Neer改良Mclaughlin手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-sachs損傷的療效分析

楊濤，陳嘯，張蔚然，李超英，魏萬(wàn)富

Neer改良Mclaughlin手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-sachs損傷的療效分析

楊濤1，陳嘯2，張蔚然3，李超英4，魏萬(wàn)富5△

目的 探討Neer改良Mclaughlin手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-sachs損傷的臨床療效。方法回顧性分析2013年10月—2016年6月天津市天津醫(yī)院收治7例肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-sachs損傷患者的臨床資料，患者肱骨頭缺損面積為25%～40%，全部采用Neer改良Mclaughlin手術(shù)予以治療。根據(jù)末次隨訪時(shí)患者影像學(xué)表現(xiàn)、主觀滿意度、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Constant評(píng)分、UCLA評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)估。結(jié)果患者術(shù)后平均隨訪（12.3± 4.3）個(gè)月，末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)輕微骨關(guān)節(jié)炎。主觀滿意度評(píng)價(jià)方面2例患者表示對(duì)手術(shù)效果非常滿意，其余5例患者表示滿意；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍前屈145.7°±12.7°，外展148.6°±15.7°，外旋47.1°±5.7°；Constant評(píng)分（78.6±7.2）分，肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分（26.6±2.8）分。結(jié)論Neer改良Mclaughlin手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-sachs損傷的臨床效果顯著，術(shù)后中短期隨訪患者功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。

肩脫位；改良Mclaughlin手術(shù)；肩關(guān)節(jié)后脫位；反Hill-sachs損傷；治療效果

肩關(guān)節(jié)后脫位僅占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%［1-2］，臨床較為罕見(jiàn)，且在治療方法方面缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。如何處理肩關(guān)節(jié)后脫位，特別是伴有反Hill-sachs損傷的肩關(guān)節(jié)后脫位成為骨科醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。目前認(rèn)為對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hillsachs損傷的手術(shù)治療關(guān)鍵在于修補(bǔ)肱骨頭缺損，針對(duì)這一目標(biāo)，臨床上提出了多種多樣的手術(shù)方式，如傳統(tǒng)的Mclaughlin手術(shù)、Neer改良的Mclaughlin手術(shù)、自體或同種異體骨移植、肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨、肩關(guān)節(jié)置換等。近年來(lái)，筆者采用Neer改良Mclaughlin手術(shù)治療了7例肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-sachs損傷患者，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2013年10月—2016年6月天津市天津醫(yī)院收治的9例肩關(guān)節(jié)后脫位伴有反Hill-sachs損傷的患者資料，所有患者術(shù)前均行患側(cè)肩胛骨正、側(cè)、腋位X線片以及肩關(guān)節(jié)CT檢查。選取CT測(cè)量肱骨頭缺損面積達(dá)25%～40%的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松患者，術(shù)前骨密度檢查（雙能X線吸收測(cè)量法）T≤2.5。（2）合并同側(cè)肱骨近端骨折的反Hill-sachs損傷患者。最終納入7例患者，男6例，女1例，平均年齡（55.9±5.6）歲，肱骨頭缺損面積（32.9±6.4）%，受傷至手術(shù)時(shí)間平均（10.1±8.9）d。受傷原因：暴力外傷3例，車禍傷2例，癲癇發(fā)作2例。

1.2 手術(shù)方法在全身麻醉下行Neer改良Mclaughlin手術(shù)［3］，患者全身麻醉后仰臥于沙灘椅位，手術(shù)行肩關(guān)節(jié)前方縱行切口，經(jīng)三角肌、胸大肌間溝分離顯露肱骨近端，探查肱骨前方小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)缺損面積，清理骨缺損區(qū)內(nèi)的軟骨碎片，以骨鑿將附著肩胛下肌腱的肱骨小結(jié)節(jié)鑿下，修整小結(jié)節(jié)骨塊形態(tài)至與缺損處相匹配，將肱骨小結(jié)節(jié)骨塊填充至肱骨頭缺損處，并以2枚hobert螺釘固定，術(shù)中檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收時(shí)肱骨頭不再出現(xiàn)后脫位。術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)于外展20°、外旋20°位支具外固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后早期康復(fù)以靜態(tài)等長(zhǎng)收縮肌力練習(xí)為主，每日3次肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。2周后切口拆線，4周后去除支具，逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的各范圍功能鍛煉和后側(cè)肩袖的等長(zhǎng)力量鍛煉，半年內(nèi)不從事劇烈活動(dòng)。

