《國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟妊娠期糖尿病實用指南》帶來的啟示

魏玉梅 楊慧霞北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

《國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟妊娠期糖尿病實用指南》帶來的啟示

魏玉梅 楊慧霞
北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

目前，糖尿病合并妊娠（diabetes in pregnancy，DIP）和妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)生率逐年升高。據(jù)報道，GDM在我國的發(fā)生率已達18.9%，成為孕期最常見的合并癥之一，且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化趨勢，形勢不容樂觀。與此同時，我國成年2型糖尿病發(fā)生率亦逐年攀升，據(jù)報道已達11.6%。GDM母兒已明確為糖尿病的高危人群，遠期糖尿病、肥胖等代謝綜合征的發(fā)生率均明顯升高。而孕期有效管理及產(chǎn)后合理指導(dǎo)可使上述不良結(jié)局明顯降低。由此可見，制定合理且有效的GDM實用指南尤為重要。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）于2015 年10月在《國際婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表了關(guān)于GDM的實用指南，引發(fā)國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。FIGO的指南與我國2014年指南相比，既存在共通之處，也有一定的差異。目前，GDM的診斷標準、管理模式及孕期應(yīng)用口服降糖藥的安全性等均為研究的焦點問題。GDM母兒的產(chǎn)后隨訪及生活方式指導(dǎo)是降低我國成年期2型糖尿病發(fā)生率的有效措施之一，應(yīng)當引起國內(nèi)同仁的關(guān)注。FIGO指南針對上述問題均給出了詳細而實用的建議。

針對各地區(qū)醫(yī)療資源差異，實行分級診療

由于人群特征和醫(yī)療資源配置等因素的差異，全球范圍內(nèi)GDM的診斷標準及GDM管理規(guī)范尚未統(tǒng)一。即使在同一個國家（如我國），因地域廣闊，各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件差異也可能很大。FIGO指南提出，應(yīng)針對不同地區(qū)、資源配置（如經(jīng)濟條件、人群、基礎(chǔ)設(shè)施等）等的差異，給出可行的GDM診斷、管理等具體建議。

在篩查方面，F(xiàn)IGO建議所有孕婦都需通過一步法進行GDM篩查；而對于不能進行普遍篩查的國家或地區(qū)，采用基于GDM危險因素的選擇性篩查。在我國衛(wèi)生經(jīng)濟條件較為落后的地區(qū)，對所有孕婦進行GDM篩查有一定的困難。2014年我國指南基于循證醫(yī)學(xué)研究，建議在醫(yī)療資源相對缺乏的地區(qū)，在24～28孕周應(yīng)用空腹血糖進行GDM篩查，具有一定的實用性。

在診斷標準方面，F(xiàn)IGO指南同樣建議，可以基于醫(yī)療資源的差異采納不同診斷方法，即可以采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）標準和國際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）的標準診斷。但在資源匱乏的地區(qū)，也可以使用FIGO指南中推薦的其他方法診斷。

我國GDM的診斷采納IADPSG標準。采納該標準后，GDM發(fā)病率為近20%。如依然采納原有方式進行管理，將存在一定程度的困難。GDM一日門診的創(chuàng)立，改變了我國GDM的管理模式，使GDM的管理由“一對一”的管理轉(zhuǎn)為群體化管理模式，由原來的轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)向門診治療為主、病情較重者住院治療。與此同時，Wei等基于我國GDM孕婦不良結(jié)局的相關(guān)因素，提出結(jié)合孕前BMI和口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）中血糖異常的項數(shù)進行GDM輕重度分級。對較輕的GDM孕婦采用群體式管理模式和隨訪相結(jié)合的管理方法，并以門診治療為主；而對較重的GDM孕婦則采用個體化、有針對性的管理，從而改善GDM患者的母兒結(jié)局。

GDM的治療

傳統(tǒng)的GDM治療模式為在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，對血糖控制不滿意的GDM孕婦建議加用胰島素治療。對于一些肥胖型糖尿病的孕婦（2型糖尿病或GDM），孕期胰島素抵抗較重，可能存在胰島素用量較大但控制不滿意的情況?；诖?，口服降糖藥在孕期應(yīng)用的安全性一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點問題。我國2014年指南中提出，對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用口服降糖藥的潛在風(fēng)險遠小于未控制孕婦高血糖本身對胎兒的危害，在對患者知情告知的基礎(chǔ)上，可謹慎用于部分GDM患者。而FIGO指南則正式提出，格列本脲、二甲雙胍等口服降糖藥對中晚孕期GDM患者是安全有效的，可作為控制血糖的一線用藥。對于GDM患者，口服降糖藥價廉且方便，使用前不需接受培訓(xùn)，而且大部分GDM患者表示更傾向于接受口服降糖藥治療。因此，對于拒絕使用胰島素的患者，或在胰島素缺乏的地區(qū)，口服降糖藥可作為替代治療的選擇。但FIGO同時強調(diào)，目前尚無循證證據(jù)證明口服降糖藥的遠期安全性。

強調(diào)對GDM患者產(chǎn)后的持續(xù)關(guān)注和生活方式指導(dǎo)

GDM患者母兒遠期患糖尿病的風(fēng)險均明顯升高，而產(chǎn)后生活方式指導(dǎo)能顯著降低上述風(fēng)險。FIGO指南提出，應(yīng)關(guān)注GDM的產(chǎn)后隨訪問題。產(chǎn)后是對母兒近遠期并發(fā)癥進行及早干預(yù)的重要時期。產(chǎn)后管理不僅處理母兒在圍產(chǎn)期出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，還包括對母兒遠期發(fā)生肥胖、代謝綜合征、糖尿病、高血壓和心血管系統(tǒng)疾病的早期預(yù)防。我國是糖尿病大國。從根本上降低糖尿病的發(fā)生率，應(yīng)首先關(guān)注GDM母兒這一高危人群。因而FIGO指南的“產(chǎn)后管理”這一理念應(yīng)該引起廣大同仁的充分關(guān)注。

針對產(chǎn)后管理模式的問題，F(xiàn)IGO指南建議，可以把對GDM患者的隨訪工作與兒童保健結(jié)合起來。這是非常值得借鑒的。同時，由于我國GDM孕婦較多，成立GDM產(chǎn)后隨訪俱樂部，在“醫(yī)管患”的基礎(chǔ)上增加“患管患”，促進GDM產(chǎn)婦之間的互相監(jiān)督，也具有一定的效果。

綜上所述，GDM母兒孕期及產(chǎn)后的規(guī)范化管理對改善GDM母兒近遠期不良結(jié)局至關(guān)重要，是降低我國糖尿病發(fā)生率的有效舉措之一，應(yīng)引起廣大同仁的充分重視。與此同時，我國二孩政策全面放開，有高齡、肥胖、GDM妊娠史等高危孕婦比例增大?？紤]到我國糖尿病漏診率較高，加強孕前或早孕期糖尿病的篩查，及早發(fā)現(xiàn)孕前漏診的糖尿病并及時予以血糖管理，對改善母兒結(jié)局也非常必要。

（選登自《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.004