前的每項改造項目2557歐元提高到最高4000歐元。對于三個以上護(hù)理對象合住組成的居家長期護(hù)理小組，每項最高可以補(bǔ)貼16000歐元。這也是對居家長期護(hù)理小組這一新的護(hù)理形式的支持。

對于完全由機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理的，護(hù)理相關(guān)的自付金額將不再隨著護(hù)理級數(shù)的升高而增加。同一家機(jī)構(gòu)中不同等級的護(hù)理對象自費(fèi)額度將統(tǒng)一，具體金額在不同機(jī)構(gòu)間有所差異。預(yù)計2017年全德國平均的護(hù)理服務(wù)自費(fèi)額約為每月580歐元。此外，護(hù)理對象還需要自行承擔(dān)食宿等費(fèi)用。

2.5 為居家護(hù)理提供進(jìn)一步支持，增強(qiáng)非正式護(hù)理的吸引力

改革法案進(jìn)一步加強(qiáng)了對家屬、鄰居等非正式護(hù)理者的支持，他們將得到養(yǎng)老和失業(yè)保險的更好保障。改革后，長護(hù)險將為所有向護(hù)理等級在2至5級間的人群提供一周兩天、共計10小時以上居家護(hù)理的人員繳納養(yǎng)老保險，繳費(fèi)額隨護(hù)理級別的上升而增加。照顧護(hù)理需求特別高（5級）的親屬者，得到的養(yǎng)老保險繳費(fèi)增加25%。非正式照料者也將被失業(yè)保險更好地覆蓋。長護(hù)險為離開正式工作崗位，以照顧親屬的護(hù)理者繳納失業(yè)保險。非正式護(hù)理者有權(quán)領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金，同樣也可享受積極就業(yè)促進(jìn)措施，以便在照料期結(jié)束后順利過渡到就業(yè)。

親屬的非正式護(hù)理和其正式工作也能得到更好的協(xié)調(diào)。照顧近親的雇員有權(quán)獲得長期護(hù)理者假（完全或部分休假），他們的工作時間可以減少至每周15小時，為期24個月，以便為近親提供照料。請假期間還可享受免息貸款。另外，針對非正式護(hù)理的一些支持性措施，即由專業(yè)護(hù)理者提供的服務(wù)，如短期護(hù)理、暫托護(hù)理、日間和夜間護(hù)理均得到了擴(kuò)展并能更好地相互配合。親屬等非正式照料者可以根據(jù)自身實際情況靈活使用這些手段，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)。此外，長護(hù)險有義務(wù)向親屬等非正式護(hù)理人員提供免費(fèi)培訓(xùn)，使其提供的護(hù)理服務(wù)更加專業(yè)。

3 結(jié)論及啟示

3.1 長護(hù)險制度可實現(xiàn)多重制度功能

法定長護(hù)險制度引入二十年來，在解決德國失能人群護(hù)理問題上發(fā)揮著積極作用。作為德國社會保險的第五支柱，長護(hù)險采取社會保險模式，并在保險機(jī)構(gòu)上跟隨醫(yī)療保險，已實現(xiàn)法定全覆蓋。截至2014年12月，參保者共計7066萬人；享受待遇人數(shù)為257萬人，其中選擇居家護(hù)理的約為182萬人，占總數(shù)的70%；機(jī)構(gòu)護(hù)理人數(shù)為75萬人，選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的人群護(hù)理級別整體上比居家護(hù)理高。[2]居家護(hù)理中約2/3的人群只領(lǐng)取護(hù)理津貼，也就是說他們完全由家屬等非正式護(hù)理人員照料，這是大部分護(hù)理對象的首選；其余的接受機(jī)構(gòu)上門提供服務(wù)或是其與津貼服務(wù)的混合提供。由于保險制度設(shè)計對家屬的護(hù)理服務(wù)給予法律認(rèn)可和資金政策支持，傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式不僅未被替代，反而得到制度化的保障和維系。

引入護(hù)理保險后，護(hù)理對象及其家屬的負(fù)擔(dān)得以減輕，社會救助和醫(yī)療保險制度的財務(wù)壓力也大為緩解。此前，長期護(hù)理的成本主要由個人或家庭自行承擔(dān)，或是通過由法定醫(yī)療保險支付住院治療費(fèi)用的方式間接滿足部分需求，在確有困難的情況下也可申請獲得社會救助。上世紀(jì)90年代，各州社會救助支出的攀升是催生護(hù)理保險制度出臺的重要原因之一。

