江蘇工傷保險基金運行風險防控研究

冷明祥萬 彬唐少文姚 俊陸 銘楊 靜胡大洋陸 瑋

(1南京醫(yī)科大學 南京 210029；2江蘇省醫(yī)保研究會 南京 210003）

江蘇工傷保險基金運行風險防控研究

冷明祥1萬 彬1唐少文1姚 俊1陸 銘1楊 靜1胡大洋2陸 瑋2

(1南京醫(yī)科大學 南京 210029；2江蘇省醫(yī)保研究會 南京 210003）

本文對江蘇省工傷保險基金現(xiàn)狀進行研究，并建立工傷保險基金結(jié)余預測模型；選取蘇南（無錫）、蘇中（揚州）、蘇北（徐州）作為典型研究城市，通過訪談重點研究不同地區(qū)工傷保險管理突出問題?；跀?shù)據(jù)及訪談內(nèi)容，闡述目前工傷保險基金運行風險、存在問題，并對完善工傷保險基金管理提出政策建議。

工傷保險；基金結(jié)余預測；基金運行風險

我國工傷保險是社會保險制度的重要組成部分，隨著工傷待遇不斷提升，工傷保險基金面臨著中長期支付壓力，基金運行風險防控應予以重視。

1 江蘇省工傷保險基金運行及待遇情況

1.1 工傷保險基金運行情況

1.1.1 參保人數(shù)持續(xù)增加。2015年江蘇省工傷保險覆蓋人群涉及了各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所等組織。工傷保險參保人數(shù)達到1594.14萬人，與2014年相比增長約3.5%。

1.1.2 基金收支情況。 2015年，全省工傷保險基金征繳收入約76.38億元，當年支出占當年收入近80%。表1顯示，江蘇省13市情況不同，其中徐州市由于工傷發(fā)生率較高，相比于其他市，當年工傷保險費用支出占收入比例最大，達到91.83%；鹽城市最低，為57.56%。

1.1.3 累計結(jié)余不容樂觀。2015年全省工傷保險基金累計結(jié)余87.59億元；全省基金的支撐能力為17.1個月。表2顯示，鎮(zhèn)江、常州、南通基金結(jié)余情況嚴峻。?

表1 2015年全省工傷保險基金收支情況

表2 2015年各市基金支撐能力情況表

1.1.4 費率調(diào)整面臨挑戰(zhàn)。2014年，全省工傷保險基金平均費率是1.2%。根據(jù)人社部、財政部《關于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》，將工傷風險類別由原來的三類細化為八類，政策平均費率由1%降至0.75%。在新政的推動下，既要降低費率，降低企業(yè)成本，又要保證待遇的落實，對工傷保險基金的運行是一個考驗。

1.2 工傷待遇情況

1.2.1 享受待遇人數(shù)不斷增加。數(shù)據(jù)顯示，2015年工傷保險待遇享受人數(shù)相比于2014年上漲2.71%。

1.2.2 傷殘待遇不斷提高。2015年，一次性傷殘補助金為121063.49萬元，人均費用2.39萬元，比2014年分別增加15589.79萬元、1500元；傷殘津貼支出22991.25萬元，比2014年增幅8%；生活護理費支出7815.16萬元，人均護理費1650元，與2014年相比，生活護理費支出上漲16.52%，人均護理費上漲34.95%；全省支付輔助器具安裝配置費684.08萬元，人均費用8200元，比2014年裝配人次減少，人均費用降低7.84%。

1.2.3 因工死亡待遇逐年增長。2015年，全省因工死亡待遇支出109968.5 萬元，其中支付一次性工亡補助金86668.70 萬元，人均補助70.95萬元，人均補助比上年增加19.28萬元，增長幅度高達37.31%；全省支付喪葬補助金4706.05萬元，人均2.72萬元/人次，比2014年上漲7.76%；全省支付供養(yǎng)親屬撫恤金18593.78萬元，人均1100元，人均比2014年下降9.53%。

1.2.4 工傷醫(yī)療待遇支出。2015年，全省一次性工傷醫(yī)療補助金支出207216.62萬元，比2014年下降2.12%，人均支出60427.1元，比2014年下降9.26%；全省住院伙食補助支出2664.1萬元，人均費用為490.03元，比2014年降低1.88%；全省交通費支出226137元，人均費用406元，上漲幅度較大；食宿費支出91421元，人均費用489元，人均費用有一定增幅。