1.4 術(shù)后療效評(píng)估術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)行肩胛骨正、側(cè)、腋位X線片，記錄患者對(duì)術(shù)后效果的主觀滿意度、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)價(jià)?；颊咧饔^滿意度由高到低依次分為對(duì)手術(shù)效果非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)。肩關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)價(jià)采取加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（UCLA評(píng)分）［4］和Constant評(píng)分［5］。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評(píng)價(jià)7例患者平均隨訪（12.3±4.3）個(gè)月，隨訪期間均未出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)。末次隨訪時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)輕微骨關(guān)節(jié)炎。主觀滿意度評(píng)價(jià)方面2例患者表示非常滿意，其余5例患者均表示滿意。末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈平均145.7°±12.7°；外展平均148.6°±15.7°；外旋平均47.1°±5.7°；Constant評(píng)分平均（78.6±7.2）分，肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分平均（26.6±2.8）分。

2.2 典型病例患者，男，55歲。外傷致右肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-sachs損傷，CT檢查示肱骨頭缺損面積25%，傷后5 d行Neer改良Mclaughlin手術(shù)；術(shù)后隨訪18個(gè)月，末次隨訪時(shí)Constant評(píng)分88分，UCLA評(píng)分30分，患者主觀滿意度評(píng)價(jià)為非常滿意。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 病因及流行病學(xué)肩關(guān)節(jié)后脫位臨床極其罕見(jiàn)，致病原因包括高能創(chuàng)傷、癲癇、電擊等，中青年男性多見(jiàn)［6］。該病首診漏診率極高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)50%～80%［3，7-8］，故有“診斷陷阱”之稱。部分患者因此延誤治療時(shí)機(jī)，需手術(shù)治療的患者，手術(shù)時(shí)間越晚，治療效果越差［9］。本研究包含外院漏診1例，為暴力外傷導(dǎo)致，首次因胸部擠壓傷就診于外院，傷后針對(duì)胸部病情對(duì)癥治療，傷后7 d發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，按“肩周炎”予以保守治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，傷后24 d來(lái)我院就診，行CT明確診斷。雖然及時(shí)手術(shù)，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者仍出現(xiàn)了明顯肩關(guān)節(jié)功能受限。術(shù)后18個(gè)月，UCLA評(píng)分仍僅為26分。因此，門(mén)急診醫(yī)師對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位應(yīng)盡快做出診斷，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。單純以傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)前后位X線檢查往往很難做出診斷，故在患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛特別是外旋受限時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)拍攝肩胛骨正、側(cè)、腋位片，觀察盂肱關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系［10］。腋位片能清楚顯示后脫位時(shí)盂肱關(guān)系的改變。但在實(shí)際臨床工作中，由于該投照體位要求患者肩關(guān)節(jié)外展，會(huì)引起肩關(guān)節(jié)后脫位患者顯著疼痛，部分患者因難以忍受而導(dǎo)致投照失敗，極個(gè)別患者可能在擺體位過(guò)程中出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)對(duì)位改變甚至?xí)簳r(shí)復(fù)位，這同樣可能會(huì)造成漏診。因此，筆者建議對(duì)于有外傷或癲癇病史，且臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限的患者，如果行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位未見(jiàn)相關(guān)骨折征象，且不能排除肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，條件允許的情況下可直接行肩關(guān)節(jié)CT檢查，能夠快速明確診斷，避免行腋位片等相關(guān)檢查給患者帶來(lái)痛苦。本研究納入的病例全部行肩關(guān)節(jié)CT檢查，明確肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷，同時(shí)也為選擇進(jìn)一步治療方案提供了必要信息。