護(hù)理保險的出臺還帶動了護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，尤其是民間資本在該領(lǐng)域的投入。護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的總數(shù)及床位數(shù)均顯著增加；同時，公共機(jī)構(gòu)數(shù)量減少，私人機(jī)構(gòu)數(shù)量增多。截至2013年年底，各類型護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)為25,775家。其中私人機(jī)構(gòu)占52.3%，非營利機(jī)構(gòu)占44.6%，公共機(jī)構(gòu)僅占3.1%。

3.2 制度設(shè)計走向精細(xì)化

德國長護(hù)險在護(hù)理對象評估分級、待遇支付、服務(wù)提供、質(zhì)量保障等多方面有著精良的制度設(shè)計。此次《護(hù)理加強(qiáng)法案》中最為核心的改革舉措，如“長期護(hù)理需求”的重新定義，護(hù)理等級進(jìn)一步細(xì)分都是制度向精細(xì)化的進(jìn)一步發(fā)展。在新的護(hù)理理念下，以往被忽略的有精神、認(rèn)知障礙的人群將能得到更公平的待遇和更好的護(hù)理。護(hù)理等級由此前的三級細(xì)分至五級，護(hù)理對象可以得到更精準(zhǔn)的服務(wù)。

3.3 改革始終保持制度穩(wěn)定性

德國長護(hù)險制度在因環(huán)境變化不斷進(jìn)行改革和調(diào)整的同時，保持并強(qiáng)化著初建時的部分險、責(zé)任共擔(dān)、居家護(hù)理優(yōu)先等特色。

德國長護(hù)險與其醫(yī)療保險不同，是部分險。保險并不支付護(hù)理所需要的全部費(fèi)用，護(hù)理對象需部分自負(fù)。這有利于法定長護(hù)險體系的可持續(xù)運(yùn)行，并給商業(yè)保險留下了發(fā)展的空間。國家鼓勵法定保險投保人投保商業(yè)保險作為補(bǔ)充，并在2013年引入了針對私人長護(hù)險的鼓勵計劃：如果個人每月向商業(yè)保險繳費(fèi)10歐元以上，則可獲得5歐元繳費(fèi)補(bǔ)貼。商業(yè)保險提供不同的保費(fèi)和保障水平以供選擇。比如，50歲男性可以每月支付18歐元購買保險，外加5歐元補(bǔ)助，這23歐保費(fèi)可以提供每月最高約600歐的待遇支付。如果選擇最高保費(fèi)，每月約126歐元，則可彌補(bǔ)法定保險與實際支出間的全部差額。此外，收入超過一定水平（約為年收入5萬歐元）的高收入人群也可選擇退出法定保險，投保私人保險。通過法定社會保險、補(bǔ)充性商業(yè)保險、對高收入人群的替代性商業(yè)保險，德國構(gòu)建了全覆蓋、多層次、高水平的長期護(hù)理保障體系。

在責(zé)任分擔(dān)上，堅持共擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化個人和家庭的作用。這不僅體現(xiàn)在繳費(fèi)和支付環(huán)節(jié)，更反映在護(hù)理方式的選擇上。德長護(hù)險制度一貫鼓勵居家護(hù)理并由家屬提供服務(wù)，通過向家庭護(hù)理者提供護(hù)理津貼、假期、社會保險等方式進(jìn)行鼓勵。居家護(hù)理不僅遵從德國社會文化傳統(tǒng)，符合老年人的心理需求和生活習(xí)慣，還能有效降低護(hù)理成本、節(jié)省支出。此次改革進(jìn)一步加強(qiáng)了對家屬、鄰居等非正式護(hù)理者的支持：優(yōu)化向非正式護(hù)理者提供的養(yǎng)老和失業(yè)保險以解決其后顧之憂，通過靈活使用各類由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)來減輕非正式護(hù)理者的身心負(fù)擔(dān)，以此維系并強(qiáng)化家庭護(hù)理。

[1]完整法案見德國聯(lián)邦法律公報, 2014(61), 2015(54). http://www1.bgbl.de/.

[2]數(shù)據(jù)來源：Zahlen und Fakten zur Pflegever--sicherung, 2016. http://www.bmg.bund.de/themen/pflege/zahlen-und-fakten-zurpflegeversicherung.html.

[3]數(shù)據(jù)來源為德國聯(lián)邦健康監(jiān)測信息系統(tǒng).

[4]Der neue Pflege-Bahr: Tarife und Leistungen im überblick. Frankfurter Allgemeine[EB/OL]. http://www.faz.net/aktuell/finanzen/meinefinanzen/zuschuss-zur-pflegeversicherung-derpflege-bahr-ist-da-12030839-b2.html.