表3 工傷保險基金收入預測模型多元回歸分析

圖1 工傷保險基金收支仿真模型

2015年，工傷康復費用支出3454.26萬元，人均康復費用9708元；工傷康復人次顯著低于2014年，下降幅度達到15.73%；全省工傷預防費合計437萬元，其中宣傳費362.23萬元，培訓費15.86萬元，全省工傷預防費用支出比2014年下降24.51%；2015年，全省門(急)診費用支出12237.3萬元，人均費用806.17元，相比于2014年、2013年，門急診人均費用顯著增長。

2015年，全省住院費用合計支出110972.03萬元，出院人次69265人次；人均費用合計16021.37元，其中人均藥品費支出6430.97元，人均檢查治療費支出7564.78元。人均住院總費用比2014年上漲5.62%。

1.2.5 2014-2015年工傷保險待遇支出構(gòu)成。隨著工傷保險制度的日益完善，工傷保險新增待遇對基金運行產(chǎn)生壓力。數(shù)據(jù)顯示，工傷保險新增待遇在總支出中占比較高，達到36%，尤其是一次性工傷醫(yī)療補助金支出占比較高。

2 基于2010 -2015 年數(shù)據(jù)的全省工傷保險基金運行風險預測研究

2.1 工傷保險基金收支仿真模型

根據(jù)工傷保險制度，建立工傷保險基金收支仿真模型。從模型中直觀看出工傷保險基金的收入、支出結(jié)構(gòu)及影響因素。其中“+”代表正向影響因素，“-”代表反向影響因素。（見圖1）

2.2 風險模型預測

采用多重線性回歸模型分別構(gòu)建“年度工傷保險基金收入”和“年度工傷保險基金支出”回歸方程。

2.2.1 年度工傷保險基金收入。數(shù)據(jù)顯示，工傷保險基金收入主要影響因素有：參保單位戶數(shù)、參保人數(shù)、繳費基數(shù)總數(shù)、起初欠費、本期應繳、本期實繳、期末累計欠費、供養(yǎng)親屬人數(shù)、領取生活護理費人數(shù)。

根據(jù)表3數(shù)據(jù)，預測模型的回歸方程：年度工傷保險基金收入

=517008977.61×group+(-3 2 7 3 3 1 9 8 4 3.9 4)×y e a r+(-798839.17)×var1+32082.44×var3+ (-11916.20)×var4+6460.79×var7 +11527317.29×var8+21171911.03 ×var9+(-20720001.59)×var10+(-1 0 7 8 3 9 2 8.5 2)×v a r 1 2+(-1 8 7 5 3 2 7.9 9)×v a r 1 3+(-8 1 4 4 7 8 8.0 6)× v a r 1 5+ 4648751.96×var16-7448285007.62

2.2.2 年度工傷保險基金支出。數(shù)據(jù)顯示，影響工傷保險基金支出的主要因素有：不同參保單位、傷殘待遇、醫(yī)療費用、就醫(yī)食宿費用等。通過建立數(shù)學模型，對工傷保險基金支出建立預測模型。

根據(jù)表4數(shù)據(jù)，預測模型的回歸方程：年度工傷保險支出

=5551363.35×g r o u p+(-31079865.47)×year+3.37×var18+(-3.78)×var42+1.08×var46+4594.28 ×var64+109174704.37

根據(jù)兩個回歸方程的結(jié)果預測出年度工傷保險基金收入和支出，根據(jù)公式計算結(jié)余率，即可預測出明年的結(jié)余率。

表4 工傷保險基金支出預測模型多元回歸分析

3 工傷保險基金管理突出問題——以無錫市、揚州市、徐州市為例

3.1 無錫市工傷保險基金管理突出問題

2015年無錫市工傷保險基金收入比2014年增加10.15%，支出比2014年增加0.58%。工傷保險待遇支出中，工傷醫(yī)療待遇支出占比最大，達到62%。

3.1.1 工傷保險管理中道德風險大。以新增的一次性工傷醫(yī)療補助金為例，從無錫市的數(shù)據(jù)看，2010年每年工傷保險基金結(jié)余1億；2011年（新條例29號令出臺）結(jié)余125萬，收支平衡；2012年、2013年該項支出已占基金支出的50%，2015年上半年已達到51%。據(jù)統(tǒng)計，仍有60%的待遇享受者在原單位工作。