3.2 肩關(guān)節(jié)后脫位的治療選擇肩關(guān)節(jié)后脫位的治療方案主要取決于肱骨頭的缺損面積、患者年齡、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)需求及病程長(zhǎng)短。具體手術(shù)指征的把握各學(xué)者不盡相同，大部分觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于肱骨頭缺損面積在20%～40%且存在肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定或疼痛是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，而肱骨頭壓縮面積為10%～30%為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證［11］。對(duì)于肱骨頭缺損面積＜25%且病程小于3周的患者可嘗試閉合復(fù)位，但成功率較低，或極易再次發(fā)生脫位［9］。手術(shù)的方法主要包括傳統(tǒng)的Mclaughlin手術(shù)、Neer改良的Mclaughlin手術(shù)、自體或同種異體骨移植、肩關(guān)節(jié)置換、肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨等。近來(lái)也有學(xué)者提出治療肱骨頭缺損的球囊成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下肱骨頭缺損修補(bǔ)術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式，但文獻(xiàn)報(bào)道極少。雖然手術(shù)方式不盡相同，但手術(shù)關(guān)鍵都在于處理反Hill-sachs損傷形成的肱骨頭缺損，以恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Neer改良的Mclaughlin手術(shù)將肱骨小結(jié)節(jié)連同其附著的肩胛下肌同時(shí)內(nèi)移固定，相對(duì)于傳統(tǒng)的Mclaughlin手術(shù)能夠獲得更好的骨性愈合以及穩(wěn)定性，對(duì)于肱骨頭缺損面積在25%～50%間，且病程＜6個(gè)月的患者尤為適用。該手術(shù)的禁忌證包括肱骨頭骨缺損面積＞50%以及肩關(guān)節(jié)陳舊性脫位、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或合并肩胛盂骨折，這類患者可考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)［12］。但也有學(xué)者認(rèn)為，肱骨頭缺損面積達(dá)50%或病程大于6個(gè)月的患者，也可采用Neer改良Mclaughlin術(shù)予以治療［13］。本研究所選取患者肱骨頭缺損面積均在25%～40%，受傷距手術(shù)時(shí)間（10.1±8.9）d，符合Neer改良Mclaughlin手術(shù)的適應(yīng)證。本術(shù)式的重點(diǎn)及難點(diǎn)在于截取肱骨小結(jié)節(jié)、修整骨塊形態(tài)、固定肱骨小結(jié)節(jié)于缺損部位，這3個(gè)步驟極為關(guān)鍵；需根據(jù)影像學(xué)結(jié)果預(yù)先做好術(shù)前準(zhǔn)備，并結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)完整截取肱骨小結(jié)節(jié)，按照缺損部位修整小結(jié)節(jié)骨塊，以確保小結(jié)節(jié)與肱骨頭缺損處完全貼合，再選取合適的內(nèi)固定物予以堅(jiān)強(qiáng)固定，這樣才能最大程度避免骨不連、內(nèi)固定失效等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于缺損面積＞50%或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，其中的個(gè)別患者因自身經(jīng)濟(jì)條件所限，難以承受肩關(guān)節(jié)置換治療，我科也曾經(jīng)采用此術(shù)式予以治療，但無(wú)論是手術(shù)操作難度或是手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，相比之下都明顯增加。因此，對(duì)于此類患者筆者不推薦采用Neer改良Mclaughlin手術(shù)作為首選治療方案。

3.3 臨床效果評(píng)價(jià)本研究結(jié)果顯示，Neer改良的Mclaughlin手術(shù)在術(shù)后中短期內(nèi)顯示出較為滿意的臨床效果，通過(guò)小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移與肱骨頭缺損部位骨性結(jié)合，較傳統(tǒng)Mclaughlin手術(shù)腱骨結(jié)合的固定方式更為可靠，特別適用于非骨質(zhì)疏松患者，在隨訪過(guò)程中也未發(fā)現(xiàn)Mclaughlin手術(shù)引起的如骨不連、畸形愈合、再脫位等術(shù)后并發(fā)癥。

3.4 局限性本研究樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短。因患者疼痛、恐懼再次脫位等原因難以配合，本研究未對(duì)患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。

（圖1見(jiàn)插頁(yè)）

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（2016-10-25收稿 2016-11-10修回）

（本文編輯 胡小寧）

Clinical effects of shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury treated with Neer modified McLaughlin procedure

YANG Tao1,CHEN Xiao2,ZHANG Weiran3,LI Chaoying4,WEI Wanfu5△
1 Department of Orthopaedic Surgery,2 Department of Sports Medicine and Arthroscopy,Tianjin Hospital,Tianjin 300211, China;3 Department of Orthopaedic Srugery,Tianjin Public Security Hospital;4 Department of Orthopaedic Surgery, Tianjin Fourth Central Hospital;5 Trauma Department of Orthopedic Surgery,Tianjin Hospital△

ObjectiveTo evaluate clinical efficacy of shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury treated with Neer modified McLaughlin procedure.MethodsClinical data of seven patients for shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury in our hospital from October 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed.All of the patients were received Neer modified McLaughlin procedure with defect area of humeral head from 25%to 40%.The clinical outcomes were evaluated with plain radiographs,subjective satisfaction,range of shoulder motion,University of Califonia Los Angeles(UCLA)shoulder scale and constant score,which were recorded at the final follow up.ResultsThe mean follow-up period was(12.3±4.3)months.No recurence of shoulder dislocation was found.At the final follow up,a patient was found a slight osteoarthritis based on radiographs.Two patients were very satisfied with the surgery and five patients were satisfied.The average anterior flexion,abduction and external rotation of shoulder were 145.7°±12.7°and 148.6°±15.7°and 47.1°±5.7°respectively.The average UCLA score and constant score were(26.6±2.8)and(78.6±7.2) respectively.ConclusionThe Neer modified McLaughlin procedure shows a remarkable clinical effect for shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury.The short and mid-term effects are definite with few complications.

shoulder dislocation;modified Mclaughlin procedure;posterior shoulder dislocation;reverse Hill-sachs lesion;treatment outcome

R684.7

A

10.11958/20161222

1天津市天津醫(yī)院骨科（郵編300211），2運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科；3天津市公安醫(yī)院骨科；4天津市第四中心醫(yī)院骨科；5天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

楊濤（1986），男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事骨、軟骨損傷方向的研究

△通訊作者E-mail:weiwanfu01@sina.com