[5]Erstes Gesetz zur St?rkung der pflegerischen Versorgung und zur ?nderung weiterer Vorschriften. Bundesgesetzblatt Teil I, 2014 Nr. 61,23.12.2014.

[6]Zweites Gesetz zur St?rkung der pflegerischen Versorgung und zur ?nderung weiterer Vorschriften. Bundesgesetzblatt Teil I, 2015 Nr. 54 vom 28.12.2015.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

德國依法保障職工一年享10天緊急護(hù)理假

2015年1月，德國頒布實施《家庭與職業(yè)協(xié)調(diào)法》，根據(jù)該法相關(guān)條款規(guī)定，所有在職者一年里可以享有10天的短期緊急護(hù)理假，其間工資將由護(hù)理保險公司按照正常工資水平的67%發(fā)放。這10天的時間可以用來照顧突患急病的父母或其他家庭成員。而此前，如果誰要因照顧家人請假是沒有任何薪水的。另外，職工還有權(quán)享有半年以上的長期護(hù)理假，或者是在最長兩年時間里每周只工作15個小時，以便有更多的時間用來照顧親屬。沒有結(jié)婚但生活在一起的伴侶，包括同性戀者，也都將享有這一權(quán)利。無論是緊急護(hù)理假，還是長期護(hù)理假，職工的工作崗位將會得到法律保護(hù)，雇主不得以任何理由解聘請假者。

據(jù)德國官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前全德國需要護(hù)理的人群高達(dá)260萬人，其中180萬人處于緊急護(hù)理狀態(tài)。在德國，老弱病殘的照顧有幾種方式，有的居住在老年人護(hù)理院或養(yǎng)老院，有的接受專業(yè)護(hù)理人員的照顧，而大部分老年人是在家中接受親人照料。

在養(yǎng)老院，輕微不能自理、行動不便的老人，每月護(hù)理費(fèi)用大約1023歐元；基本不能自理的老人每月護(hù)理費(fèi)用約1279歐元；幾乎所有日常生活都需要別人照理的老人，每月護(hù)理費(fèi)用大約1432歐元。此外，還要加上住宿和飲食費(fèi)用，每月花費(fèi)高達(dá)3400歐元。如此高額的費(fèi)用，即使對于退休金豐厚的公務(wù)員，也是難以接受的。

在老人身體每況愈下、家屬壓力越來越大時，如果不想送老人進(jìn)養(yǎng)老院，也可以申請護(hù)工上門護(hù)理，比如給老人洗澡、喂飯、喂藥等等。每一項收費(fèi)都列得明明白白，如：梳頭2.50歐元，洗澡15歐元，剪指甲5歐元……盡管如此，很多人出于各種考慮，還是愿意自己照顧父母。

父母年邁多病、生活不能自理，孩子還未成年，這是很多德國職場人員都面臨的情況。雖然照顧老人是兒女的義務(wù)，但他們又不能不顧及自己的工作。為此，德國一直在探尋解決這一難題的辦法。而《家庭與職業(yè)協(xié)調(diào)法》將使職工的家庭護(hù)理時間得到法律上的確認(rèn)和保障，使他們有一定的時間和精力照顧老弱病患親屬，在一定程度上減少了他們的后顧之憂，減輕了他們的一些經(jīng)濟(jì)壓力。

（摘自2014-11-18《光明日報》，作者：柴野）

Long-term Care Insurance of Germany: Recent Reform and Lessons

Hua Ying
(Geschwister Scholl Institute of Political Science,University of Munich,Germany,80539)

After the New Grand Coalition Government of Germany took of fi ce, it has initiated a new round of reforms in the statutory long-term care insurance. The First and Second Bill of “Strengthen Long-Term Care”have come into operation in 2015 and 2016, aiming to implement reform by two steps, with the main contents of new de fi nition of long-term care needs, further classifying the care grades to fi ve levels, increasing fund contribution while gradually expanding bene fi ts, and more supporting for home care. The system has achieved the goal of meeting the long-term care needs of disabled, sustaining home care, stimulating private investment and reducing costs of health insurance and social assistance. While it adapting to the changing society by adjusting itself to be a precise system design, it remains and intensi fi es its original features such as partial co-payment, sharing responsibilities and home care fi rst.

Germany, long-term care insurance, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.016

2016-3-4

華穎，德國慕尼黑大學(xué)紹爾兄妹政治學(xué)院博士后，中國社會保障學(xué)會會員，主要研究方向：社會保障。