3.1.2 職業(yè)病工傷保險待遇享受存在道德風險。新條例規(guī)定了患職業(yè)病工傷保險職工醫(yī)療補助金增發(fā)40%。這部分人群存在著在不同地區(qū)的一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金重復享有問題。

3.1.3 職業(yè)病管理欠缺。職業(yè)病防治法對職業(yè)病定義寬泛；職業(yè)病鑒定中心（疾控）、職業(yè)病復查部門（職業(yè)病防治所）專業(yè)性不強。

3.2 揚州市工傷保險基金管理突出問題

2014年工傷保險待遇當年支出額占收入總額的87.9%，2015年占比90.08%。2015年工傷保險待遇支出中，工傷醫(yī)療待遇支出占比最大，達到53%，其次是工亡待遇支出。

3.2.1 先行支付。先行支付的依據(jù)不明確，目前工傷人員僅憑借單位證明無支付能力，來申請先行支付；先行支付追償不完善，辦法規(guī)定由行政管理部門追償，在沒有法院協(xié)助的情況下，很難追償。目前，揚州市先行支付金額達到62萬元，均未成功追回。

3.2.2 明確企業(yè)注冊地、生產(chǎn)經(jīng)營地工傷保險賠付問題。 原工傷保險條例規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營地發(fā)生的工傷由所在地工傷保險基金支付；但新的工傷保險條例未明確，在實際發(fā)生工傷時，應由哪一個地區(qū)的工傷保險基金賠付沒有依據(jù)。

3.2.3 一次性醫(yī)療補助金道德風險凸顯。新條例規(guī)定，一次性醫(yī)療補助由工傷保險基金支付，比原條例規(guī)定由單位支付，工傷職工待遇更有保障，但也同時帶來工傷保險基金運行風險：工傷人員傷情恢復后（如骨折，后續(xù)不發(fā)生復發(fā)的情況）與單位終止合同，以獲取一次性醫(yī)療補助金。

3.3 徐州市工傷保險基金管理突出問題

徐州市當期基金壓力較大，支出占比在2014年達到當期收入的100%，2015年達到90%以上。

3.3.1 工傷保險費率調(diào)整問題。調(diào)整工傷保險繳費費率面臨較大問題。目前徐州市平均費率在0.95，2015年當期結(jié)余5000萬左右，根據(jù)前3年支付水平及結(jié)余情況測算，可將平均費率由0.95降至0.8。但是，徐州礦務局10000多老工傷于2012年底、2013年初陸續(xù)納入統(tǒng)籌管理，截至2016年3月，老工傷分期繳納工傷保險費協(xié)議到期，不再繼續(xù)繳納工傷保險費，全市老工傷人員的待遇將由社會承擔。將后續(xù)老工傷的保險費平均到每個單位，費率將達到1.36。因此，調(diào)整費率與老工傷人員費用支出之間產(chǎn)生矛盾，是目前面臨的最大問題。

3.3.2 先行支付問題。目前徐州市共完成先行支付2起，共計支付10余萬元，無成功追償費用。先行支付后追償由經(jīng)辦部門來執(zhí)行，相比于法院力度弱。

3.3.3 工亡職工親屬撫恤金問題。工傷保險條例規(guī)定，對于工亡人員的直系親屬無正常收入來源的支付撫恤金，徐州市每月?lián)嵝艚鸺s1300元左右。2012年底，國務院出臺一次性繳費15年，達到法定退休年齡，次月開始即可享受退休待遇，約每月700元。從法律層面理解，工亡人員直系親屬享受退休待遇，即已有固定收入，對工亡撫恤金的發(fā)放停止。而從享受人員自身考慮，降低了原有待遇，目前暫停待遇后矛盾突出。

3.3.4 道德風險問題。工傷保險基金支付中道德風險案例較多，典型的如惡意解除勞動關系來獲得一次性醫(yī)療補助金；先行支付反向激勵有能力參保的單位不參保；針對工傷保險制度的法律漏洞問題，一部分律師專門代理工傷保險事件，主動提醒發(fā)生工傷人員鉆制度漏洞，獲取利益。

4 關于進一步完善工傷保險基金管理的政策建議

4.1 堅持參保擴面

按照新的《江蘇省實施工傷保險條例辦法》，盡量將法律規(guī)定范圍內(nèi)的有穩(wěn)定勞動關系的職工全部納入；推進高風險行業(yè)如建筑施工企業(yè)、有雇工的個體工商戶、小微企業(yè)和農(nóng)村地區(qū)企業(yè)參保等。通過進一步擴大工傷保險參保面，增強工傷保險基金抵御風險的能力。

4.2 全面建立工傷保險儲備金

加強和落實儲備金建設，增強基金抵御重大風險的能力。對工傷保險基金有結(jié)余的地區(qū)，儲備金要先從結(jié)余中提足，不足部分按規(guī)定在基金中提取。

4.3 根據(jù)各地實際建立恰當?shù)馁M率機制

工傷保險條例規(guī)定：“根據(jù)以支定收、收支平衡”的原則確定費率，但同時根據(jù)國家近期各類政策，明確要求降低費率。省級層面需要根據(jù)各地實際，建立科學的工傷保險費率機制，通過合理的費率制度來促進工傷保險基金的收支平衡，既緩解部分地區(qū)工傷保險基金結(jié)余的窘境，又考慮有些地區(qū)基金風險的增大。

4.4 提高統(tǒng)籌層次

目前，我國工傷保險基金已基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則原理，工傷保險基金的統(tǒng)籌層次越高，風險共擔能力就越強。在我國目前工傷事故發(fā)生率高、行業(yè)性與區(qū)域性特征明顯的條件下，仍需進一步提高工傷保險統(tǒng)籌層次，增強工傷保險抗風險功能。

4.5 加強征繳工作

在目前工傷保險費征繳中，經(jīng)常出現(xiàn)企業(yè)申報征繳基數(shù)不準確，相當一部分企業(yè)并不是按照規(guī)定以工資總額為基數(shù)，而是以社會保險所規(guī)定的社會平均工資的60%（繳費下限）進行繳納。

可探索建立全市企業(yè)誠信體系動態(tài)檔案；重新界定相關部門的權(quán)限，明確各部門的職責：建議社保部門負責資金使用管理、地稅機關負責征管、財政部門負責監(jiān)督。提高參保單位的繳費意識，進一步明確稅務、社保、財政等部門的征管責任；加快社會保障方面的立法步伐，強化征收管理措施。

與此同時，依法行政，強化社會保障管理執(zhí)行力，工傷認定嚴把受理關，防范“假工傷”參雜其間，建立和強化追償合作機制；加強工傷保險與工傷預防相結(jié)合；重視做好工傷康復工作；加大稽核力度，將稽核工作作為領取“兩金”的前置程序，及時有效的查實繳費基數(shù)，維護基金安全。

[1]孫樹菡.工傷保險[M].北京：中國人民大學,2000(12):6-12.

[2]于欣華.工傷保險法倫[M].北京：中國民主法制出版,社 2011(3):54-55.

[3]段淼.工傷保險中行業(yè)風險分類指標研究[J].中國安全科學學報，2007,17（8）：65-69.

[4]周慧文.國際視角下的我國工傷保險差別費率研究[J].社會經(jīng)緯理論月刊，2013(5):168-170.

[5]張伯生,葉欣梁,周晉等.工傷與失業(yè)保險：政策與實務[M].北京：北京大學出版社,2008:7.

Prevention and Control of Operation Risk of Industrial Injury Insurance Fund in Jiangsu

Leng Mingxiang1,Wan Bin1, Tang Shaowen1, Yao Jun1,Lu Ming1, Yang Jing1, Hu Dayang2, Lu Wei2
(1Nanjing Medical University, Nanjing, 210029;2Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210003)

This paper analyzed the operation status of industrial injury insurance fund in Jiangsu province, and established fund balance prediction model. Typical cities of Jiangsu, such as Wuxi (Southern area),Yangzhou (Middle area) and Xuzhou (Northern area) were selected as research sites, and outstanding issues in the management of industrial injury insurance in different areas were intensively studied by interviews. Based on data and interviews, we illustrated the risks founded in running industrial injury insurance fund and current problems, and made suggestions on policies to improve the management of industrial injury insurance fund.

industrial injury insurance, fund balance prediction, fund operation risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-60-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.014

2016-5-23

冷明祥，南京醫(yī)科大學人口健康與社會發(fā)展研究中心主任，教授，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理與醫(yī)療保障制度研究。 ★基金項目：江蘇省醫(yī)保研究會課題:工傷保險基金運行風險研究（JSYB2015002